胰島素泵規(guī)范治療教程

1、胰島素泵規(guī)范治療教程,胰島素泵規(guī)范治療教程,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) 聯(lián)合編寫,主要內(nèi)容,2,胰島素泵的治療適應(yīng)癥 胰島素泵劑量的調(diào)整,胰島素強(qiáng)化治療的適應(yīng)癥,Amercian Association of Clinical Endocrinologists. Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus,3,2007年版的美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)指南指出： 未經(jīng)降糖治療的初發(fā)2型糖尿病患者中如果其HbA1c大于10%，則可啟用

2、胰島素降糖方案，其中包括基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素的治療模式 而在已經(jīng)使用降糖藥物的2型糖尿病患者中HbA1c大于8.5%，則可啟用基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素的治療模式,胰島素強(qiáng)化治療的適應(yīng)癥,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007版）中明確指出，出現(xiàn)以下情況的患者適用胰島素強(qiáng)化治療： 在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳或者需要進(jìn)餐時(shí)間靈活的患者應(yīng)該進(jìn)行每日多次胰島素注射（餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素） 在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者，需進(jìn)行多次胰島素注射,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007版,4,胰島素泵治療是胰島素強(qiáng)化治療的一種,生理性胰島素分泌,MDI,CSII,5,MDI （Multipl

3、e Daily Injection）： 一天多次胰島素注射（3次或3次以上） CSII （Continuous Subcutaneous Insulin Infusion）： 持續(xù)皮下胰島素輸注, 即胰島素泵治療,作為一種胰島素治療方式胰島素泵治療有以下優(yōu)勢(shì),6,有利于更好地控制血糖 平穩(wěn)控制血糖 快速控制血糖 安全控制血糖 降低糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生率 有助于特殊人群的血糖控制 兒童或青少年糖尿病 圍手術(shù)期糖尿病 妊娠糖尿病 生活質(zhì)量的改善,胰島素泵治療的適應(yīng)癥,短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥 長(zhǎng)期胰島素泵治療的適應(yīng)癥,7,短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥,8,需要短期胰島素強(qiáng)化治療的新診斷2型糖尿病患者

4、 糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制 應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制 妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者或糖尿病患者計(jì)劃受孕 長(zhǎng)期胰島素強(qiáng)化治療的糖尿病患者強(qiáng)化控制血糖,應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制,兩組急性心肌梗死合并應(yīng)激性高血糖患者CSII治療與MDI治療血糖變化比較,9,米涌，梁旭，吳伏娜.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2006,酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷、伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖者，不推薦皮下胰島素泵治療,不宜短期應(yīng)用胰島素泵治療者,10,長(zhǎng)期胰島素泵治療的適應(yīng)癥,T1DM患者 需要長(zhǎng)期胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者，尤其是： 血糖波動(dòng)大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無(wú)法得到平穩(wěn)控制的糖尿病患者 頻發(fā)低血

5、糖者 黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者 作息時(shí)間不規(guī)律，不能按時(shí)就餐者 要求提高生活質(zhì)量者 胃輕癱或進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng)的患者,11,器官移植后患者,某1型患者選擇長(zhǎng)期泵治療前后的血糖圖,12,患者先前治療方案為兩針預(yù)混胰島素注射,患者選擇長(zhǎng)期戴泵治療，戴泵半年后動(dòng)態(tài)血糖圖譜,13,不宜長(zhǎng)期應(yīng)用胰島素泵治療者,不需要長(zhǎng)期胰島素治療 對(duì)皮下輸液管過(guò)敏 患者及其家屬缺乏胰島素泵使用相關(guān)知識(shí)，接受培訓(xùn)后仍無(wú)法正確掌握如何使用胰島素泵者 有嚴(yán)重的心理障礙或精神異常者 無(wú)監(jiān)護(hù)人的年幼或年長(zhǎng)患者，生活無(wú)法自理者,主要內(nèi)容,14,胰島素泵的治療適應(yīng)癥 胰島素泵劑量的調(diào)整,每日胰島素用量的計(jì)算,15,患者體重低于標(biāo)準(zhǔn)

6、體重10%：T體重（Kg）0.5 患者體重是標(biāo)準(zhǔn)體重： T體重（Kg）0.6 患者體重超重10%： T體重（Kg）0.7 患者體重超重20%以上： T體重（Kg）0.8 青春期1型兒童患者： T體重（Kg）1.0 同時(shí)考慮胰島素抵抗,根據(jù)體重計(jì)算： 一般適用于裝泵前未使用過(guò)胰島素的患者; 一日總量(T)體重kg（0.51.0,胰島素泵初始總量設(shè)定方法一(體重法,已接受胰島素治療的患者 胰島素劑量的計(jì)算,已接受胰島素治療的患者可根據(jù)胰島素泵治療前的胰島素用量計(jì)算每日胰島素總量 使用胰島素泵時(shí)每日胰島素總量較MDI少。具體用量可根據(jù)患者血糖控制情況而定,一日總量（U）用泵前胰島素用量（U）（70-

7、100,17,朱宇,紀(jì)立農(nóng)等.中國(guó)糖尿病雜志，2006.14(1):26-28,Bode BW, et al. Diabetes Metab Res Rev, 2002, 18 suppl 1:S14-20,每日基礎(chǔ)輸注量和 餐前大劑量的分配,每日基礎(chǔ)輸注量 = 全天胰島素總量（40%60%） 初始設(shè)定的餐前大劑量總量一般按照三餐各1/3 分配,胰島素泵用量計(jì)算方法,用泵前總量：40u,用泵的起始劑量：36u,總基礎(chǔ)量：18u,總餐前量：18u,分段基礎(chǔ)率,早：7.2u,中：5.4u,晚：5.4u,90,50,50,40,30,30,舉 例,如何設(shè)置分段基礎(chǔ)率,基礎(chǔ)輸注率與時(shí)間段應(yīng)根據(jù)患者的血

8、糖波動(dòng)情況以及 生活狀況來(lái)設(shè)定。 基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定模式較多，可根據(jù)血糖控制的需要 設(shè)置為一個(gè)或多個(gè)時(shí)間段。 臨床大多分為36個(gè)時(shí)間段。相對(duì)T2DM，一般T1DM采 用更多分段,中國(guó)胰島素泵治療指南（2009,1段法：24小時(shí)輸注量一樣，多用2型初發(fā)患者 2段法：白天一段，夜晚一段或控制黎明現(xiàn)象一段，其余時(shí)間一段 3段法：根據(jù)具體情況，可增加分段 6段查表法：根據(jù)正常人基礎(chǔ)胰島素分泌的兩峰兩谷的節(jié)律性規(guī)律，設(shè)置的表格 24段查表法,臨床常用的分段方法,基礎(chǔ)輸注率的設(shè)置-一段法,兩段,多段法三段,六段法：基礎(chǔ)胰島素分泌的特點(diǎn),基礎(chǔ)率的設(shè)置會(huì)提前1-2小時(shí),基礎(chǔ)率從一段到多段的原則,開(kāi)始可只設(shè)一段基

9、礎(chǔ)率，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷是否需要增加第二段或多段基礎(chǔ)率。 基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動(dòng)之前2-3小時(shí)（短效胰島素）或1小時(shí)（超短效胰島素,血糖精細(xì)調(diào)整原則 -先調(diào)基礎(chǔ)率，再調(diào)大劑量,第一步：先看整體，調(diào)整基礎(chǔ)率 - 與控制目標(biāo)相比，高則增加基礎(chǔ)率，低就減少基礎(chǔ)率 第二步：先調(diào)基礎(chǔ)率（2.0原則） - 餐前/睡前與前一餐后相比(也適用于空腹與3點(diǎn)、3點(diǎn)與睡前相比） 血糖升高超過(guò)30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎(chǔ)率，降低超過(guò)30mg/dl (1.7mmol/L)則減少基礎(chǔ)率 第三步：再調(diào)大劑量（3.0原則） - 同一餐前后相比，餐后血糖升高超過(guò)50mg/dl(2.8mmol/L

10、)增加 餐前大劑量，降低超過(guò)50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量 注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖,基礎(chǔ)輸注率調(diào)整（2.0原則）舉例,某患者用胰島素泵治療，早餐大劑量給予8U短效胰島素，早餐后2h血糖為10mmol/L，午餐前血糖5.0mmol/L,餐前目標(biāo)血糖 4.4-7.0mmol/L 餐后2h目標(biāo)血糖10 mmol/L,午餐前血糖與早餐后2h血糖差值： 10 - 5 = 5 （2mmol/L,應(yīng)調(diào)整9:00-12:00的基礎(chǔ)輸注率：減少0.1u/h,調(diào)整基礎(chǔ)量的原則,基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動(dòng)之前23小時(shí)（短效胰島素）或1小時(shí)（超短效胰島素） 每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)以0.1U

11、/h的幅度變化（尤其對(duì)1型患者，甚至需要0.05U幅度調(diào)整） 60患者會(huì)出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，必要時(shí)可將該段的基礎(chǔ)量調(diào)為平均基礎(chǔ)率的1.5-2倍 考慮黃昏現(xiàn)象，此段基礎(chǔ)率相對(duì)高些，但一般低于黎明時(shí)分的基礎(chǔ)率,以下情況需要調(diào)整基礎(chǔ)量,月經(jīng)：月經(jīng)前增加基礎(chǔ)率，月經(jīng)后可能減少基礎(chǔ)率 生病或感染期間：通常需要增加基礎(chǔ)率（如患者感冒） 圍手術(shù)期：具體情況具體分析(不同類型手術(shù)控制目標(biāo)不一樣） 合并其他用藥：如強(qiáng)的松，需增加基礎(chǔ)率,餐前大劑量的設(shè)定,常規(guī)餐前大劑量： 設(shè)定方法： 按照三餐1/3，1/3，1/3分配，或者1/5，2/5，2/5分配 餐前大劑量的設(shè)定受食物種類等影響很大，臨床經(jīng)驗(yàn)更重要； 如果能夠精確

12、計(jì)算食物中碳水化合物的含量也可計(jì)算出分配量,33,特殊類型餐前大劑量 方波餐前大劑量 雙波餐前大劑量,吸收的百分比,血糖持續(xù)時(shí)間（小時(shí),特殊類型餐前大劑量,一針餐前胰島素可以有效控制餐后血糖么,進(jìn)食時(shí)間的長(zhǎng)短影響到餐后血糖的高低。 食物同時(shí)含有碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)時(shí)， 三者的吸收時(shí)間不同，對(duì)血糖的影響也不同,特殊類型餐前大劑量 方波餐前大劑量： 餐前大劑量總量不變，在30min到8h內(nèi)均勻輸注一個(gè)餐前大劑量 雙波餐前大劑量 餐前大劑量總量不變，分割成一個(gè)常規(guī)餐前大劑量和隨后的一個(gè)方波餐前大劑量,35,特殊類型餐前大劑量設(shè)定,補(bǔ)充大劑量,補(bǔ)充大劑量應(yīng)用中的相關(guān)概念 補(bǔ)充大劑量：指在臨時(shí)加餐時(shí)

13、所追加的一次性快速輸注的胰島素量 碳水化合物：指食物中能量或卡路里的三種主要來(lái)源之一，人體將其分解成葡萄糖 碳水化合物系數(shù)：指每單位胰島素所涵蓋的碳水化合物重量 500/450法則：目前沿用的碳水化合物系數(shù)計(jì)算方法，500法則用于使用速效胰島素，450法則于短效胰島素,36,Varma CB, et al. California, Torrey Pines Pr, 2003,補(bǔ)充大劑量的計(jì)算,計(jì)算公式 估算碳水化合物含量 利用碳水化合物克數(shù)進(jìn)行計(jì)算 利用食物交換份系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)算 利用食品包裝上成分說(shuō)明進(jìn)行計(jì)算 碳水化合物系數(shù)的計(jì)算 注：500法則用于使用速效胰島素；450法則于短效胰島素,補(bǔ)充大

14、劑量（單位）=碳水化合物含量（克）/碳水化合物系數(shù)（克/單位,37,Varma CB, et al. California, Torrey Pines Pr, 2003,某患者睡前計(jì)劃吃2塊餅干，碳水化合物含量為30g， 該患使用速效胰島素，日胰島素用量40U， 睡前血糖正常，全天血糖尚可,補(bǔ)充大劑量計(jì)算-舉例,請(qǐng)計(jì)算該患的補(bǔ)充大劑量： 計(jì)算碳水化合物系數(shù)=500/40=12.5(g/u) 補(bǔ)充大劑量=30/12.5=2.4u,校正大劑量計(jì)算,當(dāng)前血糖目標(biāo)血糖） 計(jì)算公式：校正大劑量 = 胰島素敏感系數(shù)（ISF） 胰島素敏感系數(shù)（1500/1800法則,短效胰島素用1500，速效胰島素用180

15、0,ISF = 1500(1800)/ 每日胰島素總量 18 定義：注射1單位胰島素2-5小時(shí)后血糖降低的數(shù)值（mmol/L) 根據(jù)病人每日胰島素需要量的不同，ISF也相應(yīng)變化,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,作用：解決任意時(shí)間發(fā)生的高血糖,矯正劑量要注意,餐前測(cè)得高血糖 可將該糾正劑量100%加入加餐前量 餐后測(cè)得高血糖 可80%給予扣除“活性胰島素” 睡前測(cè)得高血糖 可50%-80%給予,防止“矯枉過(guò)正”,患者45歲，一日短效胰島素總量42U，某點(diǎn)血糖12mmol/L， 要求控制在6mmol/L。 ISF = 1500 / 42 / 18 = 2 補(bǔ)充量 = 12 6