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文檔簡介
1、morse 跌倒評估量表的使用,morse跌倒評估量表,morse跌倒評估量表(morse fall seale,mfs)由美國賓西法尼亞大學(xué)janice morse教授于1989年研制 該量表有明確的有效性和可靠性 是公認(rèn)的專為評估住院患者跌倒風(fēng)險而設(shè)計的標(biāo)準(zhǔn)引用評估工具,morse跌倒評估量表,1、跌倒史(無0分;有25分) 2、醫(yī)學(xué)診斷(無0分;有15分) 3、助行器 無/臥床休息/護(hù)士協(xié)助(0分);拐杖/手杖/助行器(15分);器具:扶住墻或其他物品行走(30分) 4、靜脈注射療法/使用肝素鎖(無0分;有20分) 5、步態(tài) 正常/臥床休息/輪椅 (0分);虛弱(10分);缺失(20分)
2、 6、認(rèn)知狀態(tài) 正確認(rèn)識自我能力(0分);忘記能力有限(15分,morse jm,black ,oberle ,et al. a pospective study toidentifythe fall-prone patientj.soc sci med,1989,28:81-86,如何正確 評估,mfs條目一:跌倒史,跌倒史:無(0分)有(25分) 跌倒評估:主要通過詢問的方式獲取信息,跌倒史追溯期:近三個月內(nèi),在評估過程中仍需注意,如向患者詢問跌倒史時,患者不愿說出自己跌倒過,或有不服老的心理,以及有的因記憶力下降已忘記時,應(yīng)詢問與患者長期生活在一起的家屬或照顧者,阮恒芳,黃水英,徐桂紅,
3、等.新護(hù)士應(yīng)用orse評分量表預(yù)防住院病人跌倒情況的調(diào)查分析j.全科護(hù)理,2012,10(10):2669-2670,mfs條目二:醫(yī)學(xué)診斷,第2診斷:無(0分)有(15分,第2診斷是指存在2個及以上不同系統(tǒng)的醫(yī)療診斷,診斷評估:通過詢問和查閱病史獲取信息,劉墩秀,丁福,何錫珍,等.漢化版跌倒評估表臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查及對策j.護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(19):37-39,mfs條目三:行走輔助,主要通過觀察和詢問患者在行走或轉(zhuǎn)移時,是否需要輔助用具,評估患者的活動能力及平衡能力,以此來判斷患者是否有跌倒的風(fēng)險,有研究表明,此條目與總量表的相關(guān)關(guān)系最密切,周君桂,李亞潔,范建中,等.臨床護(hù)士應(yīng)用
4、 跌倒評估量表情況分析.護(hù)理學(xué)雜志,():,mfs條目三:行走輔助,使用行走輔助用具:無/臥床休息/護(hù)士協(xié)助(0分,患者活動自如,步態(tài)自然,不需要使用行走輔助用具,患者臥床休息,由護(hù)士協(xié)助翻身及床上活動等,注:患者因昏迷、大手術(shù)后、極度虛弱等無法自行活動 患者有活動能力因疾病需求醫(yī)囑要求絕對臥床休息,mfs條目三:行走輔助,使用行走輔助用具:拐杖/手杖/助行器(15分,mfs條目三:行走輔助,使用行走輔助用具:拐杖/手杖/助行器(15分,患者入院時帶入行走輔助用具,患者在家中使用拐杖等輔助用具,只是未帶入醫(yī)院,護(hù)士觀察,患者有活動及平衡能力缺失,需要使用助行器,mfs條目三:行走輔助,使用行走
5、輔助用具:器具(30分,器具指:患者行走及活動困難,需扶靠 墻面或扶桌、椅、床、柜子等行走,患者需在護(hù)理人員、家人的攙扶下進(jìn)行行走,mfs條目四:靜脈注射療法/使用肝素鎖,靜脈注射療法/使用肝素鎖:無0分 有20分,文獻(xiàn)報道:該條目得分與總分之間的相關(guān)性最低,為0.153(相關(guān)性最高的為使用行走輔助用具,為0.620),建議剔除或修訂,周君桂.中文版跌倒評估量表用于住院老年患者跌倒風(fēng)險評估的初步研究d,廣州;南方醫(yī)科大學(xué),2010,肝素鎖即指醫(yī)用肝素帽及使用含有肝素稀釋液的藥物,mfs條目五:步態(tài),步態(tài):正常/臥床休息/輪椅 (0分,步態(tài)正常,自然,肢體協(xié)調(diào),患者臥床休息,移動依賴平車或輪椅
6、(不包括臥床休息但可以下床活動的患者,mfs條目五:步態(tài),步態(tài):虛弱乏力(10分,因疾病(貧血、營養(yǎng)不良、放化療、手術(shù)后等)或長期 臥床等原因?qū)е麦w質(zhì)虛弱、頭暈乏力、雙下肢力量不足,步態(tài)虛弱是指患者可自行站立,但行走時呈小步態(tài), 或彎腰,或拖著腳走的情況,mfs條目五:步態(tài),步態(tài):功能障礙/殘疾(20分,患者因神經(jīng)功能損傷或骨關(guān)節(jié)疾病等原因造成的一側(cè)或 雙側(cè)肢體運動感覺功能下降或殘疾(包含視力、聽力障礙等,患者借助物體勉強(qiáng)站立,站立后低頭,眼睛看地板, 下肢顫抖,難以移步,mfs條目六:認(rèn)知狀態(tài),認(rèn)知狀態(tài):正常(0分,患者神志清楚,遵醫(yī)行為好,重視跌倒風(fēng)險,量力而行,認(rèn)知狀態(tài)的評估:是通過和患
7、者交流溝通,了解患者 的認(rèn)知能力及依從性,是否能正確判斷跌倒風(fēng)險,從而使自己主動提高防跌倒意識,mfs條目六:認(rèn)知狀態(tài),認(rèn)知狀態(tài):認(rèn)知障礙/過于自信(15分,患者意識障礙、躁動、溝通障礙、 認(rèn)知障礙(記憶力、判斷力下降,患者遵醫(yī)行為差,過于自信,高估自己能力,正確評估是實施跌倒干預(yù)的第一步,應(yīng)在了解患者病情的基礎(chǔ)上,通過仔細(xì)的詢問(病人及家屬)及認(rèn)真的觀察,并結(jié)合患者主訴、病史、治療、既往史、化驗結(jié)果等,進(jìn)行綜合的整體的評估,新入院/新入科患者進(jìn)行首次評估,并記錄于護(hù)理記錄單上 高度風(fēng)險的患者每周評估一次并記錄 凡需進(jìn)行跌倒風(fēng)險動態(tài)評估的患者,護(hù)理記錄與morse評分量表均需登記 在患者發(fā)生病
8、情變化/發(fā)生跌倒/跌倒條目發(fā)生改變時及時再評估并記錄,mfs使用說明,仲其艷. 住院患者 morse 跌倒危險因素評估表的設(shè)計與應(yīng)用j.護(hù)理實踐與研究,2014,11(3):146-147,護(hù)理記錄,護(hù)理記錄:首次護(hù)記描述“morse 評分*分,給予一般/標(biāo)準(zhǔn)/高危險跌倒預(yù)防措施,提供足夠的燈光,清除病房、床旁及通道障礙 保持病區(qū)地面清潔干燥,告知衛(wèi)生間防滑措施(淋雨時有人陪伴) 將日常物品放于患者易取處 教會患者使用床頭燈及呼叫器,放于可及處 指導(dǎo)患者漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下床的方法 專人陪住,患者活動時有人陪伴 穿舒適的鞋及衣褲,標(biāo)準(zhǔn)防跌倒護(hù)理措施,三個三十秒,躺30秒,坐30秒,站30秒,高危險防止跌倒措施,在床頭卡上做明顯標(biāo)記 盡量將患者安置距離護(hù)士站較近病房 告知家屬應(yīng)有專人陪護(hù)患者 通知醫(yī)生患者的高危情況進(jìn)行有針對性的治療 加強(qiáng)對患者夜間巡視 將兩側(cè)四個床檔抬起 必要時限制患者活動,適當(dāng)約束,健康宣教,對患者及目前所陪伴家屬及護(hù)理員進(jìn)行“ 預(yù)防跌倒”的相關(guān)健康宣教 ,并及時評價宣教效果,效果不佳應(yīng)重復(fù)宣教,健 康 宣 教
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