上消化道出血病人的護(hù)理查房

1、上消化道出血病人的護(hù)理查房,查房目的,1.了解熟悉上消化道出血相關(guān)內(nèi)容,2.掌握上消化道出血的護(hù)理問題及措施,病史匯報,40床 男 76歲,因“反復(fù)上腹痛20天,加重伴解黑便、頭暈、咳嗽6天入院。”入院前20天，于受涼后，開始出現(xiàn)上腹部疼痛不適，呈興奮性脹痛或隱痛，無發(fā)射至雙側(cè)腰部疼痛,無惡心,嘔吐,無腹瀉，黑便，無畏寒。入院前6天，上述癥狀加重，伴解黑便，次數(shù)及量不詳，伴頭暈全身乏力，納差，出汗，心慌，咳嗽等不適?；颊哂?05社區(qū)醫(yī)院住院治療，經(jīng)查“血色素56g/l”,診斷“消化道出血”。經(jīng)予“奧美拉唑”、止血敏，替硝唑等藥物治療后無明顯緩解。今日隧來我院治療,體格檢查,T:37.4 P:9

2、2次/分 R:20次/分 BP:101/50mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性病容，無異常氣味聞及，推入病房，自主體位，查體合作。舌質(zhì)淡，苔淡白微膩，脈細(xì)弱，重度貧血貌，全身皮膚鞏膜未見黃染瘀斑，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，瞼結(jié)膜無蒼白耳鼻無膿性分泌物，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，聞及少許濕羅音，全腹劍突下壓痛，無反跳痛，及肌緊張,輔助檢查,WBC:4.18109/L,血紅蛋白：48g/L HCT:15.4% 血淀粉酶：51u/L 腎功，電解質(zhì)正常,初步診斷,中醫(yī)診斷：黑便 脾胃虛弱 西醫(yī)診斷 ：1.消化道出血 重度貧血 失血性休克 2.肺部感染,處理措施,1.脾胃科

3、護(hù)理 2.一級護(hù)理 3.病危 4.留陪醫(yī) 5.予暫禁食，泮托拉唑抑酸，保護(hù)胃粘膜，卡絡(luò)黃 納，氨甲環(huán)酸，云南白藥止血，生脈益氣扶正，左氧沙星抗感染及對癥支持治療,護(hù)理問題,P1體液不足 與消化道出血有關(guān) P2活動無耐力 與低于機(jī)體需要量及消化道出血有關(guān) P3恐懼 與環(huán)境陌生擔(dān)心疾病后果有關(guān) P4知識缺乏 缺乏本病相關(guān)知識 P5潛在并發(fā)癥 失血性休克肺部感染 P6自理能力受限 與安置心電監(jiān)護(hù)有關(guān) P7睡眠形態(tài)紊亂 與擔(dān)心疾病愈后有關(guān),護(hù)理措施及評估,P1體液不足與消化道出血有關(guān) I1: 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體。 I2：密切監(jiān)測生命體征。 I3：準(zhǔn)確記錄出入量及嘔血量、黑便量 I4：

4、嚴(yán)密觀察病人神志，皮膚，甲床顏色， 眼瞼顏色 O1：病人生命體征正常，無水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，未見嘔血和黑便,P2:活動無耐力與低于機(jī)體需要量及消化道出血有關(guān) I1：臥床休息，保證充足的睡眠與休息。 I2：協(xié)助病人進(jìn)行基本的日常活動。 I3：提供安靜舒適的環(huán)境。 I4：遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充能量。 I5：癥狀緩解后可進(jìn)食清淡的流質(zhì)飲食。 O1:活動耐力基本恢復(fù)正常,P3恐懼與環(huán)境陌生擔(dān)心疾病后果有關(guān) I1：主動與病人交流，減輕不良情緒。 I2：鼓勵病人正確的對待疾病，積極配合治療。 I3：提供舒適安靜的病室環(huán)境，指導(dǎo)病人放松心情 I4：向病人講解本病發(fā)生的原因及預(yù)后效果，增強(qiáng)治療信息 I5：加強(qiáng)

5、家屬的支持關(guān)心，盡量滿足需求增強(qiáng)信心 O1：病人情緒穩(wěn)定積極配合治療,P4知識缺乏缺乏本病相關(guān)知識 I1：向病人及家屬講解本病發(fā)生的原因及預(yù)后效果 I2：加強(qiáng)與病人溝通，積極正面的引導(dǎo)病人 I3：向病人講解藥物作用療效注意觀察不良反應(yīng) O1：病人及家屬對本病有一定的了解,P5潛在并發(fā)癥失血性休克肺部感染 I1：安置心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病人生命體征 I2：嚴(yán)密觀察病人皮膚、甲床色澤眼瞼是否蒼白。 I3：根據(jù)病人病情遵醫(yī)囑，補(bǔ)充液體和 電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào) I4: 遵醫(yī)囑給予止血藥 I5：遵醫(yī)囑給予靜脈輸血治療 I6：密切觀察病人周圍循環(huán) I7：保持病室舒適環(huán)境 O1:病人生命體征穩(wěn)定未發(fā)生失血

6、性休克及肺部感染,P6自理能力受限與安置心電監(jiān)護(hù)有關(guān) I1：急性期臥床休息，病情緩解后可在室內(nèi)適當(dāng)活動 I2：病情緩解后可撤除心電監(jiān)護(hù) I3：對病人肢體進(jìn)行適當(dāng)按摩，促進(jìn)血液循環(huán) O1：病人可在室內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)活動,P7睡眠形態(tài)紊亂與擔(dān)心疾病愈后有關(guān) I1：保持室內(nèi)溫、濕度適宜，床單元整潔 。 I2：醫(yī)護(hù)人員在操作是做到“四輕”。 I3：協(xié)助病人取舒適體位，讓患者得到充分休息。 I4：向病人及家屬講解本病的預(yù)后，增強(qiáng)治療信心。 I5：可給病人提供輕音樂舒緩其心情。 O1：病人得到充分休息,一）一般臨床表現(xiàn)消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡，腎功能等全身情況有

7、聯(lián)系。急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血；慢性小量出血則以大便潛血陽性表現(xiàn)，出血速度快而出血量又多，嘔血的顏色是鮮紅色，如出血后血液在胃內(nèi)儲留時間較久，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。上消化道大量出血可致急性周圍循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為頭昏、心悸、惡心、口渴、黑蒙或暈厥。皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷,一、上消化道出血的臨床表現(xiàn),大量出血后，多數(shù)病人在24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱。發(fā)病的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循 環(huán)衰竭，血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。此外上消化出血患者可出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥。一般在出血的情況下，氮質(zhì)血癥可持續(xù)34天以上,二、如何評估出血量,一、一

8、般狀況失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補(bǔ)償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時急性失血已達(dá)2000ml以上,二、脈搏脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時血容量銳減、最初的機(jī)體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲血進(jìn)入循環(huán)，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大，機(jī)體代償功

9、能不足以維持有效血容量時，就可能進(jìn)入休克狀態(tài)。所以，當(dāng)大量出血時，脈搏快而弱（或脈細(xì)弱），脈搏每分鐘增至100120次以上，失血估計為8001600ml；脈搏細(xì)微，甚至捫不清時，失血已達(dá)1600ml以上。有些病人出血后，在平臥時脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時，脈搏會馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經(jīng)改變體位無上述變化，測中心靜脈壓又正常，則可以排除有過大出血,三、血壓血壓的變化同脈搏一樣，是估計失血量的可靠指標(biāo)。當(dāng)急性失血800ml以上時（占總血量的20%），收縮壓可正?；蛏陨撸}壓縮小。盡管此時血壓尚正常，但已進(jìn)入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動態(tài)改變。急性失血8001600ml時（占總血量的20%40%），收縮壓可降至9.3310.67kPa（7080mmHg），脈壓小。急性失血1600ml以上時（占總血量的40%），收縮壓可降至6.679.33kPa（5070mmHg），更嚴(yán)重的出血，血壓可降至零,1.生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠與休息。保持樂觀的情緒，戒煙、酒、咖啡等刺激之品。 2.急性期禁食、水，待病情穩(wěn)定后可給予適當(dāng)?shù)牧髻|(zhì)飲食，注意飲食衛(wèi)生和飲食習(xí)慣