消化道早癌診治現(xiàn)狀及內(nèi)鏡治療進(jìn)展

1、消化道早癌診治現(xiàn)狀及內(nèi)鏡治療進(jìn)展,概 述,食管癌,胃癌,結(jié)直腸癌,消化道惡性腫瘤,概 述,Most frequent cancers: both sexes of the world,胃腸道腫瘤嚴(yán)重危害人類健康，有較高的發(fā)病率和死亡率,GLOBOCAN 2008,Most frequent cancers: both sexes of China,概 述,中國惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率排名前六位中，胃腸道惡性腫瘤占據(jù)“半壁江山”，高于世界平均水平；食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌列第5、2、6位,GLOBOCAN 2008,流行病學(xué),流行病學(xué)-食管癌發(fā)病率,我國食管癌2008年新發(fā)病例259235余例，年齡

2、標(biāo)化發(fā)病率16.7/10萬,日本食管癌2008年新發(fā)病例17497萬余例，年齡標(biāo)化發(fā)病率3.6 /10萬,韓國食管癌2008年新發(fā)病例2057例，年齡標(biāo)化發(fā)病率3.1 /10萬,流行病學(xué)-食管癌病死率,我國食管癌2008年死亡病例211084例，年齡標(biāo)化死亡率13.4/10萬,日本食管癌2008年死亡病例11746例，年齡標(biāo)化死亡率3.6/10萬,韓國食管癌2008年死亡病例1479例，年齡標(biāo)化死亡率2.2/10萬,流行病學(xué)-胃癌發(fā)病率,我國胃癌2008年新發(fā)病例464439余例，年齡標(biāo)化發(fā)病率29.9/10萬,日本胃癌2008年新發(fā)病例102040余例，年齡標(biāo)化發(fā)病率31.1/10萬,韓國胃

3、癌2008年新發(fā)病例27098萬余例，年齡標(biāo)化發(fā)病率41.4/10萬,流行病學(xué)-胃癌病死率,我國胃癌2008年死亡病例352315例，年齡標(biāo)化死亡率22.3/10萬,日本胃癌2008年死亡病例56156例，年齡標(biāo)化死亡率13.5/10萬,韓國胃癌2008年死亡病例10218例，年齡標(biāo)化死亡率14.6/10萬,流行病學(xué)-結(jié)直腸癌發(fā)病率,我國結(jié)直腸癌2008年新發(fā)病例231313例，年齡標(biāo)化發(fā)病率14.2/10萬,日本結(jié)直腸癌2008年新發(fā)病例101656例，年齡標(biāo)化發(fā)病率31.5/10萬,韓國結(jié)直腸癌2008年新發(fā)病例23075例，年齡標(biāo)化發(fā)病率35.2/10萬,流行病學(xué)-結(jié)直腸癌病死率,我國結(jié)

4、直腸癌2008年死亡病例110486例，年齡標(biāo)化死亡率6.9/10萬,日本結(jié)直腸癌2008年死亡病例43349例，年齡標(biāo)化死亡率11.8/10萬,韓國結(jié)直腸癌2008年死亡病例7137例，年齡標(biāo)化死亡率10.2/10萬,診斷現(xiàn)狀,消化道早癌是指病變浸潤不超過粘膜下層， 其中局限于粘膜層的癌稱為“粘膜內(nèi)癌,消化道早癌,1975-1989，日本早期胃癌發(fā)現(xiàn)率逐步提高,日本食管癌、胃癌早期診斷,Best Practice and Research Clinical Gastroenterology , 2007, 21 （ 6）：921-945,胃癌早期診斷率,1970-1990，我國大多數(shù)醫(yī)院早期

5、胃癌手術(shù)率小于5% 1990-2000 國內(nèi)部分三級醫(yī)院，早期胃癌手術(shù)比例仍在5%-10%之下 2000年以后，部分醫(yī)院早期胃癌診斷率達(dá)到15,1960-1990胃癌早期診斷率 5,2000-至今胃癌早期診斷率15,1990-2000胃癌早期診斷率10 ,VS,胃癌早期診斷率,2005年：15% 1990：10 % 1975： 5,2005年70.0% 1990：43.4% 1975：20.9,VS,VS,2005年55.0% 1990：43.0% 1975：28.1,我國胃癌早期診斷率低于日本和韓國，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)早期診斷的研究,我國胃癌診治現(xiàn)狀,胃癌分期與5年生存率 早期發(fā)現(xiàn)是治療的關(guān)鍵，早期胃

6、癌生存率達(dá)90%以上,VS,結(jié)直腸癌早期診斷率,5年生存率42% 早期診斷率10,2006年12.5% 1997：10.3% 1973：3.8,VS,VS,5年生存率63.0% 早期診斷率20,美國是結(jié)直腸癌篩查工作開始最早、政府支持力度最大的國家， 全國篩查率占篩查人群的40,日本結(jié)直腸癌發(fā)病率在過去40年中明顯上升，其中男性發(fā)病率 增加96%,女性發(fā)病率增加46,診治困惑,早期診斷率低,患者可治愈機(jī)會少,患者5年生存率低 病死率高,我國消化道癌早期診治進(jìn)展緩慢,認(rèn)識不清社會大眾 宣傳不夠醫(yī)師，媒體 監(jiān)管不力職能機(jī)構(gòu) 投入不足決策機(jī)構(gòu) 醫(yī)師數(shù)量偏低 醫(yī)護(hù)比例失衡 醫(yī)護(hù)人員待遇 經(jīng)費(fèi)投入不足

7、醫(yī)療投入不平衡,認(rèn)識不清，衛(wèi)生知識淡薄,對報警癥狀缺乏理解 主觀臆斷 相信迷信 缺錢,醫(yī)師、媒體宣傳不夠,醫(yī)療為主，預(yù)防為輔，本末倒置 媒體重視醫(yī)療事件的新聞價值，嘩眾取寵 “電視賣藥賣器械”充斥健康欄目,職能機(jī)構(gòu)監(jiān)測不力,不正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)托、藥托 虛假廣告 夸大保健品廣告,決策機(jī)構(gòu)投入不足,醫(yī)師數(shù)量少：我國醫(yī)師絕對數(shù)目低于發(fā)達(dá)國家 醫(yī)護(hù)比例失衡：我國醫(yī)護(hù)比1：0.77，日本1：4.16 經(jīng)費(fèi)投入不足：中國醫(yī)療投入占GDP的5.6%，美國則為15.2% 醫(yī)療資源浪費(fèi)：部分公費(fèi)醫(yī)療等于免費(fèi)醫(yī)療,差距何在,食管癌普查,胃癌普查,結(jié)直腸癌普查,差距就在普查,內(nèi)鏡檢查與治療,VS,人口：13億 內(nèi)鏡

8、檢查總數(shù)人次？ 人均內(nèi)鏡檢查次數(shù)：可憐 上消化道占80%多 EMR、ESD只在少數(shù)單位開展 社區(qū)/基層單位基本沒有內(nèi)鏡 社區(qū)/基層幾乎不做內(nèi)鏡檢查,人口：1.2億 內(nèi)鏡檢查總?cè)舜?500萬/年 人均內(nèi)鏡檢查次數(shù)：1/8 上消化道占50% 50%早癌接受EMR/ESD 83%內(nèi)鏡配置在床位數(shù)小于20張的診所 中小規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成半數(shù)內(nèi)鏡檢查,現(xiàn)階段如何做,普查,早診,早治,由于絕大多數(shù)早期癌患者無任何癥狀與體征，提高 早期診斷率有效的方法就是對無癥狀人群進(jìn)行篩查和對高危人群進(jìn)行追蹤。 提倡胃癌普查，至少在門診應(yīng)達(dá)到臨床普查，即有上腹不適者均應(yīng)做內(nèi)鏡檢查。積極廣泛開展內(nèi)鏡及病理活檢，這樣可以有效提

9、高早期發(fā)現(xiàn)率。 對于提高大腸癌早診率最有效的方法有三種策略: 自然人群普查、癌前疾病隨訪和遺傳性大腸癌患病 風(fēng)險預(yù)測,普查,應(yīng)對策略,食管癌篩查,胃癌篩查,胃癌篩查,結(jié)直腸癌篩查,高危人群篩查費(fèi)效比較高 面向大眾的大腸癌初篩效果不明顯，僅推薦對高危人群進(jìn)行積極篩檢 對高危人群開展普查和摘除息肉有助于預(yù)防結(jié)腸癌 提高高危人群結(jié)腸鏡篩查的順應(yīng)性,建議50歲以上人群定期進(jìn)行篩查 糞便隱血試驗 纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查 雙重對比鋇灌腸造影 全結(jié)腸鏡檢查 50歲以上人群近遠(yuǎn)端結(jié)腸病變比例各半 單進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡檢查漏診率很高,結(jié)直腸癌篩查,序貫糞便隱血大腸癌初篩方案，適合欠發(fā)達(dá)地區(qū),早癌診斷手段常規(guī)內(nèi)鏡,在門診

10、應(yīng)達(dá)到臨床普查，有癥狀者即內(nèi)鏡檢查（伺機(jī)性檢查） 高危人群每12年即做一次內(nèi)鏡檢查 盡可能使用高分辨率的內(nèi)鏡,內(nèi)鏡 我們的武器,早癌診斷手段染色內(nèi)鏡,食管：Lugols碘染色,結(jié)腸：靛胭脂染色,胃角：靛胭脂染色,早癌診斷手段電子染色內(nèi)鏡,NBI,FICE,Chinese Medical Journal, 2008, 121 ( 11 )：977-982,早癌診斷手段超聲內(nèi)鏡,食管早癌,胃早癌,Chinese Medical Journal, 2008, 121 ( 11 )：977-982,早癌診斷手段放大內(nèi)鏡,胃早癌 （放大結(jié)合NBI,結(jié)腸病灶 （染色結(jié)合放大,Gastrointestina

11、l Endoscopy, 2009, 70( 2): 246-253,正常胃,異常1,異常2,異常3胃,L,s,s,早癌診斷手段激光共聚焦,腺瘤 （高級別上皮內(nèi)瘤變,腸癌,Gastroenterology,2004, 127( 3): 706-713,早期治療,激光治療 Nd:YAG 激光治療 鈥激光治療 微波凝固治療 光動力學(xué)療法(Photodynamic Therapy, PDT) 氬離子血漿凝固術(shù)(Argon Plasma Coagulation，APC) 內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(Endoscopic Mucosal Resection, EMR） 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic Sub

12、mucosal Dissection，ESD) 射頻消融(Radiofrequency Ablation，RFA,早期內(nèi)鏡治療方法,EMR,食管高級別上皮內(nèi)瘤變EMR術(shù),ESD適應(yīng)證,食管早癌 高/中分化的鱗/腺癌 a, b, c20mm m1 或者m2 沒有脈管浸潤的依據(jù) 病變不超過食管半周 Barretts食管高級別上皮內(nèi)瘤變或者粘膜內(nèi)癌,胃早癌 高中分化腺癌或者乳頭狀癌 粘膜或者粘膜內(nèi)癌a20mm 粘膜或者粘膜內(nèi)癌b，c10mm 沒有脈管或者淋巴浸潤依據(jù) 沒有潰瘍者無論多大（增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)） 有潰瘍形成者 30mm（增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)） 未分化粘膜內(nèi)癌，沒有脈管或者淋巴浸潤，沒有潰瘍， 20mm 微小粘膜下癌（sm1）30mm（增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn),結(jié)直腸早癌 高/中分化腺癌 粘膜或