珠海市職工生育保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)生育醫(yī)療服務(wù)協(xié)議參考PPT

1、1,珠海市職工生育保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)生育醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,醫(yī)保辦陳秀平,2,主要內(nèi)容,一、制定前提 二、就醫(yī)管理 三、費(fèi)用結(jié)算 四、監(jiān)督檢查與違約責(zé)任 五、生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算額度標(biāo)準(zhǔn) 六、新舊生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)對照,3,一、制定前提,為保證我市生育保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)為參保人員提供優(yōu)良生育醫(yī)療服務(wù)。 根據(jù)珠海市職工生育保險(xiǎn)辦法(珠府(2013) 100號）的規(guī)定。 在珠海市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議基礎(chǔ)上，就生育保險(xiǎn)的事項(xiàng)簽訂的補(bǔ)充協(xié)議,4,二、就醫(yī)管理,第一條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省、市有關(guān)生育保險(xiǎn)的政策及各項(xiàng)配套規(guī)定。 第二條 乙方依據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定及本協(xié)議制定貫徹執(zhí)行生育保險(xiǎn)政

2、策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人提供生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù),5,二、就醫(yī)管理,第三條 乙方必須具備以下條件之一，方可為參保人提供生育醫(yī)療服務(wù)： （一）具備本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，且取得母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證； （二）具備本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，且具有計(jì)劃生育專業(yè)診療科目； （三）取得計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)職業(yè)許可證,6,二、就醫(yī)管理,第四條 乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生行政部門核定開展的診療科目范圍為參保人提供服務(wù)。 第五條 乙方為參保人員辦理產(chǎn)前檢查、分娩住院和施行計(jì)劃生育手術(shù)等項(xiàng)目登記時(shí)，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別。發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符的應(yīng)記錄相關(guān)證件號碼，及時(shí)告知甲方，并拒絕按參

3、保身份辦理登記。未憑有效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付,7,二、就醫(yī)管理,住院登記 計(jì)生證號的錄入,8,二、就醫(yī)管理,住院登記 計(jì)生證號錄入 規(guī)則,9,二、就醫(yī)管理,計(jì)生資格審驗(yàn) 由于目前與人口和計(jì)劃生育局尚未實(shí)施聯(lián)網(wǎng)驗(yàn)證準(zhǔn)生證，準(zhǔn)生證核實(shí)約需要34個(gè)工作日。 計(jì)生項(xiàng)目（包括流產(chǎn)、引產(chǎn)）無需進(jìn)行產(chǎn)前檢查簽約登記,10,二、就醫(yī)管理,第六條 乙方應(yīng)按照以下范圍為參保人提供生育醫(yī)療服務(wù)超出范圍的費(fèi)用甲方不予支付： （一）本市執(zhí)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄。 （二）本市執(zhí)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。 （三）本市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目中所列的孕產(chǎn)項(xiàng)目。 （四）珠海

4、市職工生育保險(xiǎn)辦法規(guī)定的計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目,11,二、就醫(yī)管理,第七條 乙方向參保人員提供超出生育保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人自費(fèi)時(shí)，必須征得參保人或其家屬簽字同意。 第八條 乙方應(yīng)認(rèn)真為參保人選定產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)，做好服務(wù)工作。 第九條 乙方不得推諉參保人就診，應(yīng)遵循因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，避免出現(xiàn)過度醫(yī)療或服務(wù)不足的現(xiàn)象,12,三、費(fèi)用結(jié)算,第十條 參保人在乙方發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。乙方聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確選擇結(jié)算項(xiàng)目，并及時(shí)準(zhǔn)確錄入相關(guān)資料上傳至甲方，結(jié)算時(shí)應(yīng)向參保人提供票據(jù)及收費(fèi)明細(xì)單。 第十一條對參保人就診的項(xiàng)目及發(fā)生的費(fèi)用（屬珠海市政府減免的門診產(chǎn)前檢查

5、項(xiàng)目費(fèi)用除外），乙方應(yīng)全部錄入生育保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)并上傳至甲方；未如實(shí)上傳的，按本協(xié)議相關(guān)規(guī)定處理,13,三、費(fèi)用結(jié)算,參保人與醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)算（聯(lián)網(wǎng),個(gè)人自付總額 = 個(gè)人自費(fèi)部分 + 個(gè)人按比例自付,14,三、費(fèi)用結(jié)算,第十二條 參保人在乙方發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，甲方與乙方按限額方式結(jié)算。屬于個(gè)人支付的部分由生育協(xié)議機(jī)構(gòu)直接向參保職工收取。 第十三條 生育醫(yī)療費(fèi)用按月結(jié)算，年度清算。乙方每月結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用，在月結(jié)算額度內(nèi)的，甲方據(jù)實(shí)支付；高于月結(jié)算額度的，按月結(jié)算額度結(jié)算，超出部分納入年度清算,15,三、費(fèi)用結(jié)算,醫(yī)院與社保的結(jié)算,生育保險(xiǎn)月結(jié)算,16,三、費(fèi)用結(jié)算,產(chǎn)前

6、檢查費(fèi)用月結(jié)算 【結(jié)算原則】：以參保人個(gè)體為單位，定額內(nèi)據(jù)實(shí)結(jié)算。 【結(jié)算對象】：結(jié)算當(dāng)月產(chǎn)前檢查簽約終止的人群（包括：變更終止、分娩終止、流產(chǎn)終止、引產(chǎn)終止、到期自動(dòng)終止） 【結(jié)算時(shí)間】：產(chǎn)前檢查簽約終止后結(jié)算,17,三、費(fèi)用結(jié)算,產(chǎn)前檢查費(fèi)用月結(jié)算公式 第一步 計(jì)算針對參保人個(gè)體的基金支付醫(yī)院金額 1. 如參保人當(dāng)次產(chǎn)前檢查登記累計(jì)核準(zhǔn)費(fèi)用 簽約醫(yī)院產(chǎn)前檢查額度，則基金支付醫(yī)院金額（針對個(gè)人） = 當(dāng)次產(chǎn)前檢查登記累計(jì)核準(zhǔn)費(fèi)用 當(dāng)次產(chǎn)前檢查登記累計(jì)個(gè)人按比例自付 2. 如當(dāng)次產(chǎn)前檢查登記累計(jì)核準(zhǔn)費(fèi)用 簽約醫(yī)院產(chǎn)前檢查額度，則基金支付醫(yī)院金額 （針對個(gè)人） = 簽約醫(yī)院產(chǎn)前檢查額度 當(dāng)次產(chǎn)前

7、檢查登記累計(jì)個(gè)人按比例自付 第二步 結(jié)算月基金支付醫(yī)院金額 月基金支付醫(yī)院金額 = 簽約醫(yī)院所有當(dāng)月產(chǎn)前檢查簽約終止人群的基金支付醫(yī)院金額合計(jì),18,三、費(fèi)用結(jié)算,分娩費(fèi)用月結(jié)算（計(jì)生費(fèi)用結(jié)算原理相同） 【結(jié)算原則】：以月為單位，群體共濟(jì)，月結(jié)算額度內(nèi)據(jù)實(shí)結(jié)算。 【結(jié)算對象】：結(jié)算當(dāng)月聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的分娩人群,19,三、費(fèi)用結(jié)算,分娩費(fèi)用月結(jié)算公式（計(jì)生費(fèi)用結(jié)算原理相同） 1、如：結(jié)算當(dāng)月所有分娩人員的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)之合計(jì) （每人次住院分娩結(jié)算額度 當(dāng)前醫(yī)院當(dāng)月分娩（出院）人次） 則，月支付醫(yī)院金額 = 結(jié)算當(dāng)月所有分娩人員的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)合計(jì) 結(jié)算當(dāng)月所有分娩人員的個(gè)人按比例自付之合計(jì) 2、如：結(jié)算當(dāng)月所

8、有分娩人的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)之合計(jì) （每人次住院分娩結(jié)算額度 當(dāng)前醫(yī)院當(dāng)月分娩（出院）人次） 則，月支付醫(yī)院金額 = （每人次住院分娩結(jié)算額度 當(dāng)前醫(yī)院當(dāng)月分娩（出院）人次） 結(jié)算當(dāng)月所有分娩人員的個(gè)人按比例自付之合計(jì),20,三、費(fèi)用結(jié)算,產(chǎn)前檢查費(fèi)用與分娩、計(jì)生費(fèi)用結(jié)算的不同 產(chǎn)前檢查費(fèi)用：以個(gè)體為單位，將個(gè)體的累計(jì)核準(zhǔn)費(fèi)用與個(gè)體的結(jié)算定額比，計(jì)算出針對個(gè)體的基金支付醫(yī)院金額后，再將當(dāng)事群體所有個(gè)體的基金支付醫(yī)院金額匯總合計(jì)。 分娩、計(jì)生費(fèi)用：分別匯總合計(jì)當(dāng)事群體的核準(zhǔn)費(fèi)用與結(jié)算定額，將兩個(gè)合計(jì)數(shù)進(jìn)行比較，根據(jù)比較結(jié)果再按公式計(jì)算出當(dāng)事群體的基金支付醫(yī)院金額,21,三、費(fèi)用結(jié)算,第十四條從201 3

9、年11月1日起至2014年6月30日住院期間發(fā)生生育并發(fā)的疾病包括重度先兆子病、子癇、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝、羊水栓塞、產(chǎn)后出血（輸血治療的）、產(chǎn)道嚴(yán)重裂傷、急性肝腎功能衰竭、心衰、腦出血、腦梗塞糖尿病酮癥酸中毒、甲亢危象、彌散-血管內(nèi)凝血的醫(yī)療費(fèi)用；參保人當(dāng)次住院符合生育和醫(yī) 療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，如在生育保險(xiǎn)結(jié)算額度內(nèi)，甲方據(jù)實(shí)與乙方結(jié)算；超出生育保險(xiǎn)結(jié)算額度的，先按生育保險(xiǎn)結(jié)算額度結(jié)算，剩余費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定納入項(xiàng)目結(jié)算。少見的嚴(yán)重并發(fā)癥乙方在患者出院前，向甲方提出申請，經(jīng)審核同意后方可參照以上方式結(jié)算。從2014年7月1日起視情況，可將生育合并醫(yī)療的費(fèi)用納入醫(yī)?？偪亟Y(jié)算

10、,22,三、費(fèi)用結(jié)算,第十五條 參保人選定乙方做為產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)后經(jīng)批準(zhǔn)辦理變更的，其產(chǎn)前檢查費(fèi)用在結(jié)算額度以內(nèi)的部分據(jù)實(shí)支付給乙方，剩余結(jié)算額度包干給個(gè)人使用。 第十六條 乙方因參保人病情需要或無相應(yīng)的產(chǎn)前檢查項(xiàng)目，經(jīng)乙方同意后轉(zhuǎn)往市內(nèi)其他生育協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)檢的，所發(fā)生符合規(guī)定的費(fèi)用由參保人先墊付后回乙方報(bào)銷，其中轉(zhuǎn)往三級醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢的，生育保險(xiǎn)基金支付8 0%，個(gè)人自付2 0,23,三、費(fèi)用結(jié)算,第十七條參保人因病情需要轉(zhuǎn)院分娩的，甲方分別給予轉(zhuǎn)出醫(yī)院、轉(zhuǎn)入醫(yī)院相應(yīng)分娩結(jié)算額度?！揪唧w操作】：轉(zhuǎn)出醫(yī)院做住院結(jié)算時(shí)，需在結(jié)算項(xiàng)目中選擇“轉(zhuǎn)出分娩”項(xiàng)。 甲方不定期對轉(zhuǎn)診病歷進(jìn)行評估，對經(jīng)評估不符

11、合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的病例的核準(zhǔn)費(fèi)用按2倍追回,24,三、費(fèi)用結(jié)算,第十八條乙方年生育醫(yī)療費(fèi)用總額（不含中途變更產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)人員的費(fèi)用）在年結(jié)算額度96%（含）以內(nèi)的，生育保險(xiǎn)基金據(jù)實(shí)清算；達(dá)96%以上的，生育保險(xiǎn)基金按年結(jié)算額度清算。 生育醫(yī)療費(fèi)用年結(jié)算額度 = 產(chǎn)前檢查年結(jié)算額度 + 住院分娩年結(jié)算額度 + 計(jì)生項(xiàng)目年總結(jié)算額度。年度清算產(chǎn)前檢查費(fèi)用人群不包括中途變更產(chǎn)檢機(jī)構(gòu)人員的產(chǎn)前檢查費(fèi)用（即清算年度內(nèi)產(chǎn)前檢查登記非變更終止的人群,25,三、費(fèi)用結(jié)算,生育醫(yī)療費(fèi)用年結(jié)算圖例,年 度 清 算 額,96,96,26,四、監(jiān)督檢查與違約責(zé)任,第十九條甲方可對乙方為參保人所提供的生育醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行檢查

12、，乙方應(yīng)積極配合。 第二十條在乙方自查或甲方檢查、日常報(bào)銷、群眾投訴查證發(fā)現(xiàn)乙方違規(guī)的，所發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付，已經(jīng)支付給乙方的，甲方按以下標(biāo)準(zhǔn)向乙方追回： （一）乙方自查發(fā)現(xiàn)的，按基金多支付的費(fèi)用追回。 （二）非乙方自查發(fā)現(xiàn)的，按結(jié)算額度的兩倍追回,27,四、監(jiān)督檢查與違約責(zé)任,第二十一條乙方有下列情形的，甲方在日常檢查中予以扣分，并視情節(jié)輕重，甲方可暫停乙方或其相關(guān)科室及工作人員的生育保險(xiǎn)服務(wù)2-3個(gè)月。 （一）使用生育保險(xiǎn)基金支付非參保人員醫(yī)療費(fèi)用的或不按生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的； （二）無正當(dāng)理由拒絕為本市生育保險(xiǎn)參保人提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)；推諉、拒收孕產(chǎn)婦，故意延長或縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的。 （三）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)項(xiàng)目多收費(fèi)的； （四）對甲方日常醫(yī)療費(fèi)用審核或監(jiān)督檢查工作不配合的； （五）違反有關(guān)政策法規(guī)所規(guī)定的其他情形的，或采用其他欺詐手段所發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用,28,五、生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算額度標(biāo)準(zhǔn),一）孕產(chǎn)費(fèi)用： 1、產(chǎn)前檢查：每孕次為1100元； 2、住院分娩：每人次為4010元。 （二）計(jì)生費(fèi)用： 1、放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器：132元（注：節(jié)育器費(fèi)用在5