院感分析ppt課件

1、院感分析,等級醫(yī)院評審 院感檢查內(nèi)容,內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 劉衛(wèi)平,院感分析,三級綜合醫(yī)院 評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則概述,院感分析,概況： 設(shè)8章76節(jié)429條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)； 1-6章67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級醫(yī)院實(shí)地評審，并作為醫(yī)院自我評價(jià)與改進(jìn)之用；帶為核心條款，共48項(xiàng)； 第7-8章9節(jié)87條，為監(jiān)測指標(biāo)，為醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價(jià),三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,院感分析,基本條款：適用于所有三級醫(yī)院。 核心條款：為最基本、常用和最易做到、必須做好的條款。若未達(dá)到，會(huì)影響醫(yī)療安全和患者權(quán)益。 可選項(xiàng)目：主要指由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能的限制，或是由政府特別控制，

2、需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目,條款的分類,院感分析,第1-7章的條款分布,院感分析,評審表達(dá)方式,分5檔： A優(yōu)秀； B良好； C合格； D不合格； E不適用。 必須在達(dá)到下一檔的基礎(chǔ)上，才能晉級上一檔。 評價(jià)遵循PDCA的原理,院感分析,標(biāo)準(zhǔn)條款的表達(dá),院感分析,第一章至第六章評審結(jié)果,院感分析,醫(yī)院感染管理評審 檢查涉及條款,院感分析,評審中醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)要求,第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 二十：醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 第八章：日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià) 第6節(jié)：醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo),院感分析,院感檢查內(nèi)容涉及方面,組織管理及其職責(zé)、履職情況； 規(guī)章制度及落實(shí)； 培訓(xùn)

3、； 監(jiān)測：目標(biāo)性監(jiān)測、暴發(fā)的報(bào)告與處置； 手衛(wèi)生：設(shè)施、標(biāo)識、正確性與依從性； MDROs的監(jiān)控； 參與抗菌藥物的管理； 消毒與隔離工作； 醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析、反饋與上報(bào),院感分析,院感檢查內(nèi)容涉及部門,行政部門：院感、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、信息中心、后勤； 臨床：ICU、手術(shù)室、CSSD、新生兒病房、血透、內(nèi)鏡室、口腔科、感染科、門診、病房等； 醫(yī)技：藥劑部門、設(shè)備部門、檢驗(yàn)科、病理科等； 后勤：醫(yī)療廢物的管理、保潔,院感分析,評審中院感管理涉及核心條款,4.20.3.2 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、 手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚 軟組織等主要部位感

4、染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（） 【C】1.有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì) 劃，并落實(shí)。 2.有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估， 并制定針對性的控制措施。 3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感 染率數(shù)據(jù)來源追蹤。 4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率； 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千 日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤,院感分析,評審中院感管理涉及核心條款,C】5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、 皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。 【B】符

5、合“C”，并 1.科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。 2.主管部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時(shí) 反饋，并提出整改建議。 【A】符合“B”，并 1.對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。 2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分 析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果,院感分析,評審中院感管理涉及核心條款,4.20.5.1 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改 進(jìn)。（） 【C】1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè) 環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的

6、規(guī) 章制度和防控措施。 2.有對多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔 離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。 3.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落 實(shí)抗菌藥物的合理使用。 4.有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素 腸球菌（VRE）的控制措施,院感分析,評審中院感管理涉及核心條款,B】符合“C”，并 1.有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細(xì)菌耐藥性 監(jiān)測報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。 2.有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān) 管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。 【A】符合“B”，并 1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物

7、使用合理。 2.醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌 藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求,院感分析,評審中院感管理涉及核心條款,4.20.5.2 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（） 【C】1.有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等 在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。 2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報(bào)告。 【B】符合“C”，并 1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、 臨床科室對多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分 工明確，職責(zé)清楚,院感分析,評審中院感管理涉及核心條款,B】符合

8、“C”，并 2.各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對存在問題定期分析、反 饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。 【A】符合“B”，并 1.多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息 快捷獲得。 2.至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其 藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化 情況和感染趨勢等,院感分析,評審中院感管理涉及核心條款,4.20.5.3 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（） 【C】對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn) 行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及 落實(shí)措施。 【B】符合“C”，并 有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及 預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相

9、關(guān)資料可查詢。 【A】符合“B”，并 除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重 耐藥菌感染預(yù)防和控制有效,院感分析,評審中院感管理涉及核心條款,4.6.8.2 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院 與科室能定期評價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的 記錄。（） 【C】1.醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù) 質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。 （3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”的要求分類）。 （4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用,院感分析,評審中院感管理涉及核心條款,4.9.1.1.1 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與 管理指南（試行）的基本要求。（） 【C】1.重癥醫(yī)學(xué)科布局

10、合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī) 學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本設(shè)備要求。 【B】符合“C”，并 1.重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1 米，最少配備一個(gè)單間。 3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能,院感分析,評審中院感管理涉及核心條款,4.9.2.1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操 作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行 “危重程度評分”。（） 【C】1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù) 規(guī)范、操作規(guī)程,院感分析,評審中院感管理涉及核心條款,4.19.4.1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（） 【C】2.使用血液存放

11、環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。 貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。 貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。 3.輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。 4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。 5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。 4.19.4.4 有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。（） 【A】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與 缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效,院感分析,醫(yī)院感染管理 評審檢查方法介紹,院感分析,醫(yī)院評審工作的方法,追蹤法：評價(jià)專家以病人和評審者的雙重身份，評價(jià)醫(yī)院系統(tǒng)性的服務(wù)品質(zhì)。 個(gè)案追蹤是追蹤患者就診全過程，考察各個(gè)環(huán)節(jié)的服務(wù)與流程是否合理、有效。

12、系統(tǒng)追蹤則側(cè)重追蹤規(guī)章制度、醫(yī)院感染控制、臨床路徑等文件的執(zhí)行力，從而評價(jià)醫(yī)院的各管理系統(tǒng)是否健全、配套,院感分析,醫(yī)院評審工作的方法,通過個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤考察醫(yī)院的各個(gè)部門的服務(wù)是否規(guī)范、各個(gè)環(huán)節(jié)是否緊密銜接、各部門的協(xié)調(diào)配合是否到位、服務(wù)流程是否順暢高效、醫(yī)院整體服務(wù)能力的綜合考驗(yàn),院感分析,醫(yī)院評審工作的方法,體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)；體現(xiàn)崗位職責(zé)和職能協(xié)調(diào)協(xié)作： 應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效； 應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人，部門之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作； 安全質(zhì)量管理重在從體制、機(jī)制、系統(tǒng)上找問題,院感分析,評價(jià)形式,檢查員與被檢查醫(yī)院共同進(jìn)行檢查； 由一組知情人員接待

13、檢查：感控、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、被查部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)等； 情況匯報(bào)、討論相結(jié)合,院感分析,評價(jià)的依據(jù),循證醫(yī)學(xué) 體現(xiàn)持續(xù) 質(zhì)量改進(jìn),院感分析,檢查路徑聚焦點(diǎn)從文字和數(shù)據(jù)入手,發(fā)展目標(biāo)、規(guī)劃、工作計(jì)劃、總結(jié) 醫(yī)院感染委員會(huì)組織與履職情況資料 醫(yī)院感染防控規(guī)章制度和流程（培訓(xùn)、監(jiān)測、醫(yī)院感染防控措施、細(xì)菌耐藥預(yù)警與抗菌藥物管理、消毒隔離、暴發(fā)處置） 監(jiān)測資料總結(jié)分析、反饋與效果評價(jià) 培訓(xùn)制度、計(jì)劃、資料與總結(jié) 多部門合作機(jī)制與方案的資料：包括細(xì)菌室、藥劑部門、相關(guān)管理與臨床科室 督導(dǎo)機(jī)制和督導(dǎo)總結(jié)、反饋資料,院感分析,檢查路徑聚焦點(diǎn)從文字和數(shù)據(jù)入手,通過文字與數(shù)據(jù)，考察其工作是否符合等級醫(yī)院評審的要求

14、； 同時(shí)記錄數(shù)據(jù)、特殊案例或事件； 到臨床、醫(yī)技等相關(guān)科室進(jìn)行追蹤與驗(yàn)證,院感分析,現(xiàn)場觀察和訪談,不同部門現(xiàn)場觀察和訪談的內(nèi)容與側(cè)重點(diǎn)應(yīng)不同。 根據(jù)在醫(yī)院感染管理部門所閱文字資料的記錄，到臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行追蹤觀察。 如在制度與措施中，某醫(yī)院有對MDROs感染患者開具“隔離醫(yī)囑”的措施，據(jù)此，應(yīng)到臨床科室觀察此類感染患者是否有此類醫(yī)囑，并落實(shí)該“醫(yī)囑”的相關(guān)措施,院感分析,現(xiàn)場觀察和訪談,應(yīng)查看文字記錄，并與醫(yī)院感染管理部門的資料能對應(yīng)，符合邏輯；同時(shí)現(xiàn)場觀察。 如在醫(yī)院感染管理部門看到某病區(qū)MDROs感染在某時(shí) 段增高，應(yīng)做好記錄。 再到相應(yīng)部門查看有關(guān)工作，包括是否有報(bào)告、有調(diào)查、有控制

15、、有總結(jié)分析、有追蹤等。 應(yīng)現(xiàn)場查看相應(yīng)設(shè)施、設(shè)備的配備及使用情況，與醫(yī)務(wù)人員操作的一致性：手衛(wèi)生、隔離與單人間的配置等。 能使用質(zhì)量管理工具改進(jìn)MDROs感染的預(yù)防與控制工作。 自查、主管部門檢查及落實(shí)情況,院感分析,現(xiàn)場觀察和訪談,也可通過一份有MDROs感染的病例入手，詢問和觀察其相關(guān)的工作與記錄，以印證制度及措施的落實(shí)、質(zhì)量改進(jìn)等情況；同時(shí)對于措施與制度的知曉應(yīng)訪談多人，避免偏差,院感分析,現(xiàn)場檢查模式案例,題目：檢查醫(yī)院的手衛(wèi)生工作 案例描述：手衛(wèi)生是防控醫(yī)院感染最簡單、有效、方便和經(jīng)濟(jì)的措施，涉及整個(gè)診療過程和診療環(huán)境，所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)遵循,院感分析,現(xiàn)場檢查模式案例,檢查方法:

16、具體方法：臨床與醫(yī)技部門尤其是醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)部門（ICU、手術(shù)室、新生兒病房、內(nèi)鏡室、血液透析中心等）的手衛(wèi)生設(shè)施是否符合要求、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識、正確性與依從性；后勤部門如醫(yī)療廢物暫存地的手衛(wèi)生設(shè)施及人員的手衛(wèi)生。檢查是否有自查與督查、是否有改進(jìn)措施、改進(jìn)的效果如何等。 科室速干手消毒劑及洗手液的消耗量。 衡量標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)院等級評審的要求,院感分析,每一項(xiàng)工作制度、措施,追蹤法應(yīng)用的體會(huì),真正體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),落實(shí),C,檢查(自查、督查)總結(jié)與反饋，采取措施改進(jìn),B,觀察效果（效果好,A,院感分析,追蹤法應(yīng)用的體會(huì),體現(xiàn)系統(tǒng)性與整體性： 以管理重點(diǎn)系統(tǒng)追蹤和選擇病例個(gè)案追

17、蹤的方法，體現(xiàn)以“病人為中心”的服務(wù)理念、了解和評價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。 如MDROs的防控：多部門、多學(xué)科、不同專業(yè)人員的合作與聯(lián)動(dòng)；目的：感染病人的控制，非感染病人的預(yù)防,院感分析,追蹤法應(yīng)用的體會(huì),體現(xiàn)系統(tǒng)性與整體性： 各項(xiàng)工作不能割裂，應(yīng)系統(tǒng)考慮，不能脫節(jié)，如多部門的工作應(yīng)綜合考慮，感控部門的要求應(yīng)與臨床一致。 系統(tǒng)追蹤與個(gè)案追蹤聯(lián)合應(yīng)用：如MDROs的防控與醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生個(gè)案、知識知曉情況等。 減輕壓力：個(gè)案與系統(tǒng)問題對結(jié)果判定的影響,院感分析,追蹤法應(yīng)用的體會(huì),將院感防控工作從感控部門，推進(jìn)到臨床、醫(yī)技一線，落到實(shí)處，病人受益； 部門臨時(shí)準(zhǔn)備難，系統(tǒng)臨時(shí)準(zhǔn)備更難； 將個(gè)案追蹤和系

18、統(tǒng)追蹤方法應(yīng)用于院感的日常工作，能大大提升院感的水平，從容應(yīng)對等級評審,院感分析,資料查閱及訪談,責(zé)任部門,醫(yī)務(wù)部門,醫(yī)院管理部門,護(hù)理部門,信息管理部門,物資供應(yīng)部門,藥學(xué)部門,醫(yī)院感染管理部門,檢驗(yàn)部門,臨床科室,院感分析,院感追蹤地圖設(shè)計(jì),評審員,任務(wù)條款,評價(jià)條款 4.20全部條款及其他章節(jié)相關(guān)條款,文件準(zhǔn)備 發(fā)展目標(biāo)、規(guī)劃、工作計(jì)劃、總結(jié) 醫(yī)院感染委員會(huì)組織與履職情況資料 醫(yī)院感染防控規(guī)章制度和流程（培訓(xùn)、監(jiān)測、醫(yī)院感染防控、細(xì)菌耐藥預(yù)警與抗菌藥物管理、消毒隔離、暴發(fā)） 督導(dǎo)機(jī)制和督導(dǎo)總結(jié)、反饋資料 監(jiān)測資料總結(jié)分析、反饋與效果評價(jià) 培訓(xùn)制度、計(jì)劃、資料與總結(jié) 多部門合作機(jī)制與方案的

19、資料，包括細(xì)菌室、藥劑科、相關(guān)管理與臨床部門,信息采集點(diǎn) 醫(yī)院感染管理部門、ICU、新生兒病房、產(chǎn)房、母嬰同室、手術(shù)室、血液透析中心、消毒供應(yīng)中心、口腔科、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、檢驗(yàn)科細(xì)菌室、病理科、病房、其他相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)、設(shè)備、后勤，信息）等,院感分析,醫(yī)院管理部門,訪談人員 主管院長 質(zhì)量主管 人事主管,評價(jià)要點(diǎn) 醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃 和質(zhì)量與安全管理目標(biāo) 醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)、人員配置 院感重大責(zé)任事件,院感追蹤地圖設(shè)計(jì),院感分析,醫(yī)務(wù)部門,訪談人員 醫(yī)務(wù)主管和 相關(guān)人員,評價(jià)要點(diǎn) 崗位職責(zé) 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置 手衛(wèi)生執(zhí)行情況的督查 抗菌藥物合理使用

20、的督查 消毒隔離工作的督查,持續(xù)質(zhì)量 改進(jìn)與效果,與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結(jié)果的一致性,院感追蹤地圖設(shè)計(jì),院感分析,護(hù)理部門,訪談人員 護(hù)理主管和 相關(guān)人員,評價(jià)要點(diǎn) 崗位職責(zé) 手衛(wèi)生執(zhí)行情況的督查 消毒隔離工作的督查 消毒供應(yīng)中心督查、反饋、改進(jìn)記錄 醫(yī)療廢物監(jiān)管,持續(xù)質(zhì)量 改進(jìn)與效果,與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結(jié)果的一致性,院感追蹤地圖設(shè)計(jì),院感分析,醫(yī)院感染管理部門,訪談人員 部門主管和 相關(guān)人員,評價(jià)要點(diǎn) 醫(yī)院感染發(fā)展目標(biāo)規(guī)劃、各項(xiàng)規(guī)章制度及崗位職責(zé) 培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施 對臨床科室的監(jiān)督檢查及持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院感染監(jiān)測、數(shù)據(jù)總結(jié)與公布 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告、處置及演練 多重耐藥菌監(jiān)測、防控措施的落實(shí)

21、以及多部門協(xié)作機(jī)制 參與抗菌藥物合理使用的監(jiān)管 醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品的采購質(zhì)量與定期檢測的監(jiān)管 醫(yī)院感染人員配置與業(yè)務(wù)熟知程度 醫(yī)院感染信息上報(bào) 醫(yī)院感染信息系統(tǒng)的建設(shè)及應(yīng)用,持續(xù)質(zhì)量 改進(jìn)與效果,記錄優(yōu)點(diǎn)與不 足，臨床醫(yī)技 部門核實(shí),院感追蹤地圖設(shè)計(jì),院感分析,藥學(xué)部門,訪談人員 藥學(xué)主管和 相關(guān)人員,評價(jià)要點(diǎn) 崗位職責(zé) 抗菌藥物管理組織和制度 抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)與考核 抗菌藥物合理使用的監(jiān)測、統(tǒng)計(jì)分析 抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制,持續(xù)質(zhì)量 改進(jìn)與效果,與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結(jié)果的一致性,院感追蹤地圖設(shè)計(jì),院感分析,訪談人員 檢驗(yàn)主管和 相關(guān)人員,評價(jià)要點(diǎn) 崗位職責(zé) 細(xì)菌耐藥

22、性監(jiān)測、報(bào)告及反饋 多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)與報(bào)告 微生物標(biāo)本送檢 生物安全 微生物實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目,持續(xù)質(zhì)量 改進(jìn)與效果,與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結(jié)果的一致性,院感追蹤地圖設(shè)計(jì),院感分析,訪談人員 信息管理主管和 相關(guān)人員,評價(jià)要點(diǎn) 醫(yī)院感染信息系統(tǒng) 醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測與分析 支持醫(yī)院感染相關(guān)信息獲得,持續(xù)質(zhì)量 改進(jìn)與效果,與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結(jié)果的一致性,院感追蹤地圖設(shè)計(jì),院感分析,物資供應(yīng)部門,訪談人員 設(shè)備主管、藥事主管、后勤主管和相關(guān)人員,評價(jià)要點(diǎn) 醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品的審核與購置 消毒設(shè)備設(shè)施的定期檢測 醫(yī)療廢物的管理及處理,持續(xù)質(zhì)量 改進(jìn)與效果,與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結(jié)果的一致

23、性,院感追蹤地圖設(shè)計(jì),院感分析,臨床科室,訪談人員 科主任 醫(yī)師 護(hù)士長 護(hù)士 保潔人員,評價(jià)要點(diǎn) 科室醫(yī)院感染管理組織及小組會(huì)議 科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度、流程及崗位職責(zé) 科室自查及醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 主管部門督導(dǎo)、反饋與整改情況核實(shí) 培訓(xùn)知識的掌握情況 醫(yī)院感染暴發(fā)流程核實(shí)與知曉 多部門合作模式,持續(xù)質(zhì)量 改進(jìn)與效果,院感追蹤地圖設(shè)計(jì),評價(jià)要點(diǎn) 建筑布局及消毒隔離設(shè)備設(shè)施的配備 手衛(wèi)生設(shè)施、手衛(wèi)生知識、正確率與依從率調(diào)查 醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度及措施的落實(shí)情況 抗菌藥物合理使用知曉及落實(shí)情況 醫(yī)院感染監(jiān)測流程核實(shí)，反饋、本部門情況知曉。 信息系統(tǒng)建設(shè) 醫(yī)療廢物管理 、記錄,與醫(yī)院感染

24、管理部門數(shù)據(jù)與結(jié)果的一致性,院感分析,臨床科室現(xiàn)場追蹤,臨床科室,建筑布局 設(shè)備設(shè)施,醫(yī)院感染監(jiān)測流程核實(shí),醫(yī)院感染規(guī)章制度落實(shí),多重耐藥菌 預(yù)防與控制措施,消毒隔離制度落實(shí),抗菌藥物合理使用,院感分析,院感現(xiàn)場評審流程圖,普 通 病 區(qū),設(shè)備設(shè)施,手衛(wèi)生設(shè)施,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,手衛(wèi)生措施,無菌操作,隔離措施,消毒隔離,傳染病管理,消毒和無害化處理,傳染病報(bào)告的種類、時(shí)限,抗菌藥物使用,品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時(shí)間,改進(jìn)措施,執(zhí)行情況,消毒滅菌設(shè)備,保潔與環(huán)境消毒,多重耐藥菌預(yù)防與控制,院感分析,院感現(xiàn)場評審流程圖,重 點(diǎn) 部 門,感染性疾病科,普通病區(qū)的所有項(xiàng)目,建筑布局,設(shè)備設(shè)施,患者的接診與治療,ICU、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、口腔科、消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度落實(shí),消毒供應(yīng)中心清洗、消毒及滅菌監(jiān)測,院感分析,院感現(xiàn)場評審流程圖,檢 驗(yàn) 部 門,傳染病預(yù)檢分診,門診、急診,傳染病病人就診流程,細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告、查詢及反饋情況,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)條件,建筑布局,細(xì)菌耐藥性監(jiān)測,院感分析,院感評審細(xì)則涉及的 法律、法規(guī)、規(guī)范,院感分析,檢查條款中涉及的有關(guān)法規(guī),中華人民共和國傳染病