康復文書書寫規(guī)范解讀ppt課件

1、康復文書書寫規(guī)范解讀,指導原則,做什么，寫什么。 盡量減少寫作量,病案首頁,要求：填寫應當客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準確反映住院期間診斷信息,首次治療記錄,首次治療記錄應在首次康復治療后24小時內完成；要求簡明扼要、語句通順、重點突出,日常記錄,要求：常規(guī)治療記錄要求每周一次；分別由患者的主管PT、ST、OT、物理因子治療師書寫， 具體描述康復治療的進展、不良反應及并發(fā)癥等治療變化情況，治療過程中主要輔助檢查結果 及康復醫(yī)囑的更改、治療方案的調整要及時記錄?；颊卟∏樽兓瘯r要求隨時記錄。 需條理清晰、描述具體、確切、規(guī)范,SOAP的由來,早在上個世紀，美國人Lawrence Weed

2、提出了一種組織康復治療記錄的系統(tǒng)，稱為問題導向的康復治療記錄（problem-oriented medical record, POMR），SOAP是這個系統(tǒng)中的一部分。SOAP作為一種治療記錄格式，在美國等西方國家的臨床治療中，是每一位執(zhí)業(yè)治療師或助理治療師必備的基本技能。隨著我國康復治療專業(yè)執(zhí)業(yè)人員水平的不斷提高，掌握SOAP的基本書寫方式無疑十分重要,什么是SOAP,SOAP是英文首字母的縮寫，這四個字母分別代表患者信息的四個部分。S即subjective data，指主觀資料；O即objective data，指客觀資料；A即assessment and analysis，指對患者的評

3、估與分析；P即plan，指治療計劃,一）主觀資料:“S”是通過治療師的詢問，患者、患者家屬或照顧者告訴治療師的關于患者目前情況及治療的相關信息。書寫內容應該包括主訴、情緒與態(tài)度、目標或功能性治療結果、對治療的反應、特殊情況的描述。特別需要提醒的是，疼痛也屬于主觀資料部分的內容,二）客觀資料：“O” 是指治療師通過各種方法和技術評定后獲得的信息，比如關節(jié)活動度的測量，肌力測試，感覺測試，圍度測量，以及功能性測試等。書寫內容應包括：生命體征、人體測量學特征、關節(jié)活動度范圍、肌張力、肌力、任何標準測量或問卷的結果、設備的檢測結果及患者的功能狀態(tài)。如果有對患者進行干預，需要記錄詳細的干預措施,三）評估

4、與分析： 對患者損傷及功能限制的描述，也是治療師將要解決的問題。 常見的損傷有：肌張力異常、肌力下降、韌帶炎癥、因結締組織太緊而造成的關節(jié)活動度受限、肌肉痙攣、水腫等；功能上的限制是指功能性活動能力的不足或喪失，即執(zhí)行活動或工作能力的下降。 是治療師對主、客觀資料及損傷與功能限制的關系的進一步解釋和說明，是治療師從專業(yè)的角度對患者目前的狀態(tài)所作出的判斷，也是證明康復治療必要性的重要證據(jù),四）計劃：干預計劃“P”是康復治療文件記錄的最后一個部分。 書寫內容必須包含：患者所接受的干預措施（根據(jù)所設定的目標不同，總共接受的特殊治療量也存在差異）；患者每天或者每周接受治療的頻率,范例（進展記錄,基本資

5、料：患者李明，男，27歲，左側腕關節(jié)與左側踝關節(jié)骨折術后3周，近1周開始對腕關節(jié)與踝關節(jié)進行柔和的主動、被動活動度訓練。 S:患者復診時表示在上次治療后或在執(zhí)行家庭運動方案時沒有任何不良影響。他表示他的手腕和踝關節(jié)的活動有一點進步，手部的水腫也減輕了。他說他現(xiàn)在能在浴盆獨立洗澡，而且自己穿衣服時也更輕松了。 O：主動活動度： 左腕關節(jié)：屈曲030，伸展030，尺偏015，橈偏020；左前臂：旋前045，旋后060。左膝關節(jié)：0135；左踝關節(jié)：跖屈045，背屈 05。治療措施：對腕關節(jié)與前臂進行主動與被動活動度訓練，包括屈曲、伸展，旋前、旋后，治療時間為30分鐘。 A:患者在主動活動度方面取得

6、了一定的的進步，水腫也有所減輕。這些進展提升了他的步行與生活自理能力。 P:建議患者繼續(xù)執(zhí)行家庭訓練方案，并在2012年6月1診。 治療師： xxx 日 期：2012年6月3日,上級治療師查房記錄,患者接受首次治療3天內由科主任或上級治療師進行查房指導，在指導后24小時內完成上級治療師查房記錄：內容包括上級治療師姓名、專業(yè)技術職務及上級治療師對患者功能情況、康復治療方案、療效分析及注意事項等,交接班記錄,交接班記錄由交班治療師在交班前記錄完成，要求記錄患者目前存在的問題及下一步的診療方案、注意事項，接班治療師認可后需簽名,出科小結,模板同日常記錄 患者結束治療后應在24小時內書寫出科記錄，記錄入院情況、治療后情況及下一步康復建議。 突出回家可執(zhí)行建議,初期、中期、末期評定記錄,由康復評定師對患者進行評定后，將各評定量表結果登記在系統(tǒng)內，由系統(tǒng)自動組成評定記錄,Team會議（治療師部分,在