心律失常的藥物治療希望何在

1、心律失常的藥物治療:希望何在,心律失常病人藥物治療的目標(biāo),針對病因：冠心病急性缺血，電解質(zhì)紊亂，甲亢，心肌炎 合并的基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?，冠心病，心肌病，心力衰竭，糖尿病 心律失常本身：房顫，室性心律失常,心律失常病人的臨床特征,同一種心律失常病人，臨床狀況、心律失常發(fā)生機(jī)理、預(yù)后差異大的原因： 病因差異 合并疾病種類、性質(zhì)和嚴(yán)重程度的差異 心功能狀況 腎功能狀況,中國部分地區(qū)9292例房顫住院病例調(diào)查,年齡平均65.5歲（18-99），60歲以上66.7,高血壓40.3% 冠心病34.8% 心衰33.1% 風(fēng)心病23.9,心肌病5.4% 糖尿病4.1% 左房40mm64.9% 室率控制82.8,

2、戚文航：中華心血管病雜志 2003；31:913,抗心律失常藥物分類,鈉通道阻滯劑 a：奎尼丁，普魯卡因胺，丙吡胺 b：利多卡因，美西律，室安卡因，苯妥英鈉，莫雷西嗪 c：心律平，氟卡尼 ：-阻滯劑 ：鉀通道阻滯劑：胺碘酮，索他洛爾，多菲力特，決奈達(dá)隆 ：鈣通道阻滯劑 其他：腺苷，硫酸鎂，洋地黃,美國房顫病人抗心律失常藥物使用調(diào)查 464家醫(yī)院，155731例房顫住院病人 時(shí)間 2000-2004年 69735例（44.8%）使用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫或維持竇律 LaPointe NMA et al:Am J Cardiol 2008;101:1134,GISS-AF試驗(yàn)中74%使用傳統(tǒng)抗心律

3、失常藥,1442例房顫病人（40歲）伴癥狀，復(fù)律后為竇性心律 合并心衰或EF40%：8%，合并高血壓 85%，糖尿病 14.5% 使用胺碘酮 35%，索他洛爾 7%，I類 32% Disertori. et al. N Engl J Med 2009;360;1606,抗心律失常藥物維持竇律的益處,逆轉(zhuǎn)心房電和組織重構(gòu) 改善血液動(dòng)力學(xué) 改善生活質(zhì)量，減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量 恢復(fù)心房收縮功能 減少血栓栓塞事件,藥物維持竇律的問題,致室性心律失常作用 增加死亡率 心動(dòng)過緩 器官毒副作用 房顫復(fù)發(fā)率高 復(fù)發(fā)時(shí)無癥狀,治療室性心律失常的藥物,快鈉通道阻滯劑 - 阻滯劑 鉀通道阻滯劑 鈣通道阻滯劑,藥物

4、治療對死亡率的影響,長期藥物治療的目的和問題,降低死亡率減少致命性室性心律失常的發(fā)生 問題，藥物促心律失常作用；血液動(dòng)力學(xué)惡化；缺血事件增多 改善生活質(zhì)量減少室性心律失常的發(fā)作次數(shù) 問題：藥物不良反應(yīng)；心衰加重；藥物促心律失常作用 死亡率增加,對未滿足植入ICD條件的病人，- 阻滯劑為一線用藥，當(dāng)用到足夠劑量無效時(shí)，可試用胺碘酮或索他洛爾 在某些情況下，如心梗后的病人，胺碘酮與- 阻滯劑合用可能降低死亡率,2006 ACC/AHA/ESC 室性心律失常處理指南,抗心律失常藥物希望何在,Atrial fibrillation and the expanding role of catheter

5、ablation: Do antiarrhythmic drugs have a future? Naccarelli GV and Gonzalez MD J Cardiovasc Pharmacol 2008:52;203-209,Catheter ablation of atrial fibrillation has success rates that exceed currently available antiarrhythmic drugs. However, catheter ablation is an evolving technique that can result i

6、n complications 房顫導(dǎo)管消融后維持竇性心律的成功率超過現(xiàn)有抗心律藥物。然而它仍是一項(xiàng)發(fā)展中的技術(shù)，有一些并發(fā)癥。部分病人消融后仍需要抗心律失常藥物治療,Although catheter ablation procedures will continue to grow, the millions of atrial fibrillation patients who will require therapy will continue to make antiarrhythmic drug therapy an important part of our ongoing th

7、erapeutic armamentarium. 盡管導(dǎo)管消融的應(yīng)用將繼續(xù)增加，但對于成千上萬需要治療的房顫病人來說，抗心律失常藥物仍將是重要的治療手段之一,心律失常治療和療效評估的復(fù)雜性,一般情況下，心律失常并非一種獨(dú)立的疾病,病因治療,心律失常治療,基礎(chǔ)疾病治療,非抗心律失常藥 介入、外科,抗心律失常藥 介入、外科、器械,非抗心律失常藥 介入、外科、器械,硬終點(diǎn)：死亡率，再入院次數(shù)和時(shí)間 替代終點(diǎn)：心律失常控制，癥狀改善，心功改善，生活質(zhì)量評分,決奈達(dá)隆的作用特點(diǎn),多個(gè)鉀通道阻滯劑 阻斷鈉，鈣通道，抗交感活性 抗缺血，抗心房、心室顫動(dòng) 對心功能和LVEF無明顯影響 無胺碘酮肺纖維化和甲狀腺

8、不良作用 血漿半衰期短于胺碘酮,決奈達(dá)隆（dronedadron）預(yù)防房顫病人死亡和住院試驗(yàn)（ATHENA試驗(yàn),入選4628例，陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，70歲，前瞻性多中心安慰劑對照，隨機(jī)臨床試驗(yàn)。隨訪至少一年 2/3合并器質(zhì)性心臟病，1/3合并冠心病。心功 / :21% : 79% 治療組減少住院風(fēng)險(xiǎn)25%（P0.001) 總死亡率兩組無區(qū)別，治療組死亡116，安慰劑組139（P=0.176） 心血管死亡減少29%（P=0.034） Hohnloser SH. HRS, May 15,2008,San Francisco,CA,ACEI/ARB抗心律失常作用機(jī)理,改善血液動(dòng)力學(xué)，降低血壓： 心腔

9、壓力，牽拉 不應(yīng)期，動(dòng)作電位時(shí)間 抑制血管緊張素介導(dǎo)的纖維化： 血管緊張素 AT1受體 TGF1合成增加 纖維組織形成 對抗血管緊張素介導(dǎo)的炎癥反應(yīng),ACEI/ARB對心肌離子通道的影響,細(xì)胞內(nèi)血管緊張素 L型ca，T型ca 有利于房顫機(jī)制形成；ACEI T型ca ARB（氯沙坦等）阻斷Kr，Ks，Kur,不同降壓藥對高血壓病人新發(fā)房顫的影響,VALUE試驗(yàn) 共入選15245例高血壓病人，Valsantan（80-160 mg/d）組7649例，Amlodipine（5-10 mg/d ）組7596例 隨訪最長6年 新發(fā)房顫： Valsantan組：3.67% Amlodipine組：4.34,Schmieder R E et al. J Hypertension 2008;26:403,P=0.0455,ACEI/ARB預(yù)防房顫的主要臨床試驗(yàn),醛固酮拮抗劑減少心臟性猝死,他汀類藥物抗心律失常作用機(jī)制,通過抗缺血作用減少心律失常的發(fā)生 抗炎作用：抑制單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活，減少炎性因子釋放、降低C反應(yīng)蛋白 改善血管內(nèi)皮功能 抗氧化作用：超氧化物使鈉電流減少，Kur 增加，使傳導(dǎo)減慢 改善自主神經(jīng)功能,他汀類藥物對室性心律失常(VA)的作用,他汀類藥物預(yù)防心房顫動(dòng)(AF)的研究,心律失常藥物治療模式的發(fā)展,作用復(fù)雜的A