糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治課件

1、糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治 Early recognition and emergency treatment for diabetic hypoglycemia patients,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,低血糖是一種急診, 預(yù)示葡萄糖不能滿足CNS需求 低血糖引起神志損害, 是交通事故和創(chuàng)傷的危險因素 如果未得到及時治療, 則導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害和死亡 診斷需要血糖低于正常的證據(jù) 需要排出具有類似低血糖的癥狀而缺乏血糖水平正常的臨床證據(jù) Whiples三聯(lián)癥為診斷低血糖的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn),低血糖,Jean-Marc Guettier,

2、 et al. Endocrinol Metab Clin N Am, 2006, 35: 753766. Whipple AO. J Int Chir 1938;3:23776,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,低血糖的正常生理反應(yīng) 人體大腦主要利用葡萄糖作為能源物質(zhì) 正常情況下, 大腦不能合成和儲存葡萄糖, 它對血漿葡萄糖變化最敏感, 最容易受到損害的器官 低血糖時, 機(jī)體最主要的調(diào)節(jié)機(jī)理是內(nèi)源性胰島素分泌停止而胰島素拮抗激素(胰高糖素和腎上腺素)開始分泌 在低血糖發(fā)生過程中, 胰島素拮抗激素開始分泌、生理性癥狀出現(xiàn)及認(rèn)知功能發(fā)生改變之間存在階梯關(guān)系,低血糖的病理生理,Zammitt

3、 NN, et al. Diabetes Care, 2005, 28 (12): 2948 2961,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,低血糖是葡萄糖生成與利用的絕對或相對的失衡 葡萄糖生成是由進(jìn)食和內(nèi)源性葡萄糖生成決定 內(nèi)源性葡萄糖生成減少 營養(yǎng)不良 肝及腎功能衰竭 內(nèi)分泌功能低下 葡萄糖代謝酶通路相關(guān)酶的缺陷: 先天性如G6-P酶缺乏, 獲得性如乙醇和未熟的西非荔枝,低血糖的病理生理,Jean-Marc Guettier, et al. Endocrinol Metab Clin N Am, 2006, 35: 753766,糖尿病患者低血糖

4、的早期識別及其緊急救治,葡萄利用過多主要是外周組織葡萄糖利用增加所致 通常主要源自血液循環(huán)中胰島素濃度的不適當(dāng)增加 在少見情況下, 胰島素抗體和IGF對胰島素受體的作用 外周組織葡萄糖利用增加見于 劇烈運動 減輕體重 敗血癥 妊娠,低血糖的病理生理,Jean-Marc Guettier, et al. Endocrinol Metab Clin N Am, 2006, 35: 753766,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,低血糖影響交感神經(jīng)和/或高級神經(jīng)(腦部) 早期以交感神經(jīng)及腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺, 尤其以腎上腺素為多 腎上腺素作用肝臟促進(jìn)肝糖原分解和糖異生 作用于心血管, 出現(xiàn)心

5、動過速, 心律不齊, 饑餓, 多汗等 血糖低于2.5mmol/L時, 腦供糖不足, 稱神經(jīng)葡萄糖缺少可出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀 高級神經(jīng)缺糖癥狀與細(xì)胞進(jìn)化長度有關(guān),低血糖的病理生理,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,The counterregulatory response to hypoglycemia,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,自從1922年胰島素應(yīng)用于臨床實踐, 開始認(rèn)識到醫(yī)源性低血糖(Iatrogenic hypoglycemia) 約70年后, DCCT臨床試驗顯示, 應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療可顯著降低糖尿病慢性并發(fā)癥卻增加低血糖發(fā)生率;UKPDS臨床試驗顯示, 低血糖

6、仍然是2型糖尿病治療中的主要問題 反復(fù)低血糖可導(dǎo)致交感腎上腺反應(yīng)性降低, 對低血糖感知降低, 最終引起低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)衰竭(HAAF,糖尿病低血糖,Fletcher AA, et al. J Metab Res, 1922, 2: 637 649. DCCT. N Engl J Med, 1993, 329: 977986. Cryer PE. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001;281: E111521,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,胰島素相對或絕對過多; 血糖降低時機(jī)體防御機(jī)理損害 胰島素過多: 胰島素制劑的藥代動力學(xué)缺陷, 胰島素促泌劑,

7、攝食, 運動, 藥物相互作用, 胰島素敏感性改變, 胰島素清除的變化等 機(jī)體在低血糖時的防御機(jī)制受損: 血清胰島素水平不能實時降低; 胰高糖素不能相應(yīng)地升高; 腎上腺素水平升高受損 (如腎上腺素分泌增加的血糖閾值降低,糖尿病低血糖發(fā)生機(jī)理,Cryer PE, et al. Diabetes Care, 2003, 26: 19021912 Cryer PE . N Engl J Med, 2004, 350: 22722279,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,自主神經(jīng) (Autonomic) 癥狀: 出汗, 感覺異常, 手抖, 饑餓感, 心悸, 焦慮不安 體征: 面色蒼白, 心動過速,

8、 脈壓增寬等 神經(jīng)性低血糖 (Neuroglycopenic) 癥狀: 虛弱, 乏力, 視物模糊或復(fù)視, 頭暈, 頭痛, 意識模糊, 行為異常, 認(rèn)知障礙 體征: 中樞性失明, 低體溫, 癲癇發(fā)作, 失語, 昏迷等,低血糖臨床表現(xiàn),糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,增加胰島素分泌 增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用 減少肝糖生成 增加胰島素和促泌劑的降糖藥物 減少胰島素在體內(nèi)的清除率,非降糖藥物引起低血糖機(jī)理,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,增加胰島素水平 胰島素: 各種胰島素制劑 促泌劑: 第一及二代磺脲類藥物 雙異丙吡胺: 抗心律失常藥物, 它關(guān)閉鉀通道 奎寧: 抗瘧疾藥物,

9、刺激b細(xì)胞分泌胰島素 異煙肼: 抗結(jié)核藥, 可能降低胰島素在血清中的清除率 氯喹: 合成抗瘧疾藥物, 血清胰島素清除率減少,藥物所致低血糖,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,增加胰島素敏感性 ACEIs: 增加胰島素或SUs敏感性, 它可增加血清激肽水平, 引起血管擴(kuò)張和肌肉組織中葡萄糖攝取 b腎上腺素阻滯劑: 在健康兒童可引起低血糖, 多見于應(yīng)用胰島素和SUs糖尿病患者; 拮抗兒茶酚胺的作用, 增加骨骼肌對葡萄糖的攝取 雙胍類和 PPAR-g激動劑: 多見于與SUs聯(lián)合治療,藥物所致低血糖,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,減少肝糖生成 未成熟的西非荔枝果 酒精 較常見, 男性多

10、于女性 急診就診的酒精中毒患者中低血糖發(fā)生率約為1% 空腹低血糖多見, 乙醇通過抑制肝臟糖異生引起低血糖; 抑制低血糖反應(yīng)過程中的激素如皮質(zhì)醇等,藥物所致低血糖,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,抑制糖異生: 酒被氧化為乙醛和乙酸時使NADH增加, 分別使肝和腎氧化乳酸和谷氨酸氧化為丙酮酸和a-酮戊二酸的能力降低 胰島素拮抗激素的反應(yīng)性降低 對糖異生前體的攝取減少 引起酒精性肝病和肝硬化 嗜酒者往往存在營養(yǎng)不良 與其它藥物的相互作用,酒精所致低血糖,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,肝臟是葡萄糖及糖原代謝的主要臟器. 肝糖輸出或生成包括糖原分解和糖異生. 肝實質(zhì)性的廣泛破壞時影響肝

11、臟葡萄糖的生成, 從而使內(nèi)源性葡萄糖生成減少, 導(dǎo)致低血糖的發(fā)生; 多見于餐后吸收狀態(tài)或空腹?fàn)顟B(tài) 腎功能不全時可發(fā)生低血糖癥, 特別是終末期腎病. 機(jī)理為胰島素的清除減少, 血清胰島素水平相對增加; 糖異生底物減少; 胰升糖素作用不敏感以及糖異生受抑制,肝腎疾病所致低血糖,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,胰島素抗體(IA)引起低血糖: 注射胰島素是產(chǎn)生IA最常見的原因, IA可降低注射后游離胰島素水平, 導(dǎo)致餐后血糖水平增高, 多見于餐后低血糖 胰島素從IA突然釋放導(dǎo)致低血糖, 血清胰島素水平通常較高, 大于100uIU/mL 發(fā)生機(jī)理為游離胰島素不適當(dāng)?shù)嘏c胰島素抗體解離二釋放,免疫性

12、低血糖,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,1型糖尿病患者葡萄糖反相調(diào)節(jié),胰高糖素分泌反應(yīng)受損 b細(xì)胞功能受損致a細(xì)胞調(diào)節(jié)功能紊亂 腎上腺素分泌增加 自主神經(jīng)調(diào)節(jié),糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,2型糖尿病患者葡萄糖反相調(diào)節(jié),與T1DM相比，口服藥物患者低15倍；應(yīng)用胰島素患者低6倍 胰高糖素分泌反應(yīng)正常 胰島素抵抗增加兒茶酚胺的分泌反應(yīng) 約831的2型糖尿病患者存在葡萄糖反相調(diào)節(jié)障礙,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,盡管血糖水平已低于正常水平, 但是無低血糖癥狀 無知覺低血糖是1型糖尿病的主要特點 夜間無知覺低血糖最多見, 且嚴(yán)重而危險 與下列因素相關(guān): 低血糖反應(yīng)有賴于

13、健全的自主神經(jīng)系統(tǒng); 低血糖時胰島素拮抗激素調(diào)節(jié)障礙; 腦血管病變和中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷; 血糖下降速度較慢; 反復(fù)低血糖減少機(jī)體低血糖警告癥狀 應(yīng)激性內(nèi)源性葡萄糖生成障礙; 反復(fù)低血糖導(dǎo)致腦損害,無知覺低血糖,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,Preconditioning through recurrent hypoglycemia leads to cellular adaptation and hypoglycemia-associated autonomic failure (HAAF,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,癥狀性低血糖: 具有低血糖癥狀, 測定血糖3.9mmol

14、/L 嚴(yán)重低血糖: 具有嚴(yán)重的低血糖癥狀, 需要他(她)人的幫助來進(jìn)食、應(yīng)用胰高糖素或其它糾正低血糖方法; 測定血糖3.9mmol/L,糖尿病常見低血糖類型,Seaquist ER, et al. Diabetes Care 2013, 36: 13841395,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72 The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008;

15、 358: 2545-59 VADT研究，adapted from ADA 2008,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,VADT研究結(jié)果,VADT研究，adapted from ADA 2008,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,治療目的: 恢復(fù)正常血糖水平, 預(yù)防低血糖復(fù)發(fā), 防治低血糖后高血糖, 體重增加,

16、 如果可能, 則尋找病因并治療 15g葡萄糖通常在20min內(nèi)升高血糖2.1mmol/L，緩解癥狀；20g葡萄糖在45min內(nèi)使血糖增加3.6mmol/L 胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖，每30min攝入1218g碳水化合物直至血糖大于4.5mmol/L(80mg/dL) 嚴(yán)重低血糖患者: 1mg胰高糖素皮下或肌肉注射,低血糖治療,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,昏迷病人給予25g葡萄糖靜推，然后起始2mg/Kg/min速度靜滴或10g/h 應(yīng)用 SUs或格列奈類者需要持續(xù)靜滴葡萄糖，保持血糖水平4.5mmol/L左右以避免高血糖進(jìn)而刺激胰島素分泌,

17、 中斷惡性循環(huán) 起初每30min監(jiān)測血糖，然后每12h 有時需要應(yīng)用Diazoxide和生長抑素來抑制胰島素分泌,低血糖治療,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,50葡萄糖50mL升高血漿葡萄糖35360mg/dL (1.619.4mmol/L) 心衰、腎衰和血容量調(diào)節(jié)功能障礙者慎用50葡萄糖 胰高糖素: 機(jī)體有適量糖原貯存 氫化可的松: 腎上腺或垂體功能減退癥,低血糖治療,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,糖尿病患者低血糖的早期識別及其緊急救治,高齡(Advanced age) 兒童患者 (Pediatric patients) 無知覺低血糖 (Hypoglycemia u