偏癱患者肩部問題

1、肩部常見問題 偏癱,2015.01.16,偏癱患者常見肩部問題,肩關節(jié)半脫位 （肩關節(jié)半脫位的定義是盂肱關節(jié)的機械完整性發(fā) 生改變，可在肩峰和肱骨頭之間觸及間隙。） 肩關節(jié)前脫位？肩關節(jié)下脫位？盂肱關節(jié)保護機制？ 肩痛 痙攣性疼痛（原因？怎么緩解？） 肩關節(jié)軟組織撕裂傷 關節(jié)盂唇撕裂傷等 肩手綜合征原因? 偏癱患者的肩部異常姿勢？ 五十肩等,偏癱患者常見肩部問題的數據調查,肩-手綜合癥（發(fā)病后13個月，發(fā)生率12-23%） 肩痛（早期或發(fā)病后幾個月，發(fā)生率8-40%） （發(fā) 生 率 為5 % 8 4%-中國腦卒中康復指南） 肩關節(jié)半脫位（發(fā)病后1個月之內，發(fā)生率60-80%） （肩關節(jié)半脫位的

2、 發(fā)生率為 1 7% 8 1 ,問題分析基礎解剖,腦卒中康復治療針對的主要是是患者的功能障礙 分析腦卒中康復常見問題需要具備的基礎知識 肌肉系統(tǒng) 骨骼系統(tǒng) 生物力學 神經系統(tǒng) 腦功能解剖 神經疾病定位診斷學等,肩部解剖,肩部需要知道的骨性標志 關節(jié)盂、盂上唇、盂上結節(jié)、肩峰、喙突、盂下唇、盂下結節(jié)、 上角、下角、肱骨大結節(jié)、小結節(jié)、結節(jié)間溝、鎖骨等 肩部重要肌肉及相關肌肉 岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌、大圓肌、三角肌、胸大 肌、胸小肌、前鋸肌、肱二頭肌、肱三頭肌、喙肱肌 斜方肌、肩胛提肌、菱形肌、背闊肌 神經系統(tǒng) 中樞神經 周圍神經,肩部解剖,肩部解剖,肩部解剖,肩部解剖,肩部解剖 生物力

3、學,生物力學 肩部肌肉在運動中的作用及比例 旋轉腱袖肩袖（？組成、作用） 肩部肌肉的生物力學 肩部骨骼的生物力學 肩關節(jié)組成： 胸鎖關節(jié) 、肩鎖關節(jié)、 盂肱關節(jié)（肩關節(jié)）、肩 胛-胸壁連接 外展時，岡上肌收縮，使上方關節(jié)囊及其韌帶緊張，是GH動態(tài)穩(wěn) 定的重要維持因素，下方關節(jié)囊緊張，支持肱骨頭。 單純GH關節(jié)可外展120，如果使肩關節(jié)充分外展，肩胛骨需上旋60,生物力學,外展時如無伴隨向下的滑動，肩關節(jié)外展22時肱骨頭（向上移位1cm）就碰撞到喙肩弓，使岡上肌及其肌腱、滑囊受到刺激，產生疼痛，限制進一步外展。 在日常生活中，我們很少做標準額狀面的外展和內收，運動主要在肩胛骨平面（額狀面向前35

4、？）。 肩胛骨平面更有實際的功能意義，可以充分外展，不伴有外旋，使肱骨大結節(jié)最高點位于coracoacromialarch較高的部位，使后傾的肱骨頭更加與關節(jié)盂相適應 肩關節(jié)外旋時，肱骨頭向后滾動，向前滑動。最大內旋伴有肩胛骨的前伸；最大外旋伴有肩胛骨的后縮 基本上所有肩關節(jié)的活動都需要胸鎖關節(jié)的活動參與,生物力學,鎖骨的軸向旋轉：肩關節(jié)前屈時，鎖骨向后旋轉40-50。 肩鎖關節(jié)使肩胛骨能夠在胸廓上下旋轉，常受到較大剪切力的作用，發(fā)生脫位，例如：跌倒時肩部著地，喙鎖韌帶撕裂，喙突向內側移位。 肩鎖關節(jié)與胸鎖關節(jié)相比：胸鎖關節(jié)活動度大，肩鎖關節(jié)活動度小，但對肩胛骨的活動至關重要。 肩胛骨-胸壁連

5、接不是一個真正意義上的關節(jié),但肩關節(jié)活動范圍的維持很大程度上依賴于肩胛骨的運動 盂肱節(jié)律：在額狀面，GH關節(jié)和肩胛骨-胸壁連接的運動呈2:1的比例關系 喙肩弓：由喙肩韌帶和肩峰構成，里面有岡上肌及其肌腱、肩峰下滑囊、肱二頭肌長頭,肩部解剖,肩部解剖,肩關節(jié)問題的個人分析 肩關節(jié)半脫位,肩關節(jié)半脫位形成的原因 1.腦卒中遲緩期肩關節(jié)周圍軟組織張力較低、彈性下降、肌肉無力 等，對肩關節(jié)的保護性下降。 2.遲緩期及聯(lián)合反應期康復護理不當，康復沒能及時、正確介入， 導致患者臥位良肢位擺放不正確、直立狀態(tài)無保護或家屬的暴力牽拉。 3.醫(yī)師錯誤的指導、治療師的錯誤訓練及其他人員的錯誤干預 肩關節(jié)半脫位的不

6、良后果 肩痛 功能恢復緩慢 增加患者的恐懼心理，可能會導致患者抑郁，影響治療,肩關節(jié)問題肩痛的科研及數據調查,Lo et al. (2005)根據臨床和關節(jié)造影（arthrographic）（肩關節(jié)體積和關節(jié)囊形態(tài)學）的發(fā)現對肩功能紊亂進行不同類型的劃分，發(fā)現32名偏癱側肩痛患者中有16%在卒中后一年內發(fā)生了肩手綜合征，22%有肩袖撕裂，50%發(fā)生凍結肩（粘連性關節(jié)囊）？。63%存在單一類型的肩關節(jié)紊亂，而34%有兩種類型 MRI影像學的研究(Shah et al. 2008)觀察偏癱肩結構性改變與肩痛的潛在關系。在有肩痛的89名患者中，35%顯示有至少一個肩袖肌、肱二頭肌或三角肌撕裂，53%

7、的人有至少一個肩袖肌、肱二頭肌或三角肌的肌腱病變tendinopathy。但這些改變與肩痛的嚴重性無關。 抑郁，輕觸覺減退和溫度覺減退也與肩痛相關(Gamble et al. 2000)。 MRI影像學的研究(Shah et al. 2008)觀察偏癱肩結構性改變與肩痛的潛在關系。在有肩痛的89名患者中，35%顯示有至少一個肩袖肌、肱二頭肌或三角肌撕裂，53%的人有至少一個肩袖肌、肱二頭肌或三角肌的肌腱病變tendinopathy。但這些改變與肩痛的嚴重性無關,肩關節(jié)問題肩痛的科研及數據調查,肩痛可能在卒中后存在忽略的患者中更為常見(Kaplan 1995)。與肩痛相關的最多見的因素是肩半脫位

8、（盂肱關節(jié)），(Crossens-Sills and Schenkman 1985, Moskowitz et al. 1969b, Savage and Robertson 1982, Shai et al. 1984)肩攣縮或肩活動范圍受限(Bloch and Bayer 1978, Braun et al. 1981, Fugl-Meyer et al. 1975, Crossens-Sills and Schenkman 1985, Hakuno et al. 1984,Risk et al. 1984)及痙攣（尤其是肩胛下肌subscapularis和胸肌pactoralis）(Br

9、aun et al. 1981, Caldwell et al. 1969, Moskowitz 1969a, 1969b)，其他一些被認為是導致肩痛的因素包括交感神經營養(yǎng)不良reflex sympathetic dystrophy (Chu et al. 1981, Davis et al. 1977, Perrigot et al.1975)，或肩袖肌腱單元rotator cuff musculotendinous unit損傷(Najenson et al. 1971, Nepomuceno et al. 1974).。 肩關節(jié)半脫位可能是肩痛的一個原因；然而，有肩關節(jié)半脫位的患者并不一

10、定經歷疼痛，并不是所有的偏癱肩痛都存在半脫位,肩關節(jié)問題肩痛的科研及數據調查,痙攣是上運動神經元綜合癥的一部分，是偏癱不可避免的伴隨物，是一種不全性的運動恢復（an incomplete motor recovery）。在正常情況下，對和運動神經元的易化和抑制存在著微妙的平衡，這種平衡保證了在脊髓水平對骨骼肌收縮的長度和力量的合理控制。卒中后，來自一個或多個脊髓上抑制區(qū)的輸入就會減少或完全停止。對肌肉控制的平衡倒向了易化，痙攣也就發(fā)生了。只有在來自錐體束和錐體外束的運動系統(tǒng)的輸入缺失時，才會產生痙攣。 Van Ouwenaller et al. (1986)對219名卒中患者進行了為期一年的隨

11、訪，發(fā)現肩痛在痙攣患者中的發(fā)生率（85%）大于軟癱患者（18%）。他們認為“痙攣是偏癱患者肩痛起源的主要因素，而且最常見遭遇的因素”。 Poulin de Courval et al. (1990)檢查了94名進行康復的偏癱患者，報道有肩痛的患者比那些沒有肩痛的患者，受累側張力更高。 痙攣尤其是高張力的肌肉失衡作為偏癱肩痛的一個原因，這方面的證據正在增加,肩關節(jié)問題肩痛的科研及數據調查,腦卒中后偏癱的特點是典型的姿勢反射性高張力肌肉模式。這種姿勢是失去高位中樞及隨后的肌群擺脫錐體束和錐體外束控制的結果。在腦卒中恢復時，只要不能完全恢復，肌肉的這種“協(xié)同模式”是不可避免的。這種情況的一個后果就是

12、產生肩關節(jié)周圍的痙攣肌肉失衡。 臨床上腦卒中后的肩內旋肌是占優(yōu)勢的，而手臂和外旋肌是肩功能恢復的最后區(qū)域之一？。在腦卒中功能恢復中，agonist主動肌和antagonist拮抗肌的同時收縮。在協(xié)同模式中縮短的主動肌變得更強壯，而主動肌持續(xù)的張力會導致疼痛？。對這些緊張的痙攣肌肉進行牽伸可導致更嚴重的疼痛?？s短的肌肉會抑制運動，減少活動范圍，及妨礙其他運動尤其是肩部的運動，在此過程中當臂外展大于90時，肱骨的外旋是必須的。導致痙攣性肩內旋或內收的肌肉包括subscapularis，pectoralis major，teres major和latissimus dorsi muscles,肩關節(jié)

13、問題肩痛的科研及數據調查,Bohannon et al. (1986)發(fā)現偏癱肩外旋的限制是與偏癱肩痛最相關的因素。 Zorowitz et al. (1996)也發(fā)現肩外旋的限制是與疼痛高度相關。 Hecht (1995)聯(lián)系到了肩胛下肌，他指出：“肩胛下肌是痙攣性偏癱（外旋受限最明顯）肩痛的主因。盡管其他肌肉也會引起痙攣、疼痛和功能性攣縮，但是肩胛下肌是不正常協(xié)同模式的重點”。 胸大肌的證據,肩關節(jié)問題肩痛的個人分析,我在康復中遇到的最常見的肩痛分析（撕裂傷 肌張力 粘連和關節(jié)囊攣縮） 肩關節(jié)撞擊（一次或多次慢性損傷）可能導致肩袖損傷，也可能是患者在肩關節(jié)囊攣縮前就出現多個運動方向的疼痛及

14、受限。 肩痛的治療重在無痛或微痛治療。 中樞性疼痛可能不是單純的中樞原因，可能患者本身就存在損傷。 肩痛程度可能跟功能有一定關系，比如功能較好的一般肩痛較少，即便出現肩痛也恢復比較快,肩關節(jié)問題肩痛的個人總結,痙攣性肩痛要引起我們的注意，痙攣可能不是原因，但可能是加重疼痛的重要因素 肩關節(jié)半脫位不會直接引起肩痛（有證據支持），但是肩關節(jié)半脫位會繼發(fā)引起肩痛。 良肢位擺放不正確、家屬不當操作、治療師治療失誤等因素導致肩關節(jié)軟組織損傷，引起疼痛。 關節(jié)盂唇的損傷不能忽略 中樞性疼痛應引起重視，同時注意心理的作用可能強于藥物 肩胛下肌與胸大肌的痙攣對肩關節(jié)的影響要注意總結,肩關節(jié)問題肩痛的個人總結,

15、肩關節(jié)軟組織撕裂傷后期可能會引起粘連和關節(jié)囊攣縮，這更會加重肩痛，可能會引起永久性功能喪失。 肩關節(jié)外旋肌并不是最后恢復的，肩痛及關節(jié)活動受限的原因可能更多是因為肩胛下肌及胸大肌的痙攣。 力量不足性疼痛的怎么解釋？是否有根據？ 關節(jié)盂唇的損傷不能忽略 在6個月時，80%的患者疼痛消除Resolved。 現在對肩痛的結論仍需數據證明，我們能做的很多,肩關節(jié)問題肩手綜合征,所謂肩手綜合征是指在原發(fā)病恢復期間病側上肢的手突然浮腫、疼痛及病側肩疼痛，使手的運動功能受限制。嚴重的是可引起手及手指變形，手功能完全喪失。 現在普遍認可的機理解釋：反射性交感神經營養(yǎng)障礙綜合征，影響到神經-血管機制導致手部腫脹

16、。 而循序漸進中提到“肩手綜合征”可能不是綜合征，而是手與肩兩方面的問題。 據調查腦梗死患者出現該綜合征的比例明顯高于出血患者 肩-手綜合癥（發(fā)病后13個月，發(fā)生率12-23,肩關節(jié)問題肩手綜合征,肩手綜合征的治療原則是早期發(fā)現，早期治療，一旦慢性化，就缺乏有效的治療方法，特別是發(fā)病3個月內是治療最佳時期 如果肩手綜合征沒有及時得到治療中后期手指往往出現僵硬，腕關節(jié)活動受限伴疼痛。 肩手綜合征到底是一個綜合征還是多個問題的組合尚需驗證。方法？ 肩手綜合征的預防意義大于治療，而一旦出現該癥狀后除對應治療外應注意強調患者家屬的護理注意事項 就我們的水平而言，暫時沒有特別有效的方法使患者及時擺脫該癥狀,偏癱患者的肩部常見異常姿勢,常見異常姿勢：肩關節(jié)微前屈、內收、內旋、下垂，肩胛帶下沉后縮 分析時根據肌肉的起止點及作用出發(fā)，合并偏癱患者肌張力的特點。請有興趣的總結一下。 異常姿勢比較難于完全糾正，跟患者的病情有關系。針對性的訓練可以減輕這種姿勢。 早期康復干預及宣教應該有很大幫助,思考與感悟,神經康復與骨科康復還是