兒科腎臟PBL討論

1、兒科腎臟PBL,可樂色尿,第一部分資料,文文是個活潑可愛的女孩，今年5歲，正上幼兒園中班。是家中的“小公主、皮大王”。爺爺、奶奶、外公、外婆都圍著她團團轉(zhuǎn)。平時吃飯是老人端著飯碗追著喂，不愛喝水就拿飲料、牛奶代替。怕她營養(yǎng)不夠，鈣片、魚肝油、小施爾康一直補充。巧克力更是她的最愛，家里從來不斷貨。最近小家伙忽然變得“文靜”起來，幼兒園回家后也不瘋玩了，就愛坐在電視機前看動畫片。早上起床，眼睛總覺著有些腫，可到下午又不明顯了，家里人也沒引起注意。那天下午，奶奶和平時一樣去幼兒園接寶貝孫女，只見小文文無精打采的。老師告訴奶奶：小文文今天中午吐了二次，精神也不好。在回家的路上，文文神秘兮兮地告訴奶奶：

2、“我今天小便象可樂一樣的?！蹦棠搪犃藝樢惶瑔柕溃骸澳悄銢]有告訴老師嗎？”“沒有。還有我這里痛?！蔽奈闹钢∧X袋說。到家后，奶奶一直惦記著文文的小便，好不容易等到了小家伙的小便，一看簡直就和可口可樂沒啥兩樣,第一部分病史提供的資料,疑問一： 可樂尿是什么,鑒別： 病史（有無進食引起紅 色尿的藥物、 食物，月經(jīng)來潮） 顯微鏡尿液分析 尿試紙檢查,食物：甜菜 藥物：異煙肼 血紅蛋白尿 肌紅蛋白尿 女性月經(jīng) 卟啉尿 初生新生兒尿之尿酸鹽 可使尿布呈紅色,原因,部位,血尿定義,新鮮尿液離心沉淀后，光鏡下每高倍鏡視野有紅細胞數(shù)3 個 或 1.0106/L。 分 類 肉眼血尿 macroscopic (g

3、ross) hematuria 尿色呈洗肉水樣或血色 鏡下血尿 microscopic hematuria 尿液外觀正常，經(jīng)顯微鏡檢查方能確定,尿色,血尿原因,泌尿系統(tǒng)疾病,全身性疾病,藥物與化學(xué)因素,泌尿系統(tǒng)鄰近器官疾病,5,其他,血尿定位(腎臟、其他部位,方法 病史 尿中有無血塊、血塊形狀等 體檢 腎區(qū)叩痛、輸尿管壓痛等 尿三杯試驗 第一杯含血：前尿道,如尿道炎等。 第三杯(終末)含血：提示病變部位在膀胱底部、后尿道或 前列腺部位，如前列腺炎、精囊炎等。 全程血尿：膀胱或膀胱以上如腎盂腎炎，腎小球炎等,結(jié)合資料上的信息,晨起眼瞼水腫，中午不明顯重度提示腎臟方面的 疾病。 懷疑 嘔吐2次，精

4、神萎靡，頭疼 1.高血壓 2.電解質(zhì)紊亂 3.腦水腫,疑問二,原發(fā)性腎臟病,急性腎小球腎炎： APSGN 非鏈球菌感染后腎病 急進行腎小球腎炎 IgA腎病 遷延性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎急性發(fā)作 腎病綜合征,繼發(fā)性,紫癜性腎炎 狼瘡性腎炎 乙肝病毒相關(guān)性腎炎 其他 毒物和藥物中毒或其他全身性疾?。ㄑ巡　⑿Q豆 病等,遺傳性,先天性腎病綜合征 遺傳性進行性腎炎（Alport綜合征） 家族再發(fā)性血尿 其他,這些都需要新的證據(jù)！ 進一步詢問病史及行進一步的檢查,我們還需什么,更多的病史,血尿性狀 伴隨癥狀 既往史 家族史 用藥史,體格檢查,體溫、血壓、呼吸、脈搏 有無貧血貌 體重有無改變 皮膚粘膜

5、有無出血 腎區(qū)壓痛及叩擊痛 輸尿管壓痛點壓痛,其他檢查,尿檢：血常規(guī)、血沉、尿常規(guī)、尿紅細胞相關(guān)顯微鏡、24小時尿蛋白定量，24小時尿量、特殊檢查：超聲、腎穿刺活檢,新的信息,可樂色尿是血尿 （尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細胞滿視野） 血尿與食物、藥物服用關(guān)系不大 尿路感染可能小 溶血性疾病如蠶豆病排除 糖尿病相關(guān)疾病排除,重點懷疑,多見兒童和青少年，以514歲多見,單擊添加,APSGN,三周前曾患化膿性扁桃腺炎,血尿,尿棕紅色，鏡檢細胞滿視野,水腫,雙眼瞼輕度浮腫，雙下肢水腫,BP：140/95mmHg,高血壓,但尚不能確診,懷疑,還有腎病綜合征！ 大量蛋白尿 未檢 低白蛋白血癥(血漿白蛋白低于30g/L)

6、 高膽固醇血癥， 不同程度的水腫 多為學(xué)齡前兒童，35歲為發(fā)病高峰 還應(yīng)完善相關(guān)檢查,第二部分資料：入院后檢查,尿紅細胞畸變率檢查提示腎性血尿 心電圖竇性心動過速 血常規(guī)：106g/L（水鈉潴留），血沉加快 補體：總補體、C3、C4 ASO鏈球菌感染史 肝功能正常（白蛋白值正常） 腎功能：BUN，Cr腎功能異常 血脂正常 24小時尿蛋白定量蛋白尿，但不在腎病綜合征范圍 尿微量蛋白系列非選擇性蛋白尿病變較嚴(yán)重 B超檢查正常排除腎臟先天畸形、結(jié)石、慢性腎炎 乙肝三對半排除乙肝相關(guān)性腎炎 抗核抗體與ANA十四項排除狼瘡 腦電圖正常,APSGN,診斷為,文文的診斷依據(jù),在扁桃體炎后后3周發(fā)生浮腫（眼瞼

7、、下肢），尿色棕紅，血壓高（140/95mmHg），24h尿量550mL 24h尿蛋白定量655mg/24小時，尿常規(guī)鏡下血細胞滿視野，有氮質(zhì)血質(zhì)，總補體、C3、都C4低 鏈球菌感染史和ASO高,AGN,急性起病，多有前驅(qū)感，以血尿為主，伴不同程度蛋白尿，可有水腫高血壓或腎功能不全，病程多在一年內(nèi)?？煞譃?非鏈球菌感染后腎小球腎炎 APSGN 臨床癥狀為： 前驅(qū)鏈球菌感染 典型表現(xiàn)水腫、少尿、高血壓、血尿、蛋白尿 并發(fā)癥：嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎衰,治療,休息,飲食,抗感染,對癥處理,休息,急性期需臥床23周，直到肉眼血尿消失，水腫減退，血壓正常，即可下床作輕微活動。血沉正常可上學(xué)，但

8、應(yīng)避免重體力活動。尿沉渣細胞絕對計數(shù)正常后方可恢復(fù)體力活動,飲食,對有水腫高血壓者應(yīng)限鹽及水。食鹽以60mg(kgd)為宜。水分一般以不顯性失水加尿量計算。有氮質(zhì)血癥者應(yīng)限蛋白，可給優(yōu)質(zhì)動物蛋白05g(kgd,抗感染,有感染灶時用青霉素1014天,對癥處理,水腫 利尿：經(jīng)控制水鹽人量仍水腫少尿者可用氫氯噻嗪12mg(kgd)，分23次口服。無效時需用呋噻米，口服劑量25mg(kgd)，注射劑量12mS(k8次)，每日12次，靜脈注射劑量過大時可有一過性耳聾,高血壓（患者文文的血壓過高要注意監(jiān)護） 降壓：凡經(jīng)休息，控制水鹽攝入、利尿而血壓仍高者均應(yīng)給予降壓藥。硝苯地平：系鈣通道阻滯劑。開始劑量為

9、025mg(kgd)，最大劑量1mg(kgd)，分三次口服。在成人此藥有增加心肌梗死發(fā)生率和死亡率的危險，一般不單獨使用?？ㄍ衅绽合笛芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。初始劑量為0305mg(kgd)，最大劑量56mg(kg，d)，分3次口服，與硝苯地平交替使用降壓效果更佳,如果出現(xiàn)并發(fā)癥,嚴(yán)重循環(huán)充血的治療 (1)矯正水鈉潴留，恢復(fù)正常血容量，可使用呋噻米注射。 (2)表現(xiàn)有肺水腫者除一般對癥治療外可加用硝普鈉，520mg加入5葡萄糖液100ml中，以1g(kgmin)速度靜滴，用藥時嚴(yán)密監(jiān)測血壓，隨時調(diào)節(jié)藥液滴速，每分鐘不宜超過8gkg，以防發(fā)生低血壓。滴注時針筒、輸液管等須用黑紙覆蓋，以免藥物遇光

10、分解。 (3)對難治病例可采用腹膜透析或血液濾過治療。 6高血壓腦病的治療 原則為選用降壓效力強而迅速的藥物。首選硝普鈉，用法同上。有驚厥者應(yīng)及時止痙。 7急性腎衰竭的治療,預(yù)后,預(yù)后良好，95%的APSGN病例能完全恢復(fù)。 并不像腎病綜合征一樣容易復(fù)發(fā)。 預(yù)防重點是防治感染,另外文文的飲食問題,文文的飲食： 鈣片-Ca，過量鈣增加結(jié)石危險，干擾其他礦物質(zhì)吸收（鐵，鋅，美） 魚肝油-角鯊烯， AKG， EPA和DHA，維生素A、維生素D（應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用） 小施爾康-維A.B.C.D.E，葉酸，煙酰胺，脂溶性維生素過量可蓄積中毒 飲料，牛奶代水-高糖飲料，牛奶貧鐵 巧克力-含銅食物，但攝入應(yīng)

11、適量。純能量零食容易導(dǎo)致肥胖問題。而且大量糖分的攝入容易導(dǎo)致體內(nèi)血糖過高影響正常飲食，不易培養(yǎng)正常的飲食習(xí)慣,5歲文文與成人最大的不同在于她正處于生長發(fā)育的階段，充足的結(jié)構(gòu)合理的營養(yǎng)有利于其健康成長。 無論是能量過多或能量過少，或是營養(yǎng)素結(jié)構(gòu)不合理都有可能導(dǎo)致疾病的發(fā)生，妨礙正常的生長發(fā)育,學(xué)齡前兒童營養(yǎng),每日飲奶 選擇營養(yǎng)豐富，易消化食物（魚蝦，肝泥） 在良好環(huán)境下規(guī)律進餐，重視良好飲食習(xí)慣培養(yǎng)（定時，適量，與全家人一同進餐，可避免挑食，偏食） 鼓勵戶外活動，合理安排零食，避免過瘦或肥胖（普通食物，奶類維D含量不足，需每日1-2小時戶外活動，零食以水果乳制品為主，不應(yīng)影響主餐食欲，避免純能量零食攝入量） 每天足量飲水，少喝含糖量高飲料（兒童大約一半水需要通過直接飲水滿足，最好