糖尿病和冠心病若干問題

1、糖尿病和冠心病若干問題,目錄,流行病學(xué) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷 糖尿病心血管并發(fā)癥 強(qiáng)化降糖治療：來(lái)自三大試驗(yàn)的啟示 從臨床角度看糖尿病 從心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)到心血管保護(hù),流行病學(xué)：糖尿病的全球負(fù)擔(dān),據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，全球目前有超過(guò)1.5億糖尿病患者，到2025年，全世界的糖尿病患者將達(dá)3億。 注釋：這一數(shù)據(jù)可能大大低估了其實(shí)際發(fā)病率，因受累患者高達(dá)一半未被診斷。在近年來(lái)修改了2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)后更是如此。 診斷標(biāo)準(zhǔn)的選擇對(duì)所報(bào)告的發(fā)病率有明顯影響,中國(guó)人的糖尿病患病率,2007年6月至2008年5月，楊文英教授等進(jìn)行一項(xiàng)全國(guó)性研究。納入20歲的46239名成年人。 結(jié)果表明：糖尿病

2、在中國(guó)已成為重要的公共健康問題，并且需要制定針對(duì)糖尿病預(yù)防和治療的策略。 March 25th，2010The New England Journal of Medicine,Prevalence of Diabetes among Men and Women in China,Background Because of the rapid change in lifestyle in China, there is concern that diabetes may become epidemic. We conducted a national study from June 2007 t

3、hrough May 2008 to estimate the prevalence of diabetes among Chinese adults. Methods A nationally representative sample of 46,239 adults, 20 years of age or older, from 14 provinces and municipalities participated in the study. After an overnight fast, participants underwent an oral glucose-toleranc

4、e test, and fasting and 2-hour glucose levels were measured to identify undiagnosed diabetes and prediabetes (i.e., impaired fasting glucose or impaired glucose tolerance). Previously diagnosed diabetes was determined on the basis of self-report. Results The age-standardized prevalences of total dia

5、betes (which included both previously diagnosed diabetes and previously undiagnosed diabetes) and prediabetes were 9.7% (10.6% among men and 8.8% among women) and 15.5% (16.1% among men and 14.9% among women), respectively, accounting for 92.4 million adults with diabetes (50.2 million men and 42.2

6、million women) and 148.2 million adults with prediabetes (76.1 million men and 72.1 million women). The prevalence of diabetes increased with increasing age (3.2%, 11.5%, and 20.4% among persons who were 20 to 39, 40 to 59, and 60 years of age, respectively) and with increasing weight (4.5%, 7.6%, 1

7、2.8%, and 18.5% among persons with a body-mass index the weight in kilograms divided by the square of the height in meters of 18.5, 18.5 to 24.9, 25.0 to 29.9, and 30.0, respectively). The prevalence of diabetes was higher among urban residents than among rural residents (11.4% vs. 8.2%). The preval

8、ence of isolated impaired glucose tolerance was higher than that of isolated impaired fasting glucose (11.0% vs. 3.2% among men and 10.9% vs. 2.2% among women). Conclusions These results indicate that diabetes has become a major public health problem in China and that strategies aimed at the prevent

9、ion and treatment of diabetes are needed,中國(guó)人的糖尿病患病率,中國(guó)人的糖尿病患病率,流行病學(xué)：導(dǎo)致糖尿病增多的因素,診斷標(biāo)準(zhǔn)的修改：過(guò)去10年來(lái)，糖耐量異常和糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了很大改變。 高齡人群：全球60歲以上老年人口的60%生活在發(fā)展中國(guó)家。 肥胖：在世界范圍內(nèi)，肥胖都與胰島素抵抗、糖耐量異常及糖尿病的發(fā)生直接相關(guān),流行病學(xué)：導(dǎo)致糖尿病增多的因素,活動(dòng)減少：全世界的人群活動(dòng)持續(xù)減少導(dǎo)致了糖尿病的危險(xiǎn)因素增加。 飲食：低纖維和高糖、高脂肪飲食與糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)。 遺傳：家族性糖尿病的發(fā)生提示糖耐量異常有遺傳傾向,糖尿病心血管疾病之流行病學(xué),大

10、血管疾病（心肌梗死、腦卒中、周圍血管?。┱?型糖尿病致殘率與死亡率的大多數(shù)。 英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）表明大血管并發(fā)癥的10年危險(xiǎn)性是小血管并發(fā)癥的4倍以上,糖尿病心血管疾病之流行病學(xué),缺血性心臟?。涸贜HIS中，糖尿病患者缺血性心臟病的發(fā)病率與年齡密切相關(guān)。18-40歲的患者發(fā)病率為3%，45-64歲的患者為14%，65歲以上患者高達(dá)20%。 充血性心力衰竭（CHF）：糖尿病是除冠心病之外CHF死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。 腦血管疾?。耗X卒中危險(xiǎn)性增加。 周圍血管疾?。撼１憩F(xiàn)為下肢潰瘍和/或壞疽。糖尿病所致的周圍血管病可使死亡率增加70-80%。 高血壓：糖尿病患者中高達(dá)70%伴高血壓病

11、。 脂質(zhì)代謝紊亂：可能與胰島素活性不足有關(guān)，脂肪酸從脂肪組織釋放增加，游離脂肪酸進(jìn)入肝臟，使得肝臟合成VLDL增加。 種族差異,目錄,流行病學(xué) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷 糖尿病心血管并發(fā)癥 強(qiáng)化降糖治療：來(lái)自三大試驗(yàn)的啟示 從臨床角度看糖尿病 從心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)到心血管保護(hù),診斷標(biāo)準(zhǔn)（1985WHO,有典型糖尿病癥狀，任意時(shí)間血糖高于11.1mmol/l（200mg/dl）。 查空腹血糖時(shí)，兩次或兩次以上高于7.8mmol/l（140mg/dl）。 空腹血糖不超過(guò)7.8mmol/l，懷疑為糖尿病者，可做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，服糖后2小時(shí)血糖超過(guò)11.1 mmol/l。若無(wú)糖尿病癥狀，尚需另有一次血

12、糖超過(guò)11.1mmol/l。上述血糖值為靜脈血漿葡萄糖濃度,診斷標(biāo)準(zhǔn)（1997ADA,有糖尿病癥狀，并且任意血糖11.1mmol/l。 或 空腹血糖7.0mmol/l。 或 OGTT2小時(shí)血糖11.1mmol/l。OGTT仍按世界衛(wèi)生組織的要求進(jìn)行。 符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一的患者，在另一天重復(fù)上述檢查，若仍符合三條標(biāo)準(zhǔn)之一者即診斷為糖尿病。 空腹血糖高于或等于6.1mmol/l,但又低于7.0 m mol/l診斷為空腹葡萄糖受損,診斷標(biāo)準(zhǔn)（2009ADA,FPG126mgdl(7.0mmolL)?？崭故侵钢辽?小時(shí)無(wú)熱量攝入。 或 出現(xiàn)高血糖癥狀，且隨機(jī)血糖200mg/dl(11.1mmol/L)。

13、隨機(jī)是指一天當(dāng)中的任何時(shí)間，高血糖的典型癥狀是指多尿、多飲及不明原因的體重減輕。 或 OGTT2小時(shí)血糖200mg/dl(11.1mmol/L)。該檢測(cè)應(yīng)當(dāng)按照世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，需飲用75g無(wú)水葡萄精的水溶液,診斷標(biāo)準(zhǔn)（2009ADA,亮點(diǎn) 糖化血紅蛋白（HbA1c）：這是第一次在正式文件上出現(xiàn)HbA1c 作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即HbA1c 6.5%可診為糖尿病,適合中國(guó)人群的糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn),賈偉平教授和包玉倩教授等進(jìn)行的橫斷面流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在社區(qū)人群中，HbA1c 6.3%對(duì)診斷糖尿病效率等同于空腹血糖7.0mmol/l.在糖尿病高危人群（包括年齡45歲，體質(zhì)指數(shù)24Kg/），Hb

14、A1c 6.3%的診斷效率顯著優(yōu)于空腹血糖7.0mmol/l,目錄,流行病學(xué) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷 糖尿病心血管并發(fā)癥 強(qiáng)化降糖治療：來(lái)自三大試驗(yàn)的啟示 從臨床角度看糖尿病 從心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)到心血管保護(hù),糖尿病心血管并發(fā)癥,糖尿病與心血管疾病密切相關(guān)，而心血管并發(fā)癥是糖尿病患者死亡和致殘的主要原因。80%以上的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥。 前瞻性的流行病學(xué)研究顯示，心血管臨床事件的發(fā)生率與血糖水平的增高程度呈正相關(guān)。 英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白水平的任何程度的降低都有助于減少糖尿病并發(fā)癥，降至正常水平（6%）的患者并發(fā)癥最少,糖尿病心血管并發(fā)癥,大血管病變：與非糖

15、尿病人群相比較，糖尿病患者中動(dòng)脈粥樣硬化的患病率較高。作為代謝綜合征的重要組分，已知?jiǎng)用}粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、脂代謝異常在糖尿?。ㄖ饕?型糖尿病）人群中的發(fā)生率明顯增高。 微血管病變：糖尿病的特異性并發(fā)癥。其典型改變是微循環(huán)障礙和微血管基底膜增厚,糖尿病患者內(nèi)皮功能障礙機(jī)制,內(nèi)皮為血糖升高最敏感的感受器。 健康人高血糖后可迅速（6小時(shí)）發(fā)生內(nèi)皮功能異常，這種功能改變的快速性使內(nèi)皮成為高血糖及糖尿病患者病理生理的早期晴雨表,糖尿病患者內(nèi)皮功能障礙機(jī)制,代謝紊亂改變內(nèi)皮細(xì)胞活性，影響血管阻止動(dòng)脈粥樣硬化的能力，在糖尿病患者，內(nèi)皮的每種功能均受損（包括血管張力、調(diào)節(jié)血管張力、調(diào)節(jié)血管炎

16、癥、抑制血栓形成等），產(chǎn)生致動(dòng)脈粥樣硬化的環(huán)境。 糖尿病損害內(nèi)皮細(xì)胞功能，使其由拮抗變?yōu)閰⑴c動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程,目錄,流行病學(xué) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷 糖尿病心血管并發(fā)癥 強(qiáng)化降糖治療：來(lái)自三大試驗(yàn)的啟示 從臨床角度看糖尿病 從心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)到心血管保護(hù),UKPDS,該領(lǐng)域中第一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究，納入3867例新診斷的2型糖尿病患者。 結(jié)論：在2型糖尿病患者明確診斷后的最初10年中，使糖化血紅蛋白水平維持在7%的強(qiáng)化降糖治療能顯著減少微血管病事件，但不能減少大血管病事件,ACCORD（Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes,19

17、97年以來(lái)，NIH曾3次組織研討會(huì)，結(jié)論都是需要大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)來(lái)確定強(qiáng)化降糖以及降壓和調(diào)脂治療對(duì)2型糖尿病患者主要心血管事件的影響。 三項(xiàng)研究相繼啟動(dòng)，ACCORD為第一項(xiàng)。即行為控制糖尿病患者心血管危險(xiǎn)試驗(yàn),ACCORD解析,強(qiáng)化治療組在治療1-2年后開始出現(xiàn)死亡率增加的傾向，并逐漸達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著意義； 在治療3年后開始出現(xiàn)一級(jí)終點(diǎn)事件減少的傾向，其中非致死心肌梗死的發(fā)生率顯著下降。 矛盾現(xiàn)象提示：強(qiáng)化降糖治療策略或許會(huì)在堅(jiān)持若干年后最終帶來(lái)臨床獲益，但在此之前可能將以增加死亡率作為代價(jià),ADVANCE（The Action in Diabetes and Vascular diseas

18、e: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation）糖尿病和血管疾病百普樂（培哚普利和吲達(dá)帕胺組成的復(fù)合制劑）和格列奇特緩釋片對(duì)照評(píng)價(jià)研究,旨在解答： 1.不管基線血壓如何，高危糖尿病患者常規(guī)接受降壓治療是否有益？ 2.ACEI能否提供降壓以外的臨床獲益？ 3.通過(guò)強(qiáng)化降糖治療更多地降低HbA1C水平能否減少主要心血管事件并且更好地預(yù)防微血管病變,ADVANCE,隨訪期間，共有2125例患者發(fā)生主要大血管病或微血管病事件，強(qiáng)化降糖治療顯著降低了主要微血管事件（危險(xiǎn)比0.90,95% CI 0.82-0.98，P=0.01）；但未能降低主要大血管

19、病事件（危險(xiǎn)比0.94,95%CI 0.84-1.06，P=0.32）。 結(jié)論：在高危2型糖尿病患者中，強(qiáng)化降糖治療有助于預(yù)防微血管并發(fā)癥特別是糖尿病性腎病，但不能顯著減少大血管事件，不能降低死亡率,VADT（退伍軍人糖尿病試驗(yàn),對(duì)于血糖難以控制的2型糖尿病患者，平均5.6年有效強(qiáng)化降糖治療（平均HbA1C水平從8.4%降至6.9%）缺乏效益，不能顯著減少主要心血管病事件或微血管并發(fā)癥，也不能降低死亡率,延伸思考,ACCORD、ADVANCE和VADT三項(xiàng)研究雖然涉及不同的2型糖尿病患者人群并采用了不同的降糖治療方案，但結(jié)果相當(dāng)一致：強(qiáng)化降糖治療不能顯著減少主要心血管病事件。 ACCORD還因

20、為強(qiáng)化降糖治療導(dǎo)致死亡率顯著增加而提前終止,延伸思考,情理之中還是出乎意料,如何解釋陰性結(jié)果,1.短時(shí)間內(nèi)降糖速度太快或降糖幅度太大帶來(lái)不利后果。（HbA1C下降幅度與死亡率之高低有明確的線性關(guān)系） 2.隨訪事件不夠長(zhǎng)。 3.治療開始時(shí)間太晚，UKPDS研究的長(zhǎng)期隨訪良好結(jié)果可能是因?yàn)榧{入了新診斷的2型糖尿病患者，絕大多數(shù)沒有心血管疾病史。而后三項(xiàng)試驗(yàn)納入患者均有糖尿病病史8年，1/3伴有確診的心血管疾病,如何解釋陰性結(jié)果,4.低血糖問題 5.涉及降糖所用藥物的差異。 6.三項(xiàng)研究的樣本量都不夠大，缺乏足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)把握度，加之一級(jí)終點(diǎn)事件的實(shí)際發(fā)生率低于預(yù)期值，更容易得出陰性結(jié)果,權(quán)威組織的表

21、態(tài),2008年，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）、美國(guó)心臟學(xué)院基金會(huì)（ACCF）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）三大組織聯(lián)合聲明，重新評(píng)估2型糖尿病的降糖治療策略,權(quán)威組織的表態(tài),1.不能因?yàn)殛幮越Y(jié)果而放棄HbA1C7%的降糖目標(biāo)，否則將增加患者發(fā)生嚴(yán)重和致殘的微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 2.糖尿病的防治需要干預(yù)所有危險(xiǎn)因素，而不僅僅是高血糖。 降低糖尿病患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)，需通過(guò)強(qiáng)化降壓、調(diào)脂、阿司匹林和生活方式改良來(lái)有效地控制非血糖危險(xiǎn)因素,重視血管疾病的代謝異常背景（脂代謝和糖代謝異常） 代謝性血管病 （metabolic vascular disease,思辨,糖尿病是冠心病等危癥。 這一觀念意味著，沒有冠狀

22、動(dòng)脈性心臟?。ü谛牟。┑奶悄虿』颊呔哂信c那些已有冠心病的患者發(fā)生主要心血管事件相同的風(fēng)險(xiǎn),辯題：糖尿病是否是心血管病的等危癥 ,辯題背景： 1998年7月，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了一項(xiàng)芬蘭研究（East-West研究），提出“糖尿病是心血管疾?。–VD）等危癥”的概念。 1999年，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）明確提出“糖尿病是CVD”的觀點(diǎn)。 2001年，美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療指南（NCEP-ATP） 將糖尿病列為冠心病等危癥,辯題：糖尿病是否是心血管病的等危癥 ,在此觀點(diǎn)獲得越來(lái)越多認(rèn)同的同時(shí)，與之相悖的研究結(jié)果也層出不窮，不禁令人對(duì)糖尿病與CVD是否危險(xiǎn)相等產(chǎn)生了質(zhì)疑。 2010.6.2

23、6，一場(chǎng)有關(guān)“糖尿病是否是冠心病等危癥”的辯論在2010 ADA年會(huì)上演,正方觀點(diǎn),Standl教授追溯了該概念的產(chǎn)生背景，并指出NCEP- ATP 將糖尿病是冠心病等危癥描述為，糖尿病人群與心肌梗死（心梗）人群具有相同的心梗和冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)。 控制糖尿病患者CVD風(fēng)險(xiǎn)性行動(dòng)（ACCORD）、美國(guó)退伍軍人糖尿病（VADT）和強(qiáng)化血糖控制與2型糖尿病患者的血管轉(zhuǎn)歸（ADVANCE）等多項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果均提示，糖尿病患者冠心病風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。 臨床上部分無(wú)癥狀心梗患者難以被及時(shí)診斷及干預(yù)，將糖尿病作為冠心病等危癥處理，可避免冠心病篩查帶來(lái)的昂貴費(fèi)用，并使患者獲益,正方觀點(diǎn),2009年發(fā)表的一項(xiàng)不支

24、持糖尿病作為CVD等危癥的薈萃分析忽略了一些重要的、相互矛盾的數(shù)據(jù)，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。 總結(jié)強(qiáng)調(diào) 糖尿病是CVD等危癥，降壓、調(diào)脂和抗血小板等合理的多因素治療能給糖尿病患者帶來(lái)最大臨床獲益,反方觀點(diǎn),Idris教授認(rèn)同糖尿病患者是CVD高危人群，但糖尿病患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)具有異質(zhì)性，與年齡、性別、病程等多因素相關(guān)。CVD預(yù)防策略應(yīng)注重個(gè)體化，糖尿病患者仍需進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，一概而論的治療策略的有效性仍有待證實(shí)。 多種因素可影響研究結(jié)論，如East-West研究存在諸多缺陷：只入選芬蘭人群，年齡局限于4564歲；接受飲食控制的糖尿病患者未納入研究；并非基于人群隊(duì)列分析，組間人數(shù)不對(duì)等；對(duì)其他因素

25、評(píng)估不完善。因此，該結(jié)論并不適用于總體糖尿病人群。 總結(jié) 糖尿病是CVD的危險(xiǎn)因素，糖尿病人群只應(yīng)作為高危人群來(lái)管理，這也有助于減少醫(yī)療資源的浪費(fèi),所有糖尿病是否完全等同于冠心??？ 無(wú)論是糖尿病還是冠心病，都有一個(gè)病理生理發(fā)展的過(guò)程，不能一概而論，如同將高血壓進(jìn)行分級(jí)和危險(xiǎn)因素的評(píng)估，然后針對(duì)各個(gè)層次和危險(xiǎn)因素進(jìn)行個(gè)性化規(guī)范化的治療，在冠心病中血脂也有這樣的危險(xiǎn)分層，對(duì)于心功能也有多種分級(jí)方法，而唯獨(dú)糖尿病患者沒有哪怕是一個(gè)根據(jù)血糖或其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行分級(jí)分層評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn),目錄,流行病學(xué) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷 糖尿病心血管并發(fā)癥 強(qiáng)化降糖治療：來(lái)自三大試驗(yàn)的啟示 從臨床角度看糖尿病 從心血管危險(xiǎn)因

26、素干預(yù)到心血管保護(hù),病例分享,患者系68歲男性，以“嘔吐2小時(shí)”為主訴來(lái)診。 患者2小時(shí)前無(wú)誘因下出現(xiàn)嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)暈厥及肢體活動(dòng)障礙，伴全身乏力，氣短，無(wú)胸痛及放射痛，無(wú)呼吸困難及心悸?？诜_(dá)喜等藥物，效果欠佳，遂來(lái)診,病例分享,既往有高血壓病史5年，最高可達(dá)180/100mmHg，平素口服硝苯地平控釋片等藥物，血壓在140/80mmHg左右。有糖尿病病史3年，間斷口服降糖藥物，血糖控制欠佳。無(wú)冠心病史，無(wú)腦梗塞，腦出血等病史。無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。有吸煙史40年，20支/日，未戒煙。 查體：BP150/80mmHg，R20次/min，神志清，精神萎，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約

27、3mm，對(duì)光反射靈敏?？诖綗o(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清晰，未及干濕啰音。HR80bpm，心律齊，未及病理性雜音。腹部柔軟，莫菲征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)浮腫。雙側(cè)巴氏征陰性。腦膜刺激征陰性,病例分享,結(jié)合患者有糖尿病病史，嘔吐需警惕糖尿病酮癥酸中毒；“糖尿病是冠心病等危癥”，警惕無(wú)痛性心肌梗死； 1.心電圖； 2.完善血糖、心肌酶譜、肝腎功能、淀粉酶等血生化,病例解析,ECG提示竇性心律，HR80bpm，I、aVL、V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高約0.2-0.4mV。 血糖23.6mmol/l.尿常規(guī)：Glu（4+）、尿酮體（3+）； 心肌損傷標(biāo)記物：肌鈣蛋白1.23ng/ml.

28、血?dú)夥治觯篜H7.25，氧分壓90mmHg，BE-10mmol/l,病例解析,診斷： 1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能I級(jí)（killip分級(jí)） 2.2型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒 3.高血壓病3級(jí)，極高危組,立即給予擴(kuò)冠、抗凝、抗血小板聚集、胰島素靜滴等治療，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。 2h后患者血糖水平降至10.2mmol/l,給予改用葡萄糖注射液加胰島素靜滴維持，在生命體征穩(wěn)定情況下行急診PCI，于左前降支植入支架1枚，轉(zhuǎn)入CCU進(jìn)一步治療,討論,糖尿病是冠心病的等危癥，糖尿病患者合并冠心病的發(fā)病率明顯高于非糖尿病患者，心血管疾病在糖尿病患者死亡原因中占70%以上。 糖尿病酮癥

29、酸中毒（DKA）合并急性心肌梗死（AMI）是內(nèi)科急癥，起病時(shí)患者胸痛癥狀往往不典型，尤其是老年患者，由于糖尿病致植物神經(jīng)功能紊亂，加之老年患者痛閾增高、心肌細(xì)胞退行性變，這些因素都可以導(dǎo)致胸痛癥狀不明顯。 該患者入院時(shí)因代謝性酸中毒而出現(xiàn)嘔吐，DKA時(shí)降低心肌收縮力，導(dǎo)致心功能減退而致心悸胸悶癥狀。且DKA時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，心肌細(xì)胞能量代謝增加，引起心肌耗氧量增加，同時(shí)體內(nèi)兒茶酚胺等水平增加，可引起冠脈痙攣，進(jìn)一步導(dǎo)致心肌缺血缺氧，這是病程中誘發(fā)心肌梗死的因素之一。而在處理過(guò)程中，如果不注意心電圖的變化，常常會(huì)因?yàn)樘幚鞤KA而導(dǎo)致AMI的誤診誤治,討論,在治療中，DKA和AMI存在一定的矛盾

30、，需要注意： .因患者心肌收縮力減退，宜控制補(bǔ)液量及速度，否則容易誘發(fā)心力衰竭，根據(jù)患者腎功能、電解質(zhì)及尿量進(jìn)行調(diào)整，注意心電監(jiān)護(hù)觀察生命體征變化； .應(yīng)用小劑量胰島素靜滴，動(dòng)態(tài)觀察血糖變化，血糖不宜降低過(guò)快，以免影響心肌代謝，加重心肌缺血缺氧； .積極糾正酸中毒，但是注意謹(jǐn)慎補(bǔ)堿； .供氧，改善心肌供氧,討論,積極抗感染； .糾正水電解質(zhì)紊亂，防治心肌梗死導(dǎo)致的心律失常； .根據(jù)患者心率及血壓等生命體征，適時(shí)加用受體阻滯劑以及ACEI、ARB類藥物，改善心肌重塑； .積極防治腎功能衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥； .在穩(wěn)定生命體征基礎(chǔ)上，如條件允許，可根據(jù)發(fā)病時(shí)間早期行PCI術(shù)進(jìn)行心肌再灌注治療；.

31、進(jìn)行健康宣教，要求患者戒煙，減少冠心病危險(xiǎn)因素,討論,本例患者起病癥狀隱匿，胸痛癥狀不典型，但經(jīng)過(guò)心電圖，心肌損傷標(biāo)記物等基本檢查后，及時(shí)確診并進(jìn)行積極干預(yù)包括戒煙宣教等，患者得到PCI治療，達(dá)到最大程度臨床獲益。 臨床醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)病史的全面分析，不斷強(qiáng)化糖尿病是冠心病等危癥的這一認(rèn)識(shí)，不能忽略心電圖等常規(guī)檢查，從而減少誤、漏診，全面改善患者預(yù)后,延伸討論1-重視心電圖,急性心肌梗死是心內(nèi)科的常見病，更是危重癥。時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌。因此，早期確診對(duì)于心?；颊邅?lái)說(shuō)至關(guān)重要。 該患者系老年男性，有高血壓，糖尿病等冠心病危險(xiǎn)因素，因此，可以將心電圖作為此類患者就診的常規(guī)檢查。當(dāng)發(fā)現(xiàn)心電圖異

32、常時(shí)，還可以進(jìn)行心肌損傷標(biāo)記物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以免誤診。在臨床實(shí)踐中，心中時(shí)刻要有這根弦，小心駛得萬(wàn)年船,延伸討論-前進(jìn)中的困惑,用于早期診斷急性心肌梗死的指標(biāo)主要有肌酸激酶異構(gòu)酶(CK-MB、肌鈣蛋白I（Troponin I）、肌鈣蛋白T（Troponin T）和肌紅蛋白（Myoglobin）等，但它們對(duì)于早期診斷AMI卻不甚理想，主要原因是：CK-MB、肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T缺乏敏感性，它們?cè)谛赝春?-8小時(shí)才濃度上升；而肌紅蛋白則缺乏特異性，它雖然在胸痛后2-3小時(shí)濃度上升，但不能區(qū)分骨骼肌和心肌損傷,延伸討論2-心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白,心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（h-FABP）則克服了以上兩缺點(diǎn)，對(duì)

33、于早期診斷AMI具有特異性和敏感性，它是15KD的小分子，動(dòng)力學(xué)特征類似于肌紅蛋白，即在胸痛后2-3小時(shí)后濃度開始上升，在12-24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)到正常水平，在4-8小時(shí)內(nèi)達(dá)到最高值；而且h-FABP的免疫性不同于其它類型的FABP（如小腸型FABP和肝臟型FABP），具有特異性，不會(huì)發(fā)生交叉反應(yīng)。 高特異性：h-FABP大量存在于心肌細(xì)胞中，雖然用肌紅蛋白為指標(biāo)對(duì)心肌梗死檢測(cè)也可在發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，但肌紅蛋白在骨骼肌中的含量高于在心肌中的含量。 基于h-FABP以上特點(diǎn)使得其成為理想的AMI早期診斷生化指標(biāo),目錄,流行病學(xué) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷 糖尿病心血管并發(fā)癥 強(qiáng)化降糖治療：來(lái)自三大試驗(yàn)的

34、啟示 從臨床角度看糖尿病 從心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)到心血管保護(hù),預(yù)防糖尿病心血管疾病,Title：Approaches to prevention of cardiovascular complications and events in diabetes mellitus. Author：Coccheri S. Resource: Drugs. 2007;67(7):997-1026. Abstract：Diabetes mellitus affects about 8% of the adult population. The estimated number of patients with

35、 diabetes, presently about 170 million people, is expected to increase by 50-70% within the next 25 years.Diabetes is an important component of the complex of common cardiovascular risk factors, and is responsible for acceleration and worsening of atherothrombosis. Major cardiovascular events cause

36、about 80% of the total mortality in diabetic patients. Diabetes also induces peculiar microangiopathic changes leading to diabetic nephropathy conducive to end-stage renal failure, and to diabetic retinopathy that may progress to vision loss and blindness.In terms of major cardiovascular events, cor

37、onary heart disease and ischaemic stroke are the main causes of morbidity and mortality in diabetic patients. Peripheral arterial disease frequently occurs, and is more likely to be conducive to critical limb ischaemia and amputation than in the absence of diabetes.Although there are a number of dif

38、ferences in the pathogenesis and clinical features of diabetic macroangiopathy and microangiopathy, these two entities often coexist and induce mutually worsening effects. Endothelial injury, dysfunction and damage are common starting points for both conditions. Causes of endothelial injury can be d

39、istinguished into those common to nondiabetic atherothrombosis, such as hypertension, dyslipidaemia, smoking, hypercoagulability and platelet activation; and those more specific and in some cases unique to diabetes and directly related to the metabolic derangement of the disease, such as (i ) desulf

40、ation of glycosaminoglycans (GAGs) of the vascular matrix; (ii) formation of advanced glycation end-products (AGE) and their endothelial receptors (RAGE); (iii) oxidative and reductive stress; (iv) decline in nitric oxide production; (v) activation of the renin-angiotensin aldosterone system (RAAS);

41、 and (vi) endothelial inflammation caused by glucose, insulin, insulin precursors and AGE/RAGE.Prevention of major cardiovascular events with the antithrombotic agent aspirin (acetylsalicylic acid) is widely recommended, but reportedly underutilised in patients with diabetes. However, some data sugg

42、est that aspirin may be less effective than expected in preventing cardiovascular events and especially mortality in patients with diabetes, as well as in slowing progression of retinopathy.In contrast, a recent study found picotamide, a direct thromboxane inhibitor, to be superior to aspirin in dia

43、betic patients. Clopidogrel was either equivalent or less active in diabetic versus nondiabetic patients, depending upon different clinical settings.Recent studies have shown that some GAG compounds are able to reduce micro- and macroalbuminuria in diabetic nephropathy, and hard exudates in diabetic

44、 retinopathy, but it is as yet unknown whether these agents also influence the natural history of microvascular complications of diabetes. Lifestyle changes and physical exercise are also essential in preventing cardiovascular events in diabetic patients.Available data on the control of the metaboli

45、c state and the main risk factors show that careful adjustment of blood sugar and glycated haemoglobin is more effective in counteracting microvascular damage than in preventing major cardiovascular events. The latter objective requires a more comprehensive approach to the whole constellation of risk factors both specific for diabetes and common to atherothrombosis. This approach include