危重癥臨床識別

1、7/15/2020,危重癥臨床識別,7/15/2020,信息,概念 國內(nèi)外研究進展 各系統(tǒng)病情觀察 介紹一種危重癥評分方法,7/15/2020,概念一,危重癥：是指直接威脅病人生命的急癥，如休克、嚴重復合傷、有并發(fā)癥的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能嚴重損害、以及復雜大手術(shù)后處于調(diào)理時期的重癥患者等。,7/15/2020,概念二,潛在危重癥：臨床上經(jīng)?？捎鲆娨恍┎∪耍砻嫔峡床∏椴皇呛苤?，但若不及時進行有效的干預處理，病人有可能在數(shù)小時或數(shù)天后，病情急劇快速發(fā)展成為危重病患者，甚至危及生命。 北京大學人民醫(yī)院急診科樓濱城教授稱之為“潛在危重病”。,7/15/2020,全面重癥監(jiān)

2、護(comprehensive critical Care) :英國于2000年提出了全面重癥監(jiān)護方案，要求重癥監(jiān)護服務的提供應基于病人的個體需求而不是病人所處的醫(yī)療單元，重癥監(jiān)護服務不僅應提供給已經(jīng)出現(xiàn)的危重病人，還應該提供給那些具有潛在危重病風險的病人或正處于危重病恢復階段的病人。,概念三,7/15/2020,國外研究,Wood J等研究顯示，住院病人發(fā)生心臟驟停前的數(shù)小時內(nèi)常出現(xiàn)生理異常情況，從普通病房轉(zhuǎn)入ICU的病人在入住ICU前24小時內(nèi)也常出現(xiàn)生理異常改變。改變主要表現(xiàn)為呼吸急促、意識改變、心率失常、血壓異常、血氧飽和度降低和尿量異常等。,7/15/2020,國外研究,在實際工作中

3、護士對異常生理改變易產(chǎn)生誤解，26%的護士對異常臨床改變可延遲13h而沒有及時通知醫(yī)生采取正確的干預。 調(diào)查表明，護士重癥監(jiān)護經(jīng)驗與評估風險有關，護士評估病人的風險有極大的不正確性，經(jīng)常錯誤估計病人的風險。,7/15/2020,院內(nèi)急救小組,Emergency Medicine Team, EMT 迅速急救小組；跨科搶救小組； 澳大利亞、英國、美國、加拿大 倫敦衛(wèi)生局；英國皇家醫(yī)學會； 識別危重癥臨床表現(xiàn)危重癥評分,7/15/2020,我國存在的問題,憑借臨床經(jīng)驗和“感覺”；病人已有的明顯器官功能衰竭的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇覚z查。 對潛在危險性因素缺乏科學的認識和評價方法，易造成誤診或漏診。 如何提

4、高這種“潛在危重病”的識別能力，是臨床需要特別關注的重要課題。,7/15/2020,國內(nèi)危重病情分級,無需經(jīng)常觀察病情，不需任何有創(chuàng)性監(jiān)測； 生理功能尚未穩(wěn)定，需要嚴密監(jiān)測； 生理功能基本穩(wěn)定，隨時有可能發(fā)生突然危險，必須進行有創(chuàng)監(jiān)測和加強護理； 病情嚴重必須進行較復雜監(jiān)測和特殊治療措施，方能使病情改善。,7/15/2020,病情判斷的意義,病情判斷是一項重要臨床工作 第一瞬間把病人分為輕、中、危 早重視 早搶救 早告知 提高存活率 減少糾紛,7/15/2020,危重病情的癥狀： 1.瀕死癥狀：瞳孔散大或不等大，瀕死呼吸（6次和45次/分），血壓0/0，只有SBP無DBP，無P，無心音，室性自

5、搏心率 2.危重癥狀：昏迷，呼吸困難，休克，抽搐，紫紺，蒼白，大汗淋漓（大汗一身2000ml),7/15/2020,即刻致命指征,7/15/2020,致命七大生命指征,呼吸：急促40次/分；不能說話 血壓：低血壓、高血壓 體溫：不升（40.5） 意識：昏迷、譫妄、抽搐 心率：140 尿量：0.5ml/kg/h SatO2: 90%, FiO235%時,7/15/2020,處理原則,先救命后治病確保ABC 遵循危重輕原則 危而不顯隨時觀察及時救治,7/15/2020,生命體征監(jiān)測,意識喪失及清楚程度 瞳孔散大不等大，有無光反射，直徑 R率 律 強度 P率 律 強弱 BP平均壓 音調(diào)強弱 T 高熱

6、39-41 亞低溫 32-34 SPO2第五大生命體征,7/15/2020,危重病人與體溫的關系,過高：煩躁，譫妄，幻覺，驚厥 過低：寒戰(zhàn)，心律失常（AVB,室顫） 降溫時：平穩(wěn)，嚴防驟降， 密切觀察循環(huán)功能 加強胸部體療，防止并發(fā)癥,7/15/2020,循環(huán)功能監(jiān)測,HR與BP 休克指數(shù)：HR/SBP=0.5 心肌耗氧：HR*SBP12000 MAP=DBP+1/3脈壓=60-100mmHg CVP 5-12cmH2O 5cmH2O 右心充盈不足=血容量不足 加快輸液 12-20cmH2O 右心功能不良=前負荷過大 減慢輸液,7/15/2020,呼吸功能監(jiān)測,肺泡通氣量VA=70ml/s V

7、A/Q=0.8 0.8 通氣不足(無效灌注) 0.8 灌注不足(無效通氣) 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 (430-456) 肺損傷300 ARDS 200,7/15/2020,呼吸功能監(jiān)測,動脈血氣分析： PH 7.35-7.45 PaO280-100mmHg 80低氧60呼衰 PaCO235-45mmHg 45 CO2潴留35 通氣過度 SPO2 94-99%/吸3-5L/min,7/15/2020,呼吸衰竭,型呼衰：低氧血癥，PaO260mmHg 型呼衰：低氧血癥伴高碳酸血癥, PaCO250mmHg 或伴PaO260mmHg,7/15/2020,SPO2 與PaO2對應關系,影響SPO

8、2的因素：T 、PH、 PaO2、 COHB HB 、指甲油、 末梢灌注和光線等,7/15/2020,7/15/2020,神經(jīng)功能監(jiān)測,顱內(nèi)壓(ICP) 成人平臥位 正常：10-15mmHg 輕度：15-20mmHg 中度：20-40mmHg 重度：40mmHg,7/15/2020,神經(jīng)功能監(jiān)測,影響因素 PaCO2降低腦血流量少 PaO2降低腦血流增加 體溫低1顱內(nèi)壓降5.5-6.7% 顱內(nèi)壓隨血壓而升高 臨床多用癥狀觀察法 腦膜刺激征、頭痛、嘔吐、球結(jié)膜水腫、視神經(jīng)乳頭水腫等間接反應顱內(nèi)壓增高的程度,7/15/2020,Glasgow評分,利用模糊數(shù)學原理，將意識等級評估轉(zhuǎn)化為量化評估，正

9、常值15分 表示：E4V5M6 內(nèi)容： 睜眼反應(eye) 語言反應（voice) 運動反應（move),7/15/2020,Glasgow評分,睜眼反應（E） 正常睜眼 4 呼喚睜眼 3 刺痛睜眼 2 無反應 1,言語反應（V） 回答正確 5 回答錯亂 4 言語不清 3 只能發(fā)音 2 無反應 1,7/15/2020,Glasgow評分,運動反應（M） 按吩咐動作 6 刺痛能定位 5 刺痛能躲避 4 刺痛時身體屈曲3 刺痛時身體過伸2 無反應 1,7/15/2020,Glasgow評分注意事項,插管不能言語的患者囑睜眼閉眼 失語的患者要注明 四肢癱患者運動反應可讓其伸舌 偏癱患者評估運動反應選

10、擇健肢 疼痛刺激方法壓框上神經(jīng)、捏耳,7/15/2020,意識與GCS評分相關性,9-15分 嗜睡或清醒狀態(tài) 4-8分 朦朧或淺昏迷 3分 深昏迷狀態(tài),7/15/2020,腎功能監(jiān)測,尿量異常 多尿2500ml/24h 少尿400ml/24h 無尿100ml/24h 血容量不足 尿量 30ml/h 尿成分異常 鏡下血尿 RBC 3個/HP 尿蛋白150mg/d 菌尿膿尿 大量膿細胞或細菌,7/15/2020,腎功能監(jiān)測,尿路刺激癥 尿頻 尿急 尿痛 腎絞痛 輾轉(zhuǎn)不安 叩擊痛 水腫 局部 腎炎性 腎小球率過濾下降 全身 腎病性 低蛋白血癥 腎功能衰竭 BUN、肌酐,7/15/2020,心律失常監(jiān)

11、測,快速性 滯室上速、房樸、房顫 室早、室速、室撲、室顫 慢速性 竇緩、竇性停博、房室傳導阻 心梗 缺血性、損傷性、壞死性,7/15/2020,介紹一種危重癥評分,早期預警評分和改良早期預警評分 （EWS&MEWS) 產(chǎn)生背景（澳大利亞，英國） 內(nèi)容（TPRBP意識） 目前應用（國外，國內(nèi)）,7/15/2020,MEWS評分表,分值 參數(shù) 3 2 1 0 1 2 3 收縮壓（mmHg) 38.4 AVPU為:A(alert),V(reaction to voice),P(reaction to pain).U(unresponsive),7/15/2020,呼叫標準,7/15/2020,目前研

12、究,MEWS評分4分為收住HDU/ICU的截斷點 4分門診觀察或入住普通病房 4分需收住?？撇》炕蛉胱CU 9分，死亡危險急劇增加，必須入住ICU,7/15/2020,病例一,60歲男性，氣促加重就診，有心梗、哮喘病史 接診：R 30 P130 BP108/60 T38.5,EWS 5分 15min: R 24 P124 BP95/55 T38.5,EWS 6分 主觀感覺病人有所好轉(zhuǎn)，實際提示病情惡化，根據(jù)流程呼叫ICU團隊救治，后發(fā)現(xiàn)惡化原因肺部感染導致膿毒癥。 體會：生理學評分更能客觀評價病情變化，而非經(jīng)驗型治療。,7/15/2020,病例二,72歲男性胰腺腫瘤術(shù)后，術(shù)中失血3L，在輸血中 最初： R 15 P70 BP110/70 尿量20ml/h,EWS 1分 3小時： R 20 P1