新生兒血小板減少癥課件

1、新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,發(fā)病率： NICU：18-35%發(fā)生率，和胎齡成反比，73%超低出生體重兒至少發(fā)生過1次，800g以下發(fā)生比率達85%，801-900g發(fā)生率為60,危害性： 出血 神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 死亡,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,概 念,血小板 150109/L為新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,定義及分類,無論足月兒或早產(chǎn)兒血小板低150109/L為新生兒血小板減少癥 血小板100109/L（確診）， 150109/L（疑診）。 分度：（100-150）109/L 輕度 （50-99）10

2、9/L 中度 50109/L 重度 分類：早發(fā)型-出生后72小時內(nèi)（母親先兆子癇或 慢性高 血壓導(dǎo)致胎盤功能不全） 遲發(fā)型-出生后72小時后（細菌性或病毒性敗血癥、單純皰疹病毒、獲得性巨細胞病毒感染或腸道病毒感染、 壞死性小腸結(jié)腸炎等,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少的原因分析,其 他,肝素誘導(dǎo)的 血小板減少,自身免疫性 血小板減少,同族免疫性 血小板減少,藥物誘發(fā)免疫性 血小板減少,胎兒與母體血小板抗原不相合導(dǎo)致母體產(chǎn)生針對胎兒 血小板抗原的抗體僅破壞胎兒或新生兒血小板,繼發(fā)于母體的自身免疫性疾病如特發(fā)性血小板減少性 紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等破壞母體及胎兒的血小板,先天性:過敏體質(zhì)的孕婦在

3、妊娠期用某些藥物(磺胺類奎尼丁 對氨基水楊酸鈉等)產(chǎn)生特異性抗體破壞母體及胎兒的血小板 后天性:新生兒使用某些藥物(磺胺類地高辛吲哚美辛等,繼發(fā)新生兒免疫性溶血性疾病的血小板減少，嚴重的新生兒 溶血?。ㄈ鏡h血型不合引起,免疫因素,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,1）宮內(nèi)感染：以病毒感染多見，如巨細胞病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹 病毒、梅毒螺旋體、乙肝病毒、麻疹病毒和HIV等均可引起 （2）圍生期感染：以細菌感染為主，多見于金黃色葡萄球菌和革蘭 陰性桿菌感染，如敗血癥、化膿性腦膜炎、肺炎、腸炎臍炎等,先天性：先天性巨核細胞增生不良如血小板減少無橈骨綜合征， 先天性代謝?。ū嵫Y） 遺傳性：遺

4、傳性血小板減少性紫癜,非免疫性因素,新生兒硬腫癥、巨大血管瘤、呼吸窘迫綜合癥、 血栓性血小板減少性紫癜、先天性白血病 、藥物引起、Fancono貧血,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少發(fā)病機制,血小板產(chǎn)生受損： 血小板產(chǎn)生：TPO產(chǎn)生、巨核祖細胞增生、巨核細胞成熟、血小板釋放。 75%患兒血小板減少發(fā)生在出生時或72小時，多數(shù)由于妊娠合并癥，如先兆子癇、胎盤功能不全、胎兒宮內(nèi)生長遲緩及宮內(nèi)缺氧，引起巨核細胞及血小板生成受損,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,2. 血小板消耗增加： 母親同種免疫性抗體和自身免疫性抗體通過胎盤途徑進入嬰兒體內(nèi)引起 圍產(chǎn)期窒息和嚴重感染導(dǎo)

5、致DIC NEC和大的血管瘤 3. 聯(lián)合機制：以上多種因素同時存在,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,幾種主要的新生兒血小板減少,一）同族免疫性新生兒血小板減少性紫癜 a.流行病學(xué)：占所有新生兒血小板減少的25%，發(fā)病 率約1/5000 b.特點： 血小板具有多種抗原型，其中以PIA1抗原 性最強，占人群95%以上。 如胎兒具有PIA1陽性抗原，而母親為PIA1 陰性（2-3%），妊娠時母可因輸入PIA1抗原血 而致敏，（與Rh溶血病相同），產(chǎn)生抗體通過胎盤入胎兒血循環(huán)，導(dǎo)致胎兒血小板破壞,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,c.臨床表現(xiàn),1)第一胎即可發(fā)病。占40%-50%，以后胎

6、次受累者 為75% (2)出生后數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)瘀點，以后可見紫 癜、瘀斑（以骨骼突出及受壓部位明顯），頭顱 血腫，嚴重者有嘔血、黑便、血尿、臍帶殘端出 血、針刺處滲血、顱內(nèi)出血。 (3)黃疸多在生后第2天出現(xiàn)，膽紅素為257mol/L- 342mol/L (4)肝脾不腫大,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,d.實驗室檢查,1)血小板計數(shù)在30109/L以下，嚴重者1109/L，MPV、PDW增大。臍血測定可發(fā)現(xiàn)血小板減少，血小板減少持續(xù)時間平均2周。 (2)白細胞正常，貧血少見，出血嚴重者有貧血，網(wǎng)織紅細胞及有核紅細胞增加。 (3)出血時間、血塊收縮時間延長，凝血時間正常，Coomb

7、s試驗一般陰性。 (4)骨髓象主要表現(xiàn)為紅細胞系統(tǒng)及巨核細胞系統(tǒng)增生活躍。 (5)高間接膽紅素血癥,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,e.診斷,1)先天性血小板減少 (2)生后不久出現(xiàn)出血現(xiàn)象 (3)母親血小板計數(shù)正常，且無出血傾向，無特發(fā)性 血小板減少性紫癜病史或服用能引起免疫性血小 板減少的藥物的歷史 (4)新生兒無其它可致血小板減少的疾病，如感染、窒息、用藥、血管瘤、硬腫等 (5)肝脾不腫大，常伴有黃疸 (6)Coombs試驗一般陰性 (7)能檢測出母、兒血小板抗體（HPA1,3,5)，可確診,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,f.治療,1)血小板30109/L以上，出血不嚴

8、重，不作處理，數(shù)日到1-2周可自然回復(fù) (2)血小板30109/L以下或出血嚴重，采取以下處理 腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用：強的松1-2mg/Kg.d，療程1月 換血療法：血小板抗原匹配的血（P1A1抗原陰性） 血小板輸注：用正常的血漿洗滌患兒母親的血小板或PIA1陰性的血小板。如無上述血小板，有學(xué)者建議可用一般獻血員血小板加球蛋白靜注。 輸注新鮮血：與患兒血小板同型的新鮮全血 輸注丙球（400mg/Kg.d，5天或1g/Kg.d，2天） 黃疸者光療,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,g.預(yù)后,未治療病例死亡率12%-14%，治療有 效者常在生后2-3周血小板高于 60109/L,新生兒血小板減

9、少癥,新生兒血小板減少癥,二）自身免疫性血小板減少,a.病因： 母患原發(fā)性血小板減少（ITP)或紅斑狼瘡： 懷孕時抗體可通過胎盤進入胎兒血循環(huán)破壞血小板。 b.臨床表現(xiàn)： (1)臨床表現(xiàn)與同種免疫血小板減少相似 (2)重癥很快出現(xiàn)出血現(xiàn)象，輕癥可3周后發(fā)病 (3)血小板減少持續(xù)時間平均1月，個別4-6月 (4)肝脾不腫大。當出現(xiàn)紫癜或出血時，可見黃疸現(xiàn)象,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,c.實驗室檢查： (1)血小板常為（5-10）109/L，應(yīng)動態(tài)觀察，注 意血小板大小 (2)Hgb正常，出血量多時有貧血，有核紅細胞及網(wǎng)織 紅細胞增多，紅細胞形態(tài)正常 (3)膽紅素可增加，以間膽為主，

10、常在出生24小時后 發(fā)生 (4)骨穿：巨核細胞數(shù)增加，形態(tài)不成熟,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,d.處理,1)母親如確診ITP，產(chǎn)前2周使用強的松10-20mg/d，并且檢測母血中血小板抗體及胎兒頭皮血血小板計數(shù)，如血小板計數(shù)低，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn) (2)新生兒如僅有瘀點和血小板減少者，不用激素。 (3)嚴重出血者或血小板30109/L可考慮使用強的松2mg/kg.d或地塞米松（0.5-1mg/kg.d），療程一般1-2周。 (4)當血小板10.0109/L，可考慮輸血小板、新鮮全血、換血等，母血禁用 (5)當血小板3.0109/L，無論有無出血，應(yīng)給IVIG,新生兒血小板減少癥,新生兒血

11、小板減少癥,e.預(yù)后,本病為自限性，一般幾周至4個月消失， 死亡率約7%-10%。如產(chǎn)前使用激素， 選擇性剖宮產(chǎn)，輸注血小板，對嚴 重出血者使用激素，可明顯降低 死亡率,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,其他主要的新生兒血小板減少,藥物所致血小板減少性紫癜 新生兒溶血病并有血小板減少 感染性血小板減少 先天性或遺傳性血小板減少 血小板減少伴巨大血管瘤,新生兒血小板減少癥,母 親,母有出血（包括藥物和疾病所致）、子女紫癜、孕期風(fēng)疹史及血小板減少,1.母特發(fā)性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或藥物所致新生兒血小板減少性紫癜 2.遺傳性血小板減少性紫癜,母無出血、子女紫癜、孕期風(fēng)疹史及血小板數(shù)

12、正常,肝脾不腫大,1.同種免疫性血小板減少性紫癜 2.藥物所致的血小板減少紫癜 3.早發(fā)先天性再生障礙性貧血 4.血栓性血小板減少性紫癜 5.新生兒某些危重癥、DIC等,肝脾腫大,1.感染性血小板減少性紫癜（細菌性敗血癥、先天性梅毒感染） 2.先天性白血病 3.溶血合并血小板減少性紫癜,先天畸形,1.風(fēng)疹綜合征 2.巨大血管瘤 3.血小板減少伴撓骨缺失,診斷與鑒別診斷,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,治療方法,補充血小板 促進血小板產(chǎn)生 減少血小板破壞,主要手段,血小板 輸注,血小板生成素,白介素11（IL-11,其他,治療 方法,靜脈丙球、激素,臨床實驗,新生兒血小板減少癥,新生兒血

13、小板減少癥,TPO 和IL-11,2008年兩種新的TPO產(chǎn)品被應(yīng)用于慢性復(fù)發(fā)性ITP，但在新生兒方面尚無相關(guān)研究。 用法：rhTPO皮下注射300u/Kg，療程14d，IL-11皮下注射25-50ug/Kg，療程7-14d。 在新生兒中尚待進一步研究,新生兒血小板減少癥,血小板輸注指征,當血小板減少或血小板功能缺損時，可以考慮輸注。 但不是任何原因引起的血小板減少癥都適用,明確指征: 血小板減少或功能異常 引起的活動性出血,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,何時需要輸注血小板，目前仍無定論。根據(jù)有限的研究結(jié)論，目前推薦胎齡33周的早產(chǎn)兒和臨床情況

14、不穩(wěn)定的新生兒生后第1周輸注血小板的標準為PLT50109/L，1周后PLT30109/L才予輸注。只有當患兒存在活動性出血時血小板輸注指征才放寬到100109/L,新生兒血小板減少癥,一）血小板輸注與ABO關(guān)系,1、盡可能使用ABO相同的血小板。這是因為ABO血型相同的血小板存活時間長于ABO血型不同者，且分離血小板時難免混入紅細胞 2、用ABO不同的血小板可能會引起血小板輸注無效,新生兒血小板減少癥,血 小 板 選 擇,新生兒血小板減少癥,二）RhD與血小板輸注,1.Rh陰性血小板在ABO血型相同、配血相合前提下可輸注給Rh陽性患者 2.Rh陰性患者一般只能接受同型輸注，但緊急情況下，無抗

15、體時可輸注Rh陽性血小板。注意有可能產(chǎn)生抗體，以后則只能輸注Rh陰性血小板。 3.特殊情況下，若RhD陽性血小板輸注給可能懷孕的RhD陰性婦女時，可考慮使用抗D免疫球蛋白阻止其致敏,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,三）輻照的血小板,有輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA-GVHD)危險的患者應(yīng)接受輻照的血小板。最低照射劑量為25Gy 包括：先天性免疫缺陷癥、骨髓移植受者、實體器官移植的免疫低下受者、接受直系親屬血液者等,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,劑 量,年長兒如血小板減少不是由于破壞增加，則給1u/5kg，可使患兒1小時后血小板增加50109/L 足月兒1u/3kg，可使血小板增

16、加(75-100)109/L，如為破壞性血小板減少，則劑量及輸注次數(shù)增加（根據(jù)血小板反應(yīng)決定） 如為同族免疫性血小板減少，則用1u洗滌后母親血小板替代治療 濃縮血小板 0.1-0.2單位/Kg,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,血小板輸注療效評估,1、止血效果（治療性輸注最重要的指標） 2、外周血血小板計數(shù)（預(yù)防性輸注,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,血小板治療禁忌癥,血小板 輸注禁忌癥,血栓性血小板減少性紫癜 （TTP,肝素誘導(dǎo)血小板減少癥 （HIT,輸 血 后 紫 癜 (PTP,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,血小板輸注不良反應(yīng),1、細菌污染 2、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)和過

17、敏反應(yīng) 3、巨細胞病毒的傳播 4、血小板輸注無效（PTR） 5、輸血相關(guān)的肺損傷（TRALI） 6、輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。℅VHD） 7、輸血相關(guān)的免疫抑制（TRIM ） 8、血漿引起的不良反應(yīng)等,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,血小板輸注無效,一)血小板輸注無效的概念: 多次輸入血小板后，由于產(chǎn)生了免疫相關(guān)及非免疫相關(guān)因素的影響，致使血小板輸注無效，出血趨勢不減輕，甚至加重出血。發(fā)生率30-70%，此外還可引起發(fā)熱反應(yīng)或輸血性紫癜。 2次及2次以上輸注血小板效果都不好,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,二) 血小板無效輸注的判斷標準,1、臨床表現(xiàn):出血趨勢不減輕，或出現(xiàn)輸血

18、性紫癜、 出血加重 2、實驗室:血小板計數(shù)較輸注前又有下降. CCI（血小板增高指數(shù)） PPR（血小板回收率,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,注：全血容量=體表面積2.5 P=2/3,若：24h CCI4.5109/L或PPR20%為無效 或 1h CCI7.5109/L或PPR20%為無效,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,三） 血小板輸注無效的原因,1、免疫性（17.5%）： ABO血型不合(多次輸注后) HLA（人類白細胞抗原A系統(tǒng)）抗原不合 2、非免疫性(67.5%)： 發(fā)熱、感染 DIC 脾腫大 藥物治療(二性霉素 、萬古霉素、環(huán)丙沙星等,新生兒血小板減少癥,新生兒血小板減少癥,1、免疫為主： （1）采用配型相合的血小板輸注 （2）去白細胞的血小板輸注 （3）大劑量靜脈丙種球蛋白的輸注 （4）血漿置換 （5）輸注前加用腎上腺皮質(zhì)激素等藥物 （6）冰凍保存自身血小板等,新生兒血小板減少癥,四)血小板輸注無效的處理,新生兒血小板減少癥,2、非免疫為主： （1）積極治療原發(fā)病，控制感染，糾正DIC （2）適當增加血小板輸注數(shù)量及次數(shù) （3）盡可能輸注24h內(nèi)采集的新鮮血小板 （4