急性冠脈綜合征課件

1、急性冠脈綜合征,2021/2/18,1,急性冠脈綜合征,2,一、定義與分類：急性冠脈綜合征(ACS)是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征。即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括ST段抬高急性心肌梗塞與非ST段抬高急性心肌梗塞（acute myocardial infarction,AMI,Q波與非Q波）以及不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina,UA,3,二、ACS危險(xiǎn)分層和治療策略選擇 早期危險(xiǎn)分層 1.低危病人：以前無(wú)心絞痛發(fā)作,入院后心絞痛自動(dòng)消失；未用過(guò)或很少用抗缺血治療；心電圖正常；心肌酶正常；小于40歲的年輕病人。 2.中危病

2、人：新出現(xiàn)并進(jìn)行性加重的心絞痛；靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛或持續(xù)超過(guò)20分鐘的心絞痛,4,心電圖無(wú)ST段改變；無(wú)心肌酶的改變。 3.高危病人：靜息性、持續(xù)超過(guò)分鐘的心絞痛；心梗后出現(xiàn)的心絞痛；以前應(yīng)用過(guò)積極的抗缺血治療；高齡病人；缺血性ST段改變；CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnT)升高；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,5,急性期的治療 根據(jù)病人的臨床情況進(jìn)行綜合分析,合理應(yīng)用抗血小板藥物、抗凝藥、阻滯劑、硝酸酯類藥物、非二氫吡啶類鈣拮抗劑及積極的介入治療。 首先應(yīng)抗缺血、抗血小板和抗凝治療。 靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，應(yīng)進(jìn)行床旁心電圖監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常,6,含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血

3、及其相關(guān)癥狀。 對(duì)有紫紺或呼吸困難的患者，應(yīng)給予吸氧。 對(duì)硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，注射硫酸嗎啡。 抗血小板治療應(yīng)迅速及時(shí)。首選阿司匹林。 對(duì)過(guò)敏或不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷。對(duì)不接受早期介入治療的住院患者，入院時(shí)，除了使用阿司匹林外，還應(yīng)當(dāng)盡可能用氯吡格雷，用藥時(shí)間為19個(gè)月,7,除使用阿司匹林或氯吡格雷外，還應(yīng)當(dāng)靜脈滴注普通肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。 血小板糖蛋白GPba受體拮抗劑。如阿昔單抗、埃替非巴肽、拉米非班和替羅非班。 早期介入治療 危險(xiǎn)分層病人的治療： 1.高危病人:聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療；皮下注射低分子量肝素或靜滴普通肝素,

4、8,靜脈應(yīng)用血小板糖蛋白受體拮抗劑；及早介入干預(yù)。 2.中危病人:應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療至少個(gè)月。皮下注射低分子肝素或靜滴普通肝素；同時(shí)使用阻滯劑和靜脈給硝酸酯類藥物，必要時(shí)可加用非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如異搏定、恬爾心），密切監(jiān)測(cè)病情變化。 3.低危病人：應(yīng)口服阿司匹林，并定期隨訪,9,4.盡早介入治療的指征是： 在藥物治療的情況下，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的靜息性心絞痛或低活動(dòng)量下的心絞痛。CKMB和（或）TnT升高；新出現(xiàn)的ST段壓低；復(fù)發(fā)性心絞痛伴心功能不全（射血分?jǐn)?shù)40%）或低血壓（9060mmHg,10,低運(yùn)動(dòng)量下的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；持續(xù)性室速；個(gè)月前接受過(guò)PCI或CABG治療。

5、長(zhǎng)期治療 阿司匹林（75325)mgd；如果存在阿司匹林禁忌證，應(yīng)用氯吡格雷75mgd,11,對(duì)于高危UA及NSTEMI病人，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療9個(gè)月； 使用阻滯劑；降脂治療，使LDL降至100mgdl以下；對(duì)于射血分?jǐn)?shù)下降的病人，應(yīng)該使用ACEI。 控制危險(xiǎn)因素 戒煙；控制體重至理想體重；堅(jiān)持每天鍛煉；進(jìn)食低脂飲食,12,控制血壓，使之低于13085mmHg;糖尿病病人嚴(yán)格控制甘油三酯水平；控制膽固醇，使LDL100mgdl,HDL40mgdl,13,輸液反應(yīng)的防治 一、定義：指輸液引起的或輸液相關(guān)的不良反應(yīng)的總稱。 二、原因及分類 輸液反應(yīng)的原因：有藥物質(zhì)量、用藥不當(dāng)、操作、病

6、人等方面的原因,每例輸液反應(yīng)可能是一種或多種原因引起,14,藥物方面：一般具有發(fā)生面積大、范圍較廣、規(guī)律性強(qiáng)、重現(xiàn)性好、改變藥物方案輸液反應(yīng)就消失的特點(diǎn)。 在貯存、搬運(yùn)、使用中發(fā)生破裂,出現(xiàn)細(xì)小裂紋或瓶蓋松動(dòng)、漏氣等均可導(dǎo)致微生物污染引起輸液反應(yīng)發(fā)生。 添加藥物不合格 、劑量過(guò)大 、添加中草藥注射液引發(fā)輸液反應(yīng)、添加藥物后的理化變化 、藥物性致熱 、輸液品種選擇不當(dāng) 、熱原累加,15,輸液器質(zhì)量：一次性醫(yī)用材料如輸液器,注射器若內(nèi)毒素檢測(cè)不合格,破裂等均可導(dǎo)致輸液反應(yīng)。 輸液速度：靜注含K+、Ca2+、Mg2+等離子液體時(shí),速度過(guò)快,可引發(fā)患者不適或病情惡化,且滴速過(guò)快也可引發(fā)內(nèi)毒素閥值低的敏

7、感患者發(fā)生輸液反應(yīng)。 其他因素：輸液環(huán)境；患者因素:疾病、年齡、個(gè)體差異等,16,輸液反應(yīng)分類：按引起反應(yīng)的原因可分為四類。 熱原反應(yīng)：熱原是細(xì)菌內(nèi)毒素,大多數(shù)細(xì)菌都能產(chǎn)生,致熱能力最強(qiáng)的是革蘭氏陰性菌,霉菌甚至病毒也能產(chǎn)生熱原。其化學(xué)成份是由磷脂、蛋白質(zhì)和脂多糖所組成的復(fù)合物,其中脂多糖致熱性最強(qiáng)。 熱原樣反應(yīng)：是由液體中不溶性微粒增多引起的一種類似熱原反應(yīng)的反應(yīng),17,過(guò)敏藥物添加引起的輸液反應(yīng)：某些含有蛋白質(zhì)、氨基酸、肽類、右旋糖酐等成份的藥物與輸液配伍后所產(chǎn)生。 細(xì)菌污染引起的輸液反應(yīng)由多種原因?qū)е螺斠罕患?xì)菌或真菌污染,輸入人體后,引起嚴(yán)重的急性細(xì)菌性反應(yīng),18,三、臨床表現(xiàn) 引起皮膚

8、瘙癢、紅斑樣皮疹等一般過(guò)敏反應(yīng),臨床上還常見(jiàn)有類似熱原反應(yīng)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng),主要表現(xiàn)為頭痛、呼吸急促、心率加快、發(fā)熱等,甚至發(fā)寒顫、惡心嘔吐；嚴(yán)重的表現(xiàn)為紫疳、瞳孔散大、血壓快速升高或四肢冰涼、白細(xì)胞下降、出現(xiàn)昏迷甚至導(dǎo)致休克死亡,19,四、輸液反應(yīng)的處理 輸液反應(yīng)發(fā)生后,應(yīng)立即停止輸液,根據(jù)患者的體征,及時(shí)對(duì)癥處理。 糖皮質(zhì)激素：常用的是靜推地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍,抑制抗原抗體反應(yīng),減少內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的損傷,解除血管痙攣,改善微循環(huán),達(dá)到抗炎、抗毒、抗過(guò)敏、抗休克的作用。也可肌肉注射異丙嗪,20,使用山莨菪堿（654-2),可解除輸液反應(yīng)所致的微循環(huán)痙攣,改善微循環(huán)灌注,升高體表溫度,抑制皮膚冷感受器,抑制寒戰(zhàn)反應(yīng),中止發(fā)熱過(guò)程。 其他如安定，安絡(luò)血等 五、輸液反應(yīng)的預(yù)防 嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān)：使用前要認(rèn)真查看標(biāo)簽是否清晰,是否過(guò)期,21,檢查瓶蓋有無(wú)松動(dòng)及缺損,瓶身、瓶底及瓶簽處有無(wú)裂紋,藥液有無(wú)變色、沉淀、雜質(zhì)。輸液前認(rèn)真檢查輸液器具包裝袋是否破損、是否漏氣和是否超過(guò)使用期。 防止加藥過(guò)程中造成的污染: 對(duì)配液室的空氣凈化,在條件許可的情況下使用層流罩或超凈工作臺(tái)進(jìn)行配藥。配液室定期進(jìn)行紫外線消毒。配藥及輸液操作過(guò)程中,減少室內(nèi)人員流動(dòng),以減少空氣污染,22,合理用藥,注意配伍。液體中應(yīng)嚴(yán)格控制加藥種類與數(shù)量。多種藥物配伍,要觀察藥液是否變