肺動(dòng)脈高壓病人的麻醉處理ppt課件

1、肺動(dòng)脈高壓病人的麻醉處理,鄭州市兒童醫(yī)院麻醉科 王媛,為什么要重視肺動(dòng)脈高壓,術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定是麻醉醫(yī)師所要達(dá)到的目標(biāo) 肺循環(huán)的重要性并沒有受到足夠的重視 肺循環(huán)兼有維持血液氧合和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的雙重作用 肺循環(huán)的障礙則可導(dǎo)致氧合障礙，即低氧血癥 以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如低心排、低血壓 肺動(dòng)脈高壓與體循環(huán)高壓（高血壓病）同樣有害，甚至危害更大,肺循環(huán)的特點(diǎn),高流量、低阻力的循環(huán)系統(tǒng) 平均肺動(dòng)脈壓力為大約15mmHg 肺血管的平滑肌不發(fā)達(dá)，順應(yīng)性高 肺動(dòng)脈上沒有1受體 肺血管的張力調(diào)節(jié)主要依靠?jī)?nèi)皮細(xì)胞的旁分泌物質(zhì)與血液內(nèi)物質(zhì)的相互作用,肺循環(huán)的特點(diǎn),肺內(nèi)皮細(xì)胞在調(diào)節(jié)肺血管張力方面具有重要作

2、用 引起血管擴(kuò)張的物質(zhì)有NO、前列環(huán)素等 導(dǎo)致血管收縮的物質(zhì)則包括內(nèi)皮素（ET）、血栓素A2（TXA2）、5-羥色胺（5-HT）等,肺循環(huán)的特點(diǎn),肺血管的舒縮還受血?dú)庾兓退釅A平衡的影響 肺血管在高氧時(shí)舒張，低氧時(shí)收縮 在CO2分壓低時(shí)舒張，CO2分壓高時(shí)收縮 酸中毒可增強(qiáng)低氧或高二氧化碳收縮肺血管的作用,肺循環(huán)的特點(diǎn),心排出量增加可擴(kuò)張肺血管 ，使肺血管阻力下降 增加心排量對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響很小 肺動(dòng)脈高壓主要是肺血管阻力增加的結(jié)果,肺循環(huán)的特點(diǎn),肺血管阻力還受肺泡擴(kuò)張程度的影響 肺容量處于功能殘氣量狀態(tài)時(shí)肺血管阻力最小 機(jī)械呼吸和PEEP可增加肺血管阻力,體肺循環(huán)的比較,肺動(dòng)脈高壓的定義,逐

3、漸增高的肺動(dòng)脈壓力 靜息時(shí)超過25mmHg或運(yùn)動(dòng)時(shí)超過30mmHg 伴有不同程度的肺血管重塑、肺血管收縮或肺動(dòng)脈血栓,2003年 WHO肺動(dòng)脈高壓治療指南,第三屆長(zhǎng)城國(guó)際 循證心臟病學(xué)會(huì)議 2003年12月20日21日,肺動(dòng)脈高壓（Pulmonary artery hypertension ，PAH）的概念,海平面，靜息狀態(tài)下成人肺動(dòng)脈收縮壓正常值為1825mmHg，舒張壓正常值為610mmHg，平均壓為1216mmHg，靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓和平均壓分別超過30和20mmHg即為肺動(dòng)脈高壓,肺動(dòng)脈高壓的分類,肺動(dòng)脈高壓 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（家族性或散發(fā)性） 膠原性血管病引起的肺動(dòng)脈高壓 先天性

4、的體肺循環(huán)分流 HIV感染 肺門高壓 藥物（如減肥藥）和中毒引起的肺動(dòng)脈高壓,肺動(dòng)脈高壓的分類,呼吸系統(tǒng)畸形或缺氧導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓 慢性阻塞性肺病 間質(zhì)性肺病 高原缺氧 呼吸睡眠暫停綜合征,肺動(dòng)脈高壓的分類,肺靜脈高壓。包括二尖瓣疾病、慢性左心衰、肺靜脈阻塞性疾病 慢性血栓或栓塞引起的肺動(dòng)脈高壓 肺血管床疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓,WHO關(guān)于肺循環(huán)高壓診斷的最新分類-20031 肺動(dòng)脈高壓1.1特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓1.2家族性肺動(dòng)脈高壓1.3 相關(guān)因素所致(a) 膠原性血管病-BMPRII(b) 分流性先天性心內(nèi)畸形(c) 門靜脈高壓(d) HIV感染(e) 藥物/毒性物質(zhì):(1)食欲抑制劑;(2)BM

5、PRII;(f)其他:I型糖原過多癥,Gauchers病,甲狀腺疾病,遺傳性出血性毛 細(xì)血管擴(kuò)張癥,血紅蛋白病 1.4新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓 1.5因肺靜脈和/或毛細(xì)血管病變所導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓 (a)肺靜脈閉塞病 (b)肺毛細(xì)血管瘤 2 肺靜脈高壓 2.1主要累及左房或左室的心臟疾病 2.2 二尖瓣或主動(dòng)脈瓣疾病,3 與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓 3.1慢性阻塞性肺疾病 3.2 間質(zhì)性肺疾病 3.3 睡眠呼吸障礙 3.4 肺泡低通氣綜合征 3.5 慢性高原病 3.6 新生兒肺病 3.7肺泡-毛細(xì)血管發(fā)育不良4 慢性血栓和/或栓塞性肺動(dòng)脈高壓 4.1 血栓栓塞近端/遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈 4.2 遠(yuǎn)端

6、肺動(dòng)脈梗阻(a) 肺栓塞(血栓,腫瘤,蟲卵和/或寄生蟲,外源性物質(zhì))(b) 原位血栓形成5 混合性肺動(dòng)脈高壓 5.1類肉瘤樣病 5.2組織細(xì)胞增多癥 5.3纖維素性縱隔炎 5.4淋巴結(jié)增大/腫瘤 5.5淋巴管瘤病,病理生理,5-HT 5-HT可導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞增生、肺血管收縮、局部微血栓形成 ET-1和TXA2 內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，導(dǎo)致NO/ET-1、PGI2/TXA2失衡，血管收縮，阻力增加 電壓依從性K+通道 血管重塑和內(nèi)皮/平滑肌細(xì)胞增生,病理生理,右心功能不全 左室充盈的血量減少 ，室間隔左移 ，心排量下降 右心壓力的升高影響冠狀靜脈的回流，影響心肌血供，加重心功能不全 出現(xiàn)低氧血癥,診斷

7、和術(shù)前評(píng)估,癥狀 最常見的癥狀是進(jìn)行性呼吸困難 繼發(fā)于右心缺血的心前區(qū)疼痛 右心衰竭的癥狀，肝大、周圍水腫等 繼發(fā)于左心低心排的疲勞感和暈厥，紫紺等,診斷和術(shù)前評(píng)估,體征 肺動(dòng)脈聽診區(qū)第二心音亢進(jìn) 因右心超負(fù)荷導(dǎo)致的左胸骨旁抬舉 三尖瓣返流的收縮期雜音 右心功能不全的表現(xiàn)包括頸靜脈怒張搏動(dòng)、周圍水腫、肝大、腹水等 右心室第三心音奔馬律,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.CXR：肺動(dòng)脈段突出；右下肺動(dòng)脈橫徑增寬；右心房、右心室擴(kuò)大； 2.ECG：電軸右偏，肺性P波，、AVF及右胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變；右心房、室增大或肥厚。 RBBB 3.肺功能：彌散功能減低、輕度的限制性通氣障礙 4. ABG：PaO2，SaO2，

8、PCO2降低，呼吸性堿中毒； 5. UCG：右心負(fù)荷增加，肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬和擴(kuò)展性下降 ，肺動(dòng)脈壓定量測(cè)定，TR，PR； 6.心導(dǎo)管檢查：RA,RV，PA壓升高，肺血管阻力升高,A,A,3.7 cm,診斷和術(shù)前評(píng)估,心導(dǎo)管檢查被認(rèn)為是檢查肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn) Swan-ganz 導(dǎo)管可直接測(cè)定肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心排量 Swan-ganz 導(dǎo)管還可用于檢查肺血管對(duì)血管擴(kuò)張藥物的反應(yīng) 血管舒張?jiān)囼?yàn)可選用短效的舒張劑如一氧化氮、前列環(huán)素、腺苷,術(shù)前準(zhǔn)備和治療,應(yīng)優(yōu)先考慮治療原發(fā)疾病 吸氧改善氧合 適當(dāng)過度通氣 ，避免呼吸性酸中毒 糾正代謝性酸中毒 充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，避免應(yīng)激導(dǎo)致的兒茶酚胺釋放 避免寒

9、戰(zhàn),術(shù)前準(zhǔn)備和治療,糾正肺血管阻力增加而導(dǎo)致的右心功能衰竭是治療的重點(diǎn) 降低右心前后負(fù)荷 增強(qiáng)心肌收縮力,調(diào)整達(dá)到最佳右心室前負(fù)荷,由于存在右心功能衰竭，所以CVP不能正確反映右心前負(fù)荷是否合適 一般認(rèn)為如果CVP10mmHg且動(dòng)脈壓正常，則右心前負(fù)荷是合適的 對(duì)于不能確定的患者，可行“內(nèi)源性容量負(fù)荷試驗(yàn)” 對(duì)CVP20mmHg的無反應(yīng)者，應(yīng)給予利尿劑治療,降低右心后負(fù)荷,鎂 阻斷Ca2通道，擴(kuò)張肺血管，增加NO合成酶的活性，激活腺苷酸環(huán)化酶和釋放PGI2 腺苷 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 Ca2+通道阻滯劑 米力農(nóng)/氨力農(nóng),降低右心后負(fù)荷,PGI2 PGE1 吸入NO L-精氨酸 硝普鈉/硝酸甘

10、油,降低右心后負(fù)荷,磷酸二酯酶-5抑制劑潘生丁和sildenafil，可制cGMP的降解，sildenafil還有開放K+通道的作用 抗凝治療,增強(qiáng)心肌收縮力,正性肌力藥物 米力農(nóng)/氨力農(nóng) ，多巴酚丁胺 ，洋地黃類 改善冠脈灌注 去甲腎上腺素,麻醉藥物對(duì)肺循環(huán)的影響,靜脈麻醉藥 影響輕微 吸入麻醉藥 異氟醚、安氟醚、地氟醚和七氟醚對(duì)肺血管張力影響不大 ，氧化亞氮增加成人肺血管阻力,麻醉方法選擇,全身麻醉 可用于肺動(dòng)脈高壓病人 椎管內(nèi)麻醉 低位硬膜外麻醉可安全用于肺動(dòng)脈高壓患者下肢和下腹部的手術(shù) 胸段硬膜外麻醉并不能降低肺血管阻力，卻因交感神經(jīng)阻滯引起心率減慢和低血壓，不推薦使用 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

11、引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)太大，不適宜于肺動(dòng)脈高壓的病人,麻醉管理要點(diǎn),如果患者在手術(shù)前使用吸入NO或PGI2治療，則術(shù)中要繼續(xù)給予同類藥物，突然停藥會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的右心衰竭 盡可能維持良好氧供和氧合，避免缺氧 避免二氧化碳蓄積 ，適當(dāng)過度換氣 糾正酸中毒 維持正常或較高水平的體循環(huán)壓力，避免血壓波動(dòng),麻醉管理要點(diǎn),盡可能維持竇性心率 保溫 維持一定的麻醉深度，避免應(yīng)激反應(yīng) 避免氣道壓力過高 術(shù)后應(yīng)送ICU繼續(xù)監(jiān)測(cè)治療 良好術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,心電圖、氧飽和度 動(dòng)脈置管測(cè)壓 中心靜脈壓監(jiān)測(cè) Swan-Ganz導(dǎo)管一般不做常規(guī)監(jiān)測(cè) 經(jīng)食道超聲,肺動(dòng)脈高壓的治療,基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療 常規(guī)治療 針對(duì)P

12、AH的特殊治療,基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療,PAH的初始治療首先要明確基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素,然后進(jìn)行針對(duì)治療：如低氧血癥患者的氧療；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥患者的持續(xù)正壓通氣（CPAP）和氧療；慢性復(fù)發(fā)性血栓栓塞疾病者抗凝甚至肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫治療等,常規(guī)治療（1）華法林,已證實(shí)IPAH患者需要抗凝治療:鏡下原位血栓形成;右心衰竭和靜脈淤滯;但如PAH的基礎(chǔ)病是硬皮病和門靜脈高壓(胃腸道);先天性心臟病(咯血)等抗凝需慎重。 華法林治療IPAH時(shí)INR的目標(biāo)值大約是1.52.5。 由于插管導(dǎo)致血栓形成的額外危險(xiǎn)性增加，所以長(zhǎng)期靜脈應(yīng)用依前列醇的PAH患者，若沒有禁忌癥，需要抗凝治療,常規(guī)治療（2）

13、氧療,低氧是強(qiáng)大的肺血管收縮因子，可導(dǎo)致PAH發(fā)生和/或進(jìn)展。氧療可用于預(yù)防或/和治療低氧血癥;治療標(biāo)準(zhǔn)：維持患者血氧飽和度在90%以上。 有艾森曼格生理基礎(chǔ)的先心病患者，由于存在著大量的右向左分流，氧療在某種程度上就存在著更多的爭(zhēng)議,常規(guī)治療（3）利尿劑,利尿劑適用于右心衰竭（如有外周水腫或/和腹水）患者，使血容量維持于接近正常的水平和謹(jǐn)慎限制水鈉攝入對(duì)IPAH患者長(zhǎng)期治療十分重要；但快速和過度利尿可導(dǎo)致系統(tǒng)性低血壓，腎功能不全和暈厥。因此，在利尿的同時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血漿電解質(zhì)和腎功能,常規(guī)治療（4）地高辛,關(guān)于洋地黃治療PAH的研究不多，但它可用于治療難治性右心衰竭和/或房性心率失常。治

14、療時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血藥濃度，尤其是腎功能受損者,常規(guī)治療（5）預(yù)防/治療呼吸道感染,呼吸道感染會(huì)給PAH患者帶來災(zāi)難性的后果。因此每位有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病的患者，必須常規(guī)的預(yù)防流感和肺炎球菌性肺炎。PAH患者一旦發(fā)生呼吸道感染，需要積極治療,針對(duì)PAH的特殊治療,鈣離子通道拮抗劑（CCB） 前列環(huán)素類藥物 內(nèi)皮素受體拮抗劑 磷酸二酯酶抑制劑 一氧化氮和精氨酸 聯(lián)合治療,基本原理,前列環(huán)素是一種花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，主要在血管內(nèi)皮中產(chǎn)生，具有強(qiáng)大的肺循環(huán)系統(tǒng)和體循環(huán)系統(tǒng)的血管擴(kuò)張效應(yīng)；另外還具有抗血小板聚集的作用。有證據(jù)表明：它的相對(duì)缺乏可促使PAH發(fā)病。PAH患者體內(nèi)前列環(huán)素缺乏而血栓素則過多。

15、最近證實(shí)：重度PAH患者，肺前列環(huán)素合酶的表達(dá)減少,分類,靜脈用依前列醇； 皮下注射用曲前列環(huán)素； 吸入性依洛前列環(huán)素； 口服貝洛前列環(huán)素,靜脈用依前列醇,理化性質(zhì)：在常溫下不穩(wěn)定，輸注前最好低溫保存；血漿中的半衰期很短（小于六分鐘），酸性PH值環(huán)境下不穩(wěn)定，不能口服。 劑量：初始劑量一般極低（12ng/Kg/min），隨后依據(jù)藥物的副作用和患者的耐受性，以12ng/Kg/min的速度逐漸上調(diào)藥物劑量。許多患者似乎最終都能夠達(dá)到一個(gè)穩(wěn)態(tài)劑量，但由于個(gè)體差異很大，穩(wěn)態(tài)劑量的變化范圍也相應(yīng)很廣,療效,和常規(guī)療法聯(lián)合應(yīng)用，依前列醇可以使IPAH患者的運(yùn)動(dòng)耐力 (六分鐘步行距離) 和血流動(dòng)力學(xué)改善，生

16、活質(zhì)量指數(shù)提高，平均肺動(dòng)脈壓和平均肺血管阻力下降；同時(shí)還能夠改善硬皮病繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者的運(yùn)動(dòng)耐力和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),副作用,副作用：頭痛，面色潮紅，咀嚼開始時(shí)下頜疼痛，腹瀉，惡心，皰狀出血性皮疹和肌肉骨骼疼痛（主要累及下肢和雙足）。這些副作用似乎是劑量依賴性的，往往在藥物慎重減量時(shí)減弱或消失，而藥物過量使用時(shí)嚴(yán)重。 與給藥途徑有關(guān)的并發(fā)癥：插管有關(guān)的感染（可能表現(xiàn)為穿刺部位局限性感染，脈管炎，蜂窩織炎或膿毒血癥），置管導(dǎo)致的靜脈血栓形成；血小板減少癥；腹水。中心靜脈置管偶爾可導(dǎo)致氣胸或血胸,分 類,靜脈用依前列醇； 皮下注射用曲前列環(huán)素； 吸入性依洛前列環(huán)素； 口服貝洛前列環(huán)素,皮下給藥的曲前

17、列環(huán)素,理化性質(zhì)：前列環(huán)素類似物，半衰期3個(gè)小時(shí)，常溫下穩(wěn)定；可以皮下給藥；具有和依前列醇相似的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。 給藥途徑：最常選擇的注射部位是腹部皮下脂肪多的地方，但也可以選擇臀部或大腿外側(cè)以及上臂內(nèi)側(cè)。 給藥裝置：Mini-Med泵，有尋呼機(jī)大小，比依前列醇給藥時(shí)應(yīng)用的CADD泵體積小；同時(shí)還配有專門的預(yù)裝預(yù)混藥物的注射器，患者只需將注射器直接放在泵上而不需要每天遵守?zé)o菌操作配制藥物,療 效,皮下給藥提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力似乎是劑量依賴性的；改善呼吸困難疲倦等級(jí)和Borg呼吸困難評(píng)分；顯著改善患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)如平均右心房壓力，平均肺動(dòng)脈壓力，心臟指數(shù)，肺血管阻力和混合性靜脈血氧飽和度,副作

18、用,常見副作用包括頭痛，腹瀉，面色潮紅，下頜疼痛和腳痛； 需特別指出：給藥部位疼痛，常常表現(xiàn)為質(zhì)硬紅斑，偶爾疼痛程度劇烈，雖然曾應(yīng)用過多種方法試圖克服這種副作用，但沒有一種方法能夠始終奏效,注 意,由于半衰期較長(zhǎng)，導(dǎo)管移位或輸液泵功能失調(diào)導(dǎo)致給藥中斷時(shí)，重置導(dǎo)管或更換備用泵都不會(huì)引起任何嚴(yán)重后果,分類,靜脈用依前列醇； 皮下注射用曲前列環(huán)素； 吸入性依洛前列環(huán)素； 口服貝洛前列環(huán)素,吸入性依洛前列環(huán)素-ILOPROSTVENTAVIS,理化性質(zhì)：一種化學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的前列環(huán)素類似物，血漿中的半衰期為2025分鐘。 給藥途徑：可以靜脈，口服給藥或制成噴霧劑。 給藥裝置：若使用Jet nebulizers裝置，每次吸入的時(shí)間大約是15分鐘；若使用超聲nebulizers ，吸入時(shí)間則可縮短至5分鐘左右,療 效,可發(fā)揮比吸入性一氧化氮更加強(qiáng)大的血管舒張作用?；颊叨唐趦?nèi)吸入依洛前列h環(huán)素后，心功能、運(yùn)動(dòng)耐力(6分鐘步行距離平均增加148米)和肺循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)均得到了改善。-AIR研究,副作用,耐受性良好，一些患者出現(xiàn)輕微咳嗽，輕度頭痛和下頜疼痛；最主要缺點(diǎn)就是作用時(shí)間較短，每天需要吸入69次，不方便患者使用。另外，藥物吸入3090分鐘后，血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)就消失,臨床應(yīng)用,吸入性依洛前列環(huán)素是一種治療重度P