2018暈厥診斷與治療中國專家共識ppt課件

1、2018,暈厥診斷與治療中國專家共識,一）暈厥的定義,一）暈厥的定義,暈厥定義：指一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識喪失。（transient loss of consciousness，TLOC,暈厥特點：發(fā)生迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復(fù),容易與暈厥誤診的臨床狀態(tài)：昏迷、癲癇、腦血管暈厥（TIA）、代謝性疾?。ǖ脱?、過度換氣綜合征）等,概念區(qū)分,1、眩暈：常伴以客觀的平衡障礙，如姿勢不穩(wěn)或軀體向一側(cè)傾跌；病人感到周圍景物向一定方向轉(zhuǎn)動或自身的天旋地轉(zhuǎn)；與暈厥的主要區(qū)別就是有無意識喪障礙。 2、昏迷：是嚴(yán)重的意識障礙，多由于高級神經(jīng)中樞功能活動受損所引起；與暈厥的鑒別要點：意識喪失時間

2、較長，不易迅速逆轉(zhuǎn)。 3、休克：多種刺激因素引起全身急性血液循環(huán)障礙，使組織或器官微循環(huán)灌注不足而導(dǎo)致發(fā)生功能及結(jié)構(gòu)障礙的病理過程。一旦發(fā)生，持續(xù)時間長，后果嚴(yán)重；而暈厥持續(xù)時間較短，多能自行恢復(fù)意識。 4、心臟驟停：心臟射血功能的突然終止；發(fā)生之前沒有任何前兆，10秒左右可出現(xiàn)意識喪失；典型表現(xiàn)：嘆息樣呼吸、皮膚蒼白或發(fā)紺、瞳孔散大、大小便失禁等,二）暈厥的分類,細(xì)化初始評估流程 細(xì)化了危險分層,細(xì)化初始評估流程,TLOC的初步評估：首先明確事件是否為短暫意識喪失,Q1:該病例是TLOC嗎,Q2:如果是TLOC，是否為暈厥,Q3:如果懷疑暈厥，病因診斷明確嗎,Q4:有提示發(fā)生心血管事件或者有

3、死亡風(fēng)險嗎,細(xì)化初始評估流程,篩選可能患有TLOC的患者,TLOC存在嗎 （詢問病史,無TLOC,危險分層,原因不明確,低危 單次或少見發(fā)作,癲癇發(fā)作 心因性、少見原因,初始評估 病史、體查、ECG、立臥位血壓,輔助檢查和治療,高危 近期嚴(yán)重事件,及早評估和治療,低危 但為復(fù)發(fā)性暈厥,教育解釋、不再評估,暈厥,非暈厥性TLOC,診斷明確或高度可能,開始治療,根據(jù)病情進(jìn)行處理,根據(jù)需要進(jìn)行處理,詳細(xì)詢問病史,詳細(xì)的病史特征有助于暈厥的病因診斷,暈厥發(fā)生時的情景 前驅(qū)癥狀 患者的自述 旁觀者對暈厥事件和生命體征的觀察，以及暈厥后癥狀 疑似暈厥患者發(fā)作時視頻記錄的相關(guān)內(nèi)容，包括院內(nèi)視頻記錄和家庭視頻

4、記錄 既往病史和用藥情況 家族史,體格檢查,臥位、站立位、直立3分鐘后的血壓和心率的變化 心臟的體檢，注意有無提示結(jié)構(gòu)性心臟病的體征 基本的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,12導(dǎo)聯(lián)心電圖作為初始評估,緩慢性心律失常 室性心律失常 預(yù)激綜合征 Brugada綜合征 LQT ARVC,危險分層,頸動脈竇按摩 直立位評價 自主神經(jīng)功能評估 心電監(jiān)測 暈厥錄像 電生理檢查 腺苷試驗 超聲心動圖 運動負(fù)荷試驗 冠脈造影 精神心理評價,頸動脈竇按摩(CSM,先右后左 按摩而不是阻斷 按摩時間5-10秒 立位或臥位 記錄心電及血壓,3秒長間隙 50mmHg收 縮壓下降 癥狀,可疑體位性低血壓，平臥和站立3 min后測量上臂血

5、壓 陽性：癥狀性血壓下降，與基線值相比SBP下降20 mmHg，或DBP下降10 mmHg 可疑陽性：無癥狀性血壓下降，與基線值相比SBP下降20 mmHg，或DBP下降10 mmHg ，或收縮壓降至90 mmHg以下,直立位評價（臥立位試驗,直立位評價（直立傾斜試驗,診斷反射性暈厥的重要檢查 分為血管減壓型、心臟抑制型或混合型。 心臟抑制型的反應(yīng)對臨床心臟停搏導(dǎo)致的暈厥具有高度預(yù)測價值 而血管減壓型、混合型甚至陰性反應(yīng)都不能排除心臟停搏導(dǎo)致的暈厥,自主神經(jīng)功能評估,1、瓦氏動作（Valsalva）動作； 2、深呼吸試驗； 3、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測,心電監(jiān)測(無創(chuàng)和有創(chuàng),院內(nèi)心電

6、監(jiān)測、 Hoher 植入氏循環(huán)記錄儀(ILR) 遠(yuǎn)程心電監(jiān)測,心臟電生理檢查,電生理檢查敏感性和特異性不高 不建議LVEF嚴(yán)重減低的患者進(jìn)行電生理檢查，認(rèn)為應(yīng)植入ICD，而不必考慮暈厥的機制,超聲心動圖和其他影像學(xué)技術(shù),在以LVEF為基礎(chǔ)的危險分層中具有重要作用。 明確結(jié)構(gòu)性心臟疾病。 經(jīng)食管超聲心動圖、CT和MRI檢查，如主動脈夾層和血腫、肺栓塞、心臟腫瘤、心包和心肌疾病、冠狀動脈先天畸形,運動負(fù)荷試驗,適應(yīng)證：運動過程中或運動后立即發(fā)生暈厥的患者 診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)運動過程中出現(xiàn)II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯即使沒有暈厥也可診斷。 (2) 運動后即刻出現(xiàn)暈厥伴嚴(yán)重低血壓可診斷反射性暈厥,心臟

7、導(dǎo)管檢查,對于可疑心肌缺血或梗死的患者應(yīng)行冠狀動脈造影，除外心肌缺血導(dǎo)致的心律失常,精神心理評價,適應(yīng)證：懷疑為心理性假性暈厥的一過性意識喪失患者應(yīng)進(jìn)行心理評估。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：傾斜試驗同時記錄腦電圖和錄像監(jiān)測可用于診斷假性暈厥或假性癲癇,頸動脈竇按摩 直立位評價 自主神經(jīng)功能測試 心電監(jiān)測 暈厥錄像 電生理檢查 腺苷試驗 超聲心動圖 運動負(fù)荷試驗 冠脈造影 精神心理評價,暈厥的進(jìn)一步評估及診斷流程,暈厥的進(jìn)一步評估,初始評估 病史、查體、心電圖,初始評估 病因明確,無需進(jìn)一步評估,初始評估 病因不明確,針對性血液檢查,初始評估提示神經(jīng)源性O(shè)H,進(jìn)行自主神經(jīng)功能評估,初始評估提示反射性暈厥,直立傾

8、斜試驗,初始評估提示心血管異常,心臟負(fù)荷試驗,超聲心動圖,電生理檢查,心臟磁共振和CT,根據(jù)暈厥的頻度和特征選擇心電監(jiān)測,植入式心電監(jiān)測,體外動態(tài)心電監(jiān)測,強調(diào)基于風(fēng)險決策是否干預(yù) 強調(diào)明確暈厥病因，適當(dāng)治療,治療建議,指南建議根據(jù)危險分層和特定的發(fā)病機制制訂治療方案。 一般原則是： 決定療效的主要因素是暈厥的發(fā)生機制； 確定療效的標(biāo)準(zhǔn)是觀察治療后癥狀是否復(fù)發(fā)； 起搏治療可有效改善緩慢心律失常相關(guān)癥狀，而不能糾正低血壓相關(guān)癥狀； 針對直立性低血壓（OH）和低血壓反射還缺乏特異性治療方法； 對存在心臟性猝死（SCD）風(fēng)險者根據(jù)危險分層制訂治療方案,器質(zhì)性心肺疾病,心律失常,可預(yù)測或 高頻率,不可

9、預(yù)測或 高頻率,暈厥的評估,基于危險分層和發(fā)病機制的暈厥治療策略,反射性和直立不耐受,可以特異性治療或等待心電監(jiān)測結(jié)果在做治療,患者教育，避免引起暈厥的誘因,心源性,心律失常的具體治療,治療心肺疾病,具有SCD高風(fēng)險的不明原因暈厥（冠心病、DCM、HCM、ARVC、LQTS、Brugada綜合征,根據(jù)目前指南植入ICD,一）、反射性暈厥,對于所有反射性暈厥或體位性低血壓暈厥患者，應(yīng)告知患者診斷、復(fù)發(fā)風(fēng)險，告知患者如何避免觸發(fā)因素和環(huán)境。 這些預(yù)防措施是治療的關(guān)鍵，對于減少暈厥的復(fù)發(fā)起著重要的作用,2、對于嚴(yán)重的反射性暈厥患者，需根據(jù)臨床特征選擇一種或多種特異性治療方法： （1）低血壓的年輕患者

10、，可予米多君或氟氫可的松； （2）有前驅(qū)癥狀的年輕患者，推薦身體反壓動作，如有需要進(jìn)行傾斜訓(xùn)練； （3）無或短暫前驅(qū)癥狀的部分患者，采取ILR指導(dǎo)的管理策略； （4）停止或減弱老年高血壓患者的降壓治療，目標(biāo)收縮壓為140 mmHg； （5）主要為心臟抑制原因的老年患者，植入心臟起搏器,一）、反射性暈厥,反射性暈厥的起搏治療策略,嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作、無法預(yù)測暈厥、年齡40歲,不建議起搏器,CI-CSS,是，傾斜試驗陰性 植入DDD起搏器,是，傾斜試驗陽性 植入DDD起搏器， 降低血壓敏感性,傾斜試驗心臟停搏,植入DDDPM,降低血壓敏感性,心臟停搏,是，傾斜試驗陰性 植入DDD起搏器,是，傾斜試驗陽

11、性 植入DDD起搏器， 降低血壓敏感性,不建議起搏,臨床特征,進(jìn)行CSM和 傾斜試驗,植入ILR,否,是,否,否,否,是,二）、直立性低血壓（OH）暈厥,對于OH患者，根據(jù)嚴(yán)重程度選擇一種或多種特異性治療方法： （1）健康教育和生活方式改變； （2）充足的水和鹽攝入； （3）停止/減量降壓治療； （4）肢體加壓動作； （5）腹帶或彈力襪； （6）睡眠時抬高頭部； （7）米多君或氟氫可的松,三）、心律失常性暈厥,治療原則：應(yīng)積極檢查和治療。 治療前全面評估病情、治療的獲益與風(fēng)險以及是否存在SCD的其他危險因素，以決定是否植入ICD或相關(guān)檢查設(shè)備,心內(nèi)電生理檢查或植入式循環(huán)記錄儀陽性結(jié)果,二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯,無癥狀的竇房結(jié)疾病,有癥狀的竇房結(jié)疾病,竇房結(jié)疾病或房室傳 導(dǎo)阻滯引起的暈厥,心動過緩相關(guān)暈厥患者的起搏治療適應(yīng)癥,心電圖記錄到的緩慢性心律失常,與竇性心動過緩相關(guān)的暈厥,與竇性心動過緩無關(guān)或關(guān)系不確切的暈厥,經(jīng)驗性起搏治療 （機制不明確,持續(xù)性房室傳導(dǎo)阻滯 發(fā)作性房室傳導(dǎo)阻滯（窄QRS波和束支傳導(dǎo)阻滯,HV70ms或誘導(dǎo)發(fā)出房室