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1、海船船員健康體檢機構備案申請表 申請單位（機構）名稱（公章）：*醫(yī)院（公章）申請日期：*年*月*日單位（機構）名稱（中英文）*醫(yī)院 *Hospital法定代表人張三聯(lián)系電話*單位（機構）經(jīng)營性質(zhì)*組織機構代碼*單位（機構）等級*級*等注冊資本*萬元整單位（機構）地址（中英文）*中文*英文固定聯(lián)系人李四聯(lián)系電話及傳真0535-*；*單位（機構）固定電子郵箱*.*單位（機構）簡介(依實際情況如實填寫，可另附材料)相關資質(zhì)情況(依實際情況如實填寫，可另附材料)診療科目(依實際情況如實填寫，可另附材料)主檢醫(yī)師情況(依實際情況如實填寫，可另附材料)體檢所需儀器、設備配備情況(依實際情況如實填寫，可另附

2、材料)技術資料配備情況(依實際情況如實填寫，可另附材料)健康體檢質(zhì)量管理制度(依實際情況如實填寫，可另附材料)公章印模（公章印模）其他情況(依實際情況如實填寫，可另附材料)機構聲明：本機構對以上填寫內(nèi)容和提交材料的真實性、有效性負責，如有不符，愿承擔相應的責任。機構法人代表簽名： 張三 申請機構（公章）： （公章）填報日期： *年*月 *日辦理結(jié)果不符合規(guī)定要求：_。符合規(guī)定要求，編碼：_。注：本表一式二份海船船員健康體檢主檢醫(yī)師備案申請表姓名趙六姓名拼音zhaoliu性別男/女照片國籍中國民族*族出生地*出生日期*年*月*日身份證號*醫(yī)師資格證書編碼*醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼*學 歷*畢業(yè)院校*服務單位*聯(lián)系電話0535-*電子郵箱*.*工作經(jīng)歷(依實際情況如實填寫，可另附材料)持證情況(依實際情況如實填寫，可另附材料)簽字手跡本人簽字手跡醫(yī)醫(yī)師聲明本人對以上填寫內(nèi)容和提交材料的真實性、有效性負責，如有不符，愿承擔相應的責任。 申請人（簽字）：趙六 * 年*月* 日單位意見單位法人（簽字）：張三 （公章）辦理結(jié)果不符合規(guī)定要求：_。符合規(guī)定要求，編碼：_。 （

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