多學(xué)科協(xié)作診治(MDT)管理制度(試行

1、文件名稱多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）管理制度(試行)部 門(mén)醫(yī)務(wù)科首次生效2020-06-15文件編號(hào)XZSRMYY-YW-修訂次數(shù)適用對(duì)象全院修訂日期制訂目的建立單病種多學(xué)科病例討論和聯(lián)合查房制度，為患者提供“一站式”多學(xué)科診療服務(wù)。下發(fā)級(jí)別醫(yī)院層面 職能科室層面 頁(yè) 數(shù)共15頁(yè)修訂：大部分內(nèi)容更改 小部分內(nèi)容更改 句/段更改 制定： 新文件多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）管理制度(試行)1.目的與意義1.1針對(duì)腫瘤、疑難復(fù)雜疾病、多系統(tǒng)多器官疾病等，開(kāi)設(shè)多學(xué)科診療門(mén)診，為患者提供“一站式”診療服務(wù)。針對(duì)住院患者，可以探索以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，制定單病種多學(xué)科診療規(guī)范，建立單病種多學(xué)科病例討論和聯(lián)合查房制度，

2、為住院患者提供多學(xué)科診療服務(wù)。1.2逐步將麻醉、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、病理、藥學(xué)等專業(yè)技術(shù)人員納入多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，促進(jìn)各專業(yè)協(xié)同協(xié)調(diào)發(fā)展，提升疾病綜合診療水平和患者醫(yī)療服務(wù)舒適性。2.多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）定義是由多個(gè)相關(guān)學(xué)科的專家組成相對(duì)固定的專家組，針對(duì)某種疾病進(jìn)行臨床討論，在綜合各學(xué)科意見(jiàn)的基礎(chǔ)上為病人制定出最佳治療方案的臨床治療模式。3.多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）的范圍包括但不限于：3.1住院患者下列情況必須向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)組織 MDT 討論3.1.1各類惡性實(shí)體腫瘤病例(肺癌、肝惡性腫瘤、消化道腫瘤、頭頸部腫瘤、腹膜后腫瘤、垂體瘤等)； 3.1.2疑診惡性腫瘤病例； 3.1.3肺結(jié)節(jié)病例；

3、3.1.4診斷不明或治療不佳感染病例；3.1.5臨床確診困難或療效不滿意的疑難病例（疑難關(guān)節(jié)疾病、脈管性疾病、癲癇等）； 3.1.6新發(fā)現(xiàn)的疑似傳染病病例；3.1.7出現(xiàn)并發(fā)癥3個(gè)專業(yè)學(xué)科的病例3.1.8出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例； 3.1.9其他臨床科主任認(rèn)為有必要進(jìn)行 MDT 討論的病例。 3.2門(mén)診患者下列情況建議向門(mén)診辦申請(qǐng)組織 MDT 討論3.2.1糖尿病足病例； 3.2.2甲狀腺結(jié)節(jié)病例； 3.2.3椎間盤(pán)突出癥病例；3.2.4肺結(jié)節(jié)病例3.2.5診斷不明或治療不佳感染病例3.2.6出現(xiàn)并發(fā)癥2個(gè)專業(yè)學(xué)科的病例；3.2.7一月內(nèi)在門(mén)診就診3次的病例（同一系統(tǒng)疾病）；3.2.8其他有需要進(jìn)

4、行 MDT 討論的病例。 4.管理機(jī)制4.1醫(yī)院開(kāi)設(shè)多學(xué)科診療門(mén)診，門(mén)診患者 MDT 由門(mén)診辦負(fù)責(zé)管理，住院患者 MDT 由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)管理。 4.2參與多學(xué)科協(xié)作診治（MDT） 相關(guān)學(xué)科應(yīng)為病種相關(guān)的臨床科室、相關(guān)醫(yī)技科室（如醫(yī)學(xué)影像科、病理科、超聲科、臨床藥學(xué)、檢驗(yàn)科等）及相關(guān)職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)控、院感、精神心理科等）。4.3多學(xué)科協(xié)作診治（MDT） 管理實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，納入會(huì)診專業(yè)組的科室必須保證參與診療的人員及時(shí)到位。4.4參與多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）討論的診療人員的資質(zhì)要求4.4.1應(yīng)由副主任職稱（科主任）以上人員擔(dān)任，特殊專業(yè)至少中級(jí)以上相應(yīng)資質(zhì)人員擔(dān)任。4.4.2科主任因故

5、不能參加的，可指派科室副主任、副高以上職稱或高年資主治醫(yī)生參與診療。4.4.3不允許住院醫(yī)師參與。 4.5多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）診療方案的確定必須依據(jù)于國(guó)內(nèi)最新診療指南或?qū)＜夜沧R(shí)意見(jiàn)，如出現(xiàn)國(guó)內(nèi)指南或?qū)＜夜沧R(shí)意見(jiàn)未涉及的內(nèi)容，可參照國(guó)外最新指南或?qū)＜夜沧R(shí)意見(jiàn)。4.6 多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）費(fèi)用患者申請(qǐng)MDT服務(wù)時(shí)，按照每個(gè)專業(yè)64元收取會(huì)診費(fèi)用，最高不超過(guò)192元。4.7多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）時(shí)間新區(qū)：每周二、五下午（節(jié)假日除外） 老區(qū)：每周三、五下午（節(jié)假日除外）4.8多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）地點(diǎn)統(tǒng)一設(shè)在醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診中心5.組織要求5.1門(mén)診患者5.1.1門(mén)診患者擬申請(qǐng)?jiān)簝?nèi) MDT 討

6、論時(shí)，門(mén)診接診醫(yī)師必須至少提前一天向多學(xué)科診療門(mén)診提交多學(xué)科協(xié)作診療申請(qǐng)表。多學(xué)科診療門(mén)診根據(jù)申請(qǐng)確定參與診療的專家，并將擬診療的患者基本情況和需解決問(wèn)題等資料發(fā)給診療團(tuán)隊(duì)的專家提前準(zhǔn)備，同時(shí)將參與診療專家名單反饋給門(mén)診辦。 5.1.2門(mén)診患者和受邀診療專家需按時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)遠(yuǎn)程會(huì)診中心。會(huì)診討論后，記錄人應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)多學(xué)科協(xié)作診療病例討論意見(jiàn)書(shū)，參與專家簽名后分別交由門(mén)診患者和多學(xué)科診療門(mén)診分別保存。5.1.3多學(xué)科診療門(mén)診須提前做好診療前期的病歷資料準(zhǔn)備工作，并將會(huì)診后的診療意見(jiàn)在門(mén)診病歷中詳細(xì)記錄。5.2住院患者5.2.1擬組織院內(nèi) MDT 討論時(shí)，申請(qǐng)科室必須至少提前一天向醫(yī)務(wù)科提交多學(xué)

7、科協(xié)作診療申請(qǐng)表并明確診療牽頭人（牽頭人須為科主任、 副主任或副高職稱以上醫(yī)師）。醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請(qǐng)確定參與診療的專家，并將擬診療的患者基本情況和需解決問(wèn)題等資料發(fā)給診療團(tuán)隊(duì)的專家提前準(zhǔn)備，同時(shí)將參與診療專家名單反饋給申請(qǐng)科室。 5.2.2會(huì)診患者和受邀診療專家需按時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)遠(yuǎn)程會(huì)診中心。會(huì)診討論后，記錄人應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)多學(xué)科協(xié)作診療病例討論意見(jiàn)書(shū)，參與專家簽名后分別由申請(qǐng)科室和醫(yī)務(wù)科保存。5.2.3組織診療的科室須提前做好診療前期各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，管床醫(yī)師將會(huì)診后的診療意見(jiàn)以及執(zhí)行情況在當(dāng)日的病程記錄中詳細(xì)記錄，牽頭人與管床醫(yī)師（必要時(shí)醫(yī)務(wù)科參與）共同將多學(xué)科診療意見(jiàn)反饋給患者及家屬，征求意見(jiàn)。5.

8、2.4醫(yī)務(wù)科全程參與并做好記錄，并追蹤討論意見(jiàn)的執(zhí)行情況。 6.監(jiān)督管理 6.1門(mén)診患者 MDT 由門(mén)診辦負(fù)責(zé)審定，住院患者 MDT 由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審定。 6.2接診科室必須為每一例符合的患者按照本管理規(guī)定確定治療方案，科室每開(kāi)展1 例多學(xué)科協(xié)作診療，對(duì)需要轉(zhuǎn)診的病人按診療方案及時(shí)轉(zhuǎn)診的，給予轉(zhuǎn)出科室（符合科室收治范圍的病種）病人在轉(zhuǎn)入科室核算費(fèi)用的30%計(jì)入該科工作量，同時(shí)在該月醫(yī)療質(zhì)量管理考核中給予0.3分加分。對(duì)于未按照 MDT 程序而直接給予相關(guān)治療（如手術(shù)、化療、放療等）的科室，由醫(yī)務(wù)科核查確認(rèn)后，給予 500 元/例處罰，并在全院通報(bào)批評(píng)。 6.3參與MDT的相關(guān)科室、部門(mén)，必須按照

9、規(guī)定時(shí)間派遣有資質(zhì)的人員參與，參加專家給予會(huì)診費(fèi)用： 正高100元/例；副高70元/例；3年的高年資主治40元/例（僅限醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)并備案的名單）。 對(duì)于未按時(shí)派遣參與或派遣無(wú)資質(zhì)人員參與的科室負(fù)責(zé)人，給予300 元/次處罰，并在全院通報(bào)批評(píng)。 6.4接診科室必須按照?？茖Ｖ问罩尾∪?，否則，違規(guī)科室及接診人員將按照醫(yī)院規(guī)范收治住院患者的管理規(guī)定給予處罰。 6.5接診科室必須嚴(yán)格按照MDT 意見(jiàn)執(zhí)行。如討論結(jié)果認(rèn)為需要轉(zhuǎn)診的病人未按診療方案及時(shí)轉(zhuǎn)診的，所在科室管床醫(yī)師和科主任均分別扣罰500元，同時(shí)該病人在院全部費(fèi)用不再納入該科室工作量，且給予科室該病人在院全部費(fèi)用的2倍扣減。6.6對(duì)于實(shí)體惡性腫

10、瘤患者，為避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果，如患者家屬有特殊要求不同意轉(zhuǎn)診時(shí)，可由科室向醫(yī)務(wù)科提交書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批簽字后準(zhǔn)予繼續(xù)在原科室按MDT 討論后的診療方案進(jìn)行治療（腫瘤科可協(xié)助，甚至化療，但費(fèi)用劃歸腫瘤科）。6.7對(duì)于經(jīng)過(guò)醫(yī)院 MDT 程序的再次入院患者，接診科室可根據(jù)患者是否調(diào)整診療方案而確定是否申請(qǐng) MDT 程序。 6.8主持 MDT 的科室必須做好每一例 MDT 登記工作，每季度將總結(jié)分析報(bào)告于下季度第一個(gè)月的10日前上報(bào)到醫(yī)務(wù)科；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全院 MDT 的監(jiān)督管理工作，每季度統(tǒng)計(jì)分析、反饋 MDT 過(guò)程中存在的問(wèn)題，擬定持續(xù)改進(jìn)措施，在全院進(jìn)行通報(bào)。 6.9因科室在診療過(guò)程中未

11、執(zhí)行該規(guī)定而造成的醫(yī)療糾紛或賠償，由科室負(fù)全責(zé)。 7.本管理規(guī)定自頒布之日起試行。 附件：1. MDT 組織架構(gòu)及人員職責(zé) 2. 住院患者 MDT 工作流程 3. 門(mén)診患者 MDT 工作流程4. 多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）工作流程說(shuō)明5. 多學(xué)科協(xié)作診療申請(qǐng)表 6. 多學(xué)科協(xié)作診療病例討論意見(jiàn)書(shū)附件一多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）組織架構(gòu)及人員職責(zé)一、組織架構(gòu) 1、主管院領(lǐng)導(dǎo)：2、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)： 醫(yī)務(wù)科副科長(zhǎng)：門(mén)診辦主任：門(mén)診辦副主任：3、專家組成員： （1） 牽頭人：發(fā)起 MDT 診療申請(qǐng)的各臨床科主任。 （2） 專家團(tuán)隊(duì)：各相關(guān)臨床、醫(yī)技科室科主任、副主任或高年資中級(jí)以上職稱人員。（3） 管理專家：

12、護(hù)理部主任： 副主任： 感控科主任； 副主任： 藥學(xué)部主任： 醫(yī)療質(zhì)控主任： 護(hù)理質(zhì)控主任： 4、秘書(shū)： 5、記錄員：經(jīng)管醫(yī)師 6、其他參加 MDT 人員： （1）相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)必要時(shí)參加； （2）醫(yī)院相關(guān)科室年輕醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師可申請(qǐng)共同觀摩學(xué)習(xí)。 7、時(shí)間：每周二、五下午（節(jié)假日除外），特殊情況報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或門(mén)診辦批準(zhǔn)后組織執(zhí)行。 8、地點(diǎn)：遠(yuǎn)程會(huì)診中心。 二、人員職責(zé) 1、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)職責(zé)： （1）負(fù)責(zé)審核 MDT 申請(qǐng)表，決定是否召開(kāi) MDT 會(huì)議。（2）組織督導(dǎo)、追蹤診療意見(jiàn)的落實(shí)情況。 （3）負(fù)責(zé) MDT 的對(duì)外宣傳、品牌建設(shè)。 （4）負(fù)責(zé)組織相關(guān)講座、學(xué)術(shù)會(huì)議。 （5）如本人不

13、能參與 MDT 診療，需委托副科長(zhǎng)參與。 2、門(mén)診辦主任職責(zé)： （1）負(fù)責(zé)審核 MDT 申請(qǐng)表，決定是否召開(kāi) MDT 會(huì)議。（2）組織督導(dǎo)、追蹤診療意見(jiàn)的落實(shí)情況。 （3）負(fù)責(zé) MDT 的對(duì)外宣傳、品牌建設(shè)。 （4）如本人不能參與 MDT 診療，需委托他人參與。3、牽頭人職責(zé)： （1）負(fù)責(zé) MDT 病例的提供及申請(qǐng)，提出專業(yè)層面的討論問(wèn)題； （2）安排病人預(yù)約，準(zhǔn)備患者資料例如：病情摘要、影像科專家提前閱片、病理科專家提前閱片或提供討論需要的特殊檢查項(xiàng)目等； （3）主持 MDT 會(huì)議，審核討論記錄并簽名；（4）綜合各專家討論的意見(jiàn)，形成最終專業(yè)性意見(jiàn)，包括診治方案、明確每種診療手段的執(zhí)行時(shí)間；

14、 （5）與管床醫(yī)師一起將診療意見(jiàn)反饋給患者及家屬，征求意見(jiàn)。 4、專家團(tuán)隊(duì)職責(zé)： （1）根據(jù)患者病情需要，需請(qǐng)某個(gè)學(xué)科專家參與討論，由 MDT 秘書(shū)提前發(fā)出診療邀請(qǐng)，所受邀專家不得拒絕、推諉，確因特殊情況不能參加者，需指派另外一位相應(yīng)專家代替參加（代替者應(yīng)為高年資主治醫(yī)師以上）； （2）對(duì)病人進(jìn)行相關(guān)的查體，對(duì)每個(gè)病例進(jìn)行討論，根據(jù)本專業(yè)最新指南或?qū)＜夜沧R(shí)意見(jiàn)提出本專業(yè)領(lǐng)域的觀點(diǎn)，解答其它專家的問(wèn)題，達(dá)成共識(shí)，為患者提供全程、綜合、系統(tǒng)的個(gè)體化診療方案。 5、記錄員職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)對(duì) MDT 會(huì)診全程記錄，包括專家討論的主要發(fā)言內(nèi)容及最終意見(jiàn)等；（2）填寫(xiě)MDT 病例討論意見(jiàn)書(shū)，提交參會(huì)專家簽

15、名后存檔；（3）如本人不能參加，需委托一名相關(guān)人員代替。 6、秘書(shū)職責(zé)：（1）協(xié)助醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)進(jìn)行 MDT 的全程操作，包括診療前準(zhǔn)備、診療中協(xié)調(diào)、診療后跟蹤。（2）統(tǒng)一受理臨床申請(qǐng)的病人預(yù)約，收集資料，按先后順序或病情輕重緩急安排 MDT 順序。 （3）負(fù)責(zé)通知 MDT 成員診療時(shí)間、會(huì)診地點(diǎn)、特殊安排、注意事項(xiàng)等。 （4）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)專家的參會(huì)、簽到工作，負(fù)責(zé) MDT 工作的數(shù)據(jù)管理與考核。 （5）負(fù)責(zé)保管、存檔討論記錄及相關(guān)資料；統(tǒng)計(jì) MDT 病例的臨床資料；MDT 微信群的維護(hù)。 （6）協(xié)助醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)做好相關(guān)講座、學(xué)術(shù)會(huì)議的組織協(xié)調(diào)工作。 （7）如本人不能參加，需委托一名相關(guān)人員代替。 附件二

16、 住院多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）工作流程醫(yī)務(wù)科進(jìn)行總結(jié)、督導(dǎo)與數(shù)據(jù)管理主管醫(yī)師上報(bào)科主任同意后發(fā)起申請(qǐng) MDT，填寫(xiě)多學(xué)科協(xié)作診療申請(qǐng)表上報(bào)醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)醫(yī)師匯報(bào)病情及需求預(yù)約參與診療專家并發(fā)送患者資料醫(yī)務(wù)科審批，確定時(shí)間地點(diǎn)向患者或家屬反饋討論結(jié)果，征求意見(jiàn)記錄人完成多學(xué)科協(xié)作診療病例討論意見(jiàn)書(shū)方案實(shí)施及追蹤MDT牽頭人進(jìn)行最終總結(jié)，明確處理方案專家分析資料，查看患者后提出個(gè)人意見(jiàn)在約定時(shí)間地點(diǎn)開(kāi)展討論附件三 門(mén)診多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）工作流程門(mén)診醫(yī)師填寫(xiě)多學(xué)科協(xié)作診療申請(qǐng)表，向多學(xué)科診療門(mén)診發(fā)起申請(qǐng)向患者或家屬反饋討論結(jié)果，告知會(huì)診意見(jiàn)門(mén)診醫(yī)師征得患者或家屬同意并約定時(shí)間多學(xué)科診療門(mén)診匯報(bào)病情

17、及需求門(mén)診辦審批，預(yù)約專家及時(shí)間地點(diǎn)記錄人完成多學(xué)科協(xié)作診療病例討論意見(jiàn)書(shū)MDT牽頭人進(jìn)行最終總結(jié)，明確處理方案專家分析資料，查看患者后提出個(gè)人意見(jiàn)在約定時(shí)間地點(diǎn)開(kāi)展討論附件四 多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）工作流程說(shuō)明1. 預(yù)約：MDT需要提前預(yù)約，可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話、會(huì)診單形式預(yù)約。 病人 MDT 討論前需完成必要的實(shí)驗(yàn)室、影像、內(nèi)鏡、病理檢查，討論前應(yīng)盡量將資料準(zhǔn)備齊全。 2. 準(zhǔn)備：MDT 秘書(shū)提前將當(dāng)次 MDT 討論的名單，包括姓名、住院號(hào)等，通過(guò)微信發(fā)送到 MDT 討論微信群，方便影像學(xué)醫(yī)師、病理科醫(yī)師提前閱片，疑難病例組織影像科室和病理科室內(nèi)部集體討論，門(mén)診病人的基本資料由多學(xué)科診療門(mén)診

18、收集整理。住院病人資料由管床醫(yī)師整理、提供。有特殊情況由秘書(shū)電話通知專家及牽頭科室成員。3. 病情匯報(bào)：門(mén)診病人由多學(xué)科診療門(mén)診負(fù)責(zé)匯報(bào)病情，住院病人由管床醫(yī)師負(fù)責(zé)匯報(bào)病情。匯報(bào)時(shí)除匯報(bào)病史、診治經(jīng)過(guò)、檢驗(yàn)及檢查結(jié)果，還要說(shuō)明病人的療效期望、經(jīng)濟(jì)情況、依從性，提請(qǐng) MDT 診療的目的及主管醫(yī)師對(duì)本病情分析。 4. 影像分析：由影像專家現(xiàn)場(chǎng)分析影像學(xué)資料，解答臨床各科醫(yī)師的疑問(wèn)， 提出進(jìn)一步影像學(xué)檢查的建議。 5. 專家討論：在 MDT 牽頭人的主持下，由專家提出自己的診斷及治療策略，明確治療的目標(biāo)。闡述各種治療手段對(duì)該病人的適應(yīng)癥、禁忌癥、預(yù)期療效、可能的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)。6. 決定方案:以 NCCN 指南、ESMO 指南、專家共識(shí)意見(jiàn)等標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病人具體情況，綜合各團(tuán)隊(duì)專家討論的意見(jiàn)，形成最終專業(yè)性意見(jiàn)，包括診治方案，明確每種診療手段執(zhí)行時(shí)間，并交相關(guān)科室具體實(shí)施。 7. 患者及家屬會(huì)談：由科主任與管床醫(yī)師（必要時(shí)醫(yī)務(wù)科參與）負(fù)責(zé)向病人和家屬說(shuō)明診療的意見(jiàn)，解釋他們的疑問(wèn)，并告知他們進(jìn)一步診療順序及相關(guān)?？坡?lián)系人的接診時(shí)間或者聯(lián)系方式。 8. 討論記錄：記錄員將討論結(jié)論記錄在冊(cè)，形成多學(xué)科協(xié)作診療病例討論意見(jiàn)書(shū)，打印一式貳份，經(jīng)所有參與討論專家簽名后，門(mén)診患者分別交由門(mén)診患者和多學(xué)科診療門(mén)診分別保存；住院患者分別由申請(qǐng)科室和醫(yī)務(wù)科保存。9.