動(dòng)脈血?dú)夥治稣n件

1、動(dòng)脈血?dú)夥治?2021/1/30,2,友情提示,感覺內(nèi)容枯燥時(shí)睡覺屬正?，F(xiàn)象，但請將打呼嚕的音量調(diào)低，以免吵醒周圍的同學(xué),講課內(nèi)容,血?dú)夥治龅闹笜?biāo) 血?dú)夥治龈髦笜?biāo)的含義 氣分析各指標(biāo)的正常值及臨床含義 血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 酸堿平衡失調(diào)的類型 實(shí)際病例舉例分析,血?dú)夥治龅闹笜?biāo),血?dú)夥治龈髦笜?biāo)的臨床含義,血?dú)夥治龈髦笜?biāo)的臨床含義,血?dú)夥治龈髦笜?biāo)的臨床含義,血?dú)夥治銎渌o脈）指標(biāo)的臨床含義,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,一、判斷機(jī)體是否缺氧及其程度? 低氧血癥的程度分級：標(biāo)準(zhǔn)PaO2 輕度 10.58.0Kpa （8060mmHg） 中度 8.05.3Kpa （6040mmHg） 重度 5.3Kpa （ 4

2、0mmHg,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用二、判斷呼吸衰竭類型,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用三、呼吸衰竭嚴(yán)重程度判斷,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用四、ARDS分級判斷(mmHg,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用五、酸堿平衡失調(diào)的類型,單純性酸堿失調(diào) 代謝性酸中毒（代酸） 代謝性堿中毒（代堿） 急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸） 急或慢性呼吸性堿中毒（呼堿,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用五、酸堿平衡失調(diào)的類型,混合性酸堿失調(diào) 呼吸代謝紊亂 呼酸+代酸 呼酸+代堿 呼堿+代酸 呼堿+代堿,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用五、酸堿平衡失調(diào)的類型,混合性酸堿失調(diào) 混合性代謝紊亂 代酸+代堿 AG代酸+高Cl代酸 混合性AG代酸 混合性高Cl代酸,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用五、酸堿平衡失

3、調(diào)的類型,三重性酸堿紊亂 代酸+代堿+呼酸 代酸+代堿+呼堿,動(dòng)脈血?dú)夥治隽椒?判斷酸堿平衡紊亂的基本原則 1、以pH判斷酸中毒或堿中毒； 2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡； 3、根據(jù)代償情況判斷是單純性還是混合性酸堿失衡,第一步根據(jù) Henderseon-Hasselbach公式評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3- 如果 pH 和 H+數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的，必須重新測定,第二步是否存在堿血癥或酸血癥？ pH 7.45 堿血癥 通常這就是原發(fā)異常。 記住：即使pH值在正常范圍（7.357.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒。 你需要核對PaCO

4、2，HCO3- ，和陰離子間隙,第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？ 在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同,pH值改變的方向與PaCO2 改變的方向及HCO3-、BE的關(guān)系,第四步 針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45），如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常,第五步 計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒） AG =Na+-Cl-HCO3- 正常的陰離子間隙約為124 mmol/L 對于低白蛋白血癥患

5、者, 陰離子間隙正常值低于 12mmol/L 低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/L，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mmol/L,第六步 如果陰離子間隙升高，評價(jià)陰離子間隙升高與HCO3-的關(guān)系 計(jì)算陰離子間隙改變（AG）與潛在HCO3-的值： AG=AG-12 潛在 HCO3- = AG +實(shí)測HCO3-=NA+-Cl-12 如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高（高AG）代謝性酸中毒, 潛在 HCO3- 的值應(yīng)當(dāng)介于22和26之間。 如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂。 如果潛在HCO3- 26，則并存代謝性堿中毒。 記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根

6、據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正。（見第五步,酸堿失衡舉例分析,舉例一： pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 108mmol/L 判斷方法 PaCO2 30 mmHg 40mmHg,pH 7.29 7.40，同向改變提示：代酸。 按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2在27-31mmHg；而實(shí)測PaCO2 30mmHg 落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸； AG=140-（14+108）=18mmol/L，提示高AG代酸， AG=18-12=6mmol/L， 潛在 HCO3- =6+14=2022mmo

7、l/L 結(jié)論：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸,舉例二： pH 7.32、PaCO2 21.7mmHg、HCO3- 11.2 mmol/L、SB 14.1mmol/L， BE -12.8；-15.2 K+ 3.98mmol/L Na+ 140.9mmol/L Cl- 100.9mmol/L 判斷方法 PaCO2 21.7mmHg 40mmHg, pH 7.32 7.40，同向改變。提示代酸。按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO3- 在22.8-26.8mmol/L，提示代酸并呼堿 AG =140.9-100.9-11.2=28.8mmol/L 14mmol/L ，提示高AG代酸并呼堿。

8、AG =AG-12=28.8-12=16.8 潛在HCO3- = 實(shí)測HCO3- + AG = 11.2+16.8=28mmol/L， 28mmol/L 26mmol/L，提示代堿。 結(jié)論：呼堿+高AG代酸+代堿,舉例三： pH 7.61、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 29 mmol/L、K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L 判斷方法 PaCO2 30 mmHg 40mmHg,而HCO3- 29 mmol/L 24mmol/L,符合PaCO2 伴有HCO3-升高，提示呼堿并代堿,舉例四： PH7.33，PaCO270 mmHg，HCO3-

9、36mmol/L，Na+140 mmol/L，CL- 80 mmol/L 判斷方法 分析 ：PaCO240 mmHg（70mmHg）提示可能為呼酸； HCO3- 24 mmol/L（36mmol/L）提示可能為代堿。據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH7.4（7.33偏酸），即異向改變。故呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償,陰離子間隙（AG,定義：AG 血漿中未測定陰離子（UA) 未測定陽離子（UC) 根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽離子數(shù)陰離子數(shù)， Na+為主要陽離子，HCO3-、CL-為主要陰離子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG

10、UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 參考值：816mmol,意義： 1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。 2）AG增高還見于與代酸無關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白。 3）AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥。 例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL-90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L 分析 ： 單從血?dú)饪?，是“完全正?！?，但結(jié)合電解質(zhì)水平，AG=26mmol，16mmol，提示伴高AG代謝性酸中毒,潛在HCO3,定義：高AG

11、代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高。 潛在HCO3- = 實(shí)測HCO3- + AG，即無高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。 意義：1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3-下降。 2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。 例：pH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L，Na+ 140mmol/L 分析 ：實(shí)測HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol 16mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實(shí)的HCO3-值，需計(jì)算潛在HCO3- = 實(shí)測HCO3-+AG =24+AG =38mmol/L，高于正常高限26mmol/L，故存在高AG代酸并代堿,酸堿來源,可經(jīng)肺排出的揮發(fā)酸碳酸；是體內(nèi)產(chǎn)生最多的酸性物質(zhì)。H2CO3HCO3-+H+ 腎排出的固定酸主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、羥丁酸和乙酰乙酸等。 堿性物質(zhì)主要來源于氨基酸和食物中有機(jī)酸鹽的代謝,機(jī)體調(diào)節(jié),血液緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO3是最重要的緩沖系統(tǒng)，緩沖能力最強(qiáng)（含量最多；開放性 緩沖系統(tǒng) ）。兩者的比值決定著pH值。正常 為20/1，此時(shí) pH值為7.4。其次紅細(xì)胞內(nèi)的Hb-/HHb，還有HPO42-/H