褥瘡的預(yù)防護(hù)理

1、褥瘡的預(yù)防和護(hù)理,教學(xué)目標(biāo),運(yùn)用： 1、能根據(jù)褥瘡的臨床表現(xiàn)準(zhǔn)確判斷褥瘡的病理分期，并提供適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施 2、學(xué)會(huì)皮膚按摩操作，做到手法正確，施力均勻適當(dāng)，病人感覺舒適,識(shí)記： 1、準(zhǔn)確復(fù)述褥瘡的定義 2、正確陳述褥瘡發(fā)生的原因,理解： 1、舉例說明預(yù)防褥瘡的主要護(hù)理措施 2、列舉褥瘡的易發(fā)人群,褥瘡: bedsore pressure sore pressure ulcer decubitus decubital ulcer,壓瘡,壓力性潰瘍,褥瘡不是一種疾病，而是繼發(fā)于某些疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,褥瘡的定義：身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)受到障礙，皮膚及皮下組織持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良，以致

2、局部組織失去正常機(jī)能而發(fā)生的組織潰爛和壞死,褥瘡發(fā)生的原因和機(jī)理,一）力學(xué)原因,1、壓力（pressure） 2、摩擦力（friction） 3、剪切力（shearing force,二）潮濕,三）全身營(yíng)養(yǎng)不良,kPa mmHg 小動(dòng)脈端平均壓力 4.3 32 中間毛細(xì)血管床平均壓力 2.7 20 靜脈側(cè)平均壓力 1.6 12,Landis 測(cè)量到身體各部位所承受的壓力為,壓力：是指垂直作用于物體表面的力,臥位 承重部位 kPa mmHg 仰臥位 骶.臀.足跟.枕 5.38.0 4060 俯臥位 膝.胸 6.7 50 坐位 坐骨結(jié)節(jié) 10 75,Lindan等報(bào)告,壓力（kPa/mmHg） 持

3、續(xù)時(shí)間 組織損傷 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆損傷 32/240 間歇性緩解 輕微變化,壓力極大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐漸減低,摩擦力：是指相互接觸的兩物體在接觸面上發(fā) 生的阻礙相對(duì)運(yùn)動(dòng)的力,剪切力：由于兩層物質(zhì)相鄰表面間的滑行，產(chǎn) 生進(jìn)行性的相對(duì)移位時(shí)所產(chǎn)生的力,潮濕 （汗、大小便等,皮膚浸漬、松軟,皮膚抵抗力下降,易感性增強(qiáng),褥瘡,刺激皮膚,延緩傷口的愈合,年老體弱,長(zhǎng)期消耗性疾病,惡病質(zhì)病人,消化吸收障礙者,營(yíng)養(yǎng)不良,機(jī)體免疫力下降,低蛋白血癥,大量消耗承受 壓力的脂肪墊,褥瘡易發(fā),老年人 身體瘦弱者 肥胖者 癱瘓者 意識(shí)不清者 服用鎮(zhèn)靜劑者 水

4、腫病人 發(fā)熱病人 大小便失禁病人 疼痛病人 煩躁不安被約束病人 營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、貧血病人 使用牽引、石膏、繃帶者,褥瘡的易發(fā)人群,褥瘡好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處，以及皮膚皺褶處，以尾骶部最多見，其次是踝、足跟等,褥瘡的護(hù)理診斷,皮膚完整性受損（impaired skin integrity） 指?jìng)€(gè)體的表皮和真皮組織已有損害。 潛在的皮膚完整性受損（impaired skin integrity） 指?jìng)€(gè)體的皮膚處于受損害的危險(xiǎn)狀態(tài)，但尚未引起損害,3、正確使用夾板、石膏、牽引，襯墊應(yīng)平整、松軟適度，并仔細(xì)觀察皮膚情況,褥瘡的預(yù)防,七勤”： 勤觀察 勤翻身 勤

5、擦洗 勤按摩 勤更換 勤整理 勤交班,一）避免局部長(zhǎng)期受壓：解除壓迫,1、定期變換臥位,2、保護(hù)骨隆突處，支持身體空隙處 （特殊床墊,姓名 床號(hào),日期,時(shí)間,臥 位,皮膚情況及備注,執(zhí)行者,床頭翻身卡,二）保護(hù)皮膚，避免局部刺激,1、維持皮膚衛(wèi)生,2、翻身時(shí)禁止拖、拉、推以免擦破,3、正確使用便盆,褥瘡的預(yù)防,褥瘡的預(yù)防,三）促進(jìn)局部血液循環(huán),1、經(jīng)常用熱毛巾擦洗全身或局部受壓處,2、按摩,褥瘡的預(yù)防,四）全身支持,1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),2、糾正貧血和低蛋白血癥,3、控制糖尿病等褥瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素,褥瘡的預(yù)防,五）加強(qiáng)床旁交班,六）加強(qiáng)健康教育,褥瘡的預(yù)防,褥瘡的分期和臨床表現(xiàn),一）瘀血紅潤(rùn)期（度褥瘡

6、） 受壓皮膚呈暗紅色，組織呈輕度硬結(jié)，表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、麻木或觸痛 損傷限于表皮,褥瘡的分期和臨床表現(xiàn),二）炎性浸潤(rùn)期（度褥瘡） 局部皮膚表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚水腫而變薄，表面可出現(xiàn)水皰，擦破即可顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面。 損傷延伸到皮下脂 肪層,褥瘡的分期和臨床表現(xiàn),三）潰瘍期（度褥瘡） 組織壞死，形成潰瘍；一旦潰瘍感染，可向周圍及縱深發(fā)展；嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致全身感染，引起敗血癥、膿毒敗血癥。 損傷侵至肌層,2.5%碘酒涂硬結(jié)處，2次/日 紅外線燈照射,褥瘡的治療和護(hù)理,瘀血紅潤(rùn)期：去除危險(xiǎn)因素，避免褥瘡進(jìn)展 綜合運(yùn)用預(yù)防措施,大水泡：消毒皮膚抽水泡內(nèi)滲液 涂0.1%洗必泰或0.02%呋喃西林溶液 無(wú)菌紗布覆蓋,褥瘡的治療和護(hù)理,小水泡：用厚滑石粉包扎減少摩擦，讓其自 行吸收,炎性浸潤(rùn)期保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染,褥瘡的治療和護(hù)理,潰瘍期控制感染，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),1)清除壞死組織清創(chuàng)術(shù),2）治療感染：清創(chuàng)、引流、換藥、抗生素,3）防止創(chuàng)面污染：貼膜、敷料,4）促進(jìn)褥瘡愈合,5）皮瓣移植,藥物應(yīng)用 物理治療,中藥(生肌散.甲黃膜等,雞蛋內(nèi)膜覆蓋 白糖包扎封閉粘貼 氧療 高頻電療和直流電藥物離子導(dǎo)入 氦-氖激光照射 紅外線照射 冷光紫外線照射,促進(jìn)褥瘡愈合的物理療法,純氧治療的作用： 1、抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長(zhǎng)： 2、提高創(chuàng)面組織中氧的供應(yīng)量，改善局部組織有氧代謝； 3、利用氧氣