兒內(nèi)科疾病臨床診療思維-課件模板-024(共87)

1、兒內(nèi)科疾病臨床診療思維 課件模板-24,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例33 發(fā)熱5天伴咽痛,病例33 發(fā)熱5天伴咽痛 患兒，女，5歲，于2008年8月5日入院 一、接診時(shí)家長(zhǎng)主訴 發(fā)熱5天伴咽痛。 二、病史詢問(wèn) 對(duì)于一個(gè)以發(fā)熱為主訴的患兒應(yīng)考慮以下幾方面：感染性疾病（如呼吸道感染，消化道感染，泌尿系統(tǒng)感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）；非感染性疾?。ㄈ绱ㄆ椴?，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱等）；血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缌馨土觯籽〉?兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例33 發(fā)熱5天伴咽痛,患兒年齡小，病史短，以感染性疾病多見(jiàn)。但詢問(wèn)病史需從上述三方面全面了解以助于疾病的診斷及鑒別診斷。 （一）進(jìn)一步詢問(wèn)內(nèi)容及目的 1. 出現(xiàn)癥

2、狀是否存在誘因。多數(shù)感染性疾病患兒可有如接觸患者及受涼等誘因。 2. 發(fā)熱同時(shí)是否伴有其他癥狀。如伴有咽痛、咳嗽、流涕等癥狀，可提示存在上呼吸道感染，若出現(xiàn)咳嗽、有痰、喘息等表現(xiàn)應(yīng)注意有無(wú)下呼吸道感染的可能,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例33 發(fā)熱5天伴咽痛,病程中是否出現(xiàn)皮疹。用以鑒別有無(wú)出疹性疾病的可能。有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹等表現(xiàn)。了解有無(wú)消化道癥狀。是否存在尿頻、尿急、尿痛表現(xiàn)。如存在，多提示有泌尿系統(tǒng)感染。是否存在多汗，盜汗及乏力。前者可見(jiàn)于風(fēng)濕熱，后者可見(jiàn)于結(jié)核感染。有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、與進(jìn)食無(wú)關(guān)的噴射性嘔吐、驚厥等，了解有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病

3、例33 發(fā)熱5天伴咽痛,3. 非感染性疾病中又需要注意些什么。詢問(wèn)患兒有無(wú)眼紅（結(jié)膜充血）、頸部腫塊、口唇改變，協(xié)助診斷川崎病。注意有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛對(duì)診斷風(fēng)濕性疾病有益。惡性疾病中還可有出血、貧血、關(guān)節(jié)痛的表現(xiàn)。若患兒有淋巴結(jié)腫大及肝脾大，在病史中還可能詢問(wèn)出如頸部包塊、腹脹等改變。 4. 既往有無(wú)反復(fù)感染,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例33 發(fā)熱5天伴咽痛,注意是否存在免疫功能異常的基礎(chǔ)疾患。 5. 用藥史以及治療后的反應(yīng)，可反過(guò)來(lái)幫助判斷最初考慮的病因是否正確。已有的化驗(yàn)檢查可幫助疾病診斷。 6. 患兒的生長(zhǎng)發(fā)育史是否正常。結(jié)合上述詢問(wèn)了解患兒有無(wú)潛在的慢性疾病。 （二）詢問(wèn)結(jié)果（病史） 患兒于

4、入院前5天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴有咽痛，無(wú)畏寒及寒戰(zhàn)，無(wú)明顯咳嗽、流涕、腹痛、腹瀉的表現(xiàn)，未見(jiàn)皮疹,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例33 發(fā)熱5天伴咽痛,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，按“感冒”給予口服抗生素治療天。癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，體溫未降。入院前2天，就診于兒童醫(yī)院，查體發(fā)現(xiàn)患兒“咽充血扁桃體腫大，可見(jiàn)白色分泌物，頸部可及腫大淋巴結(jié)，肝臟輕度增大”。化驗(yàn)血常規(guī)白細(xì)胞升高，CRP增快，給予頭孢曲松、利巴韋林靜脈用藥抗感染治療。因患兒體溫仍未得以控制故住院診治,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例33 發(fā)熱5天伴咽痛,患兒自發(fā)病以來(lái)無(wú)皮疹、尿頻、尿急、尿痛，無(wú)多、盜汗及乏力，無(wú)頭痛及抽搐，未見(jiàn)眼紅、關(guān)節(jié)腫痛、出血表現(xiàn)。

5、 患兒為足月新生兒，生長(zhǎng)發(fā)育與同性別及同齡兒相仿，既往體健，否認(rèn)反復(fù)呼吸道感染史，按時(shí)接種疫苗，否認(rèn)傳染患者接觸史。詢問(wèn)結(jié)果（病史）分析：在兒童發(fā)熱患者中仍以感染性疾病占主要地位，因此，首先圍繞感染性疾病進(jìn)行分析；患兒以發(fā)熱、咽痛為主要表現(xiàn)，就診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患兒咽充血明顯，扁桃體腫大，且有分泌物，扁桃體炎可以診斷，但是否是單純的呼吸道感染，還是某種疾病的局部表現(xiàn)，需進(jìn)一步檢查明確；患兒無(wú)尿路刺激癥狀，無(wú)乏力、盜汗，接種過(guò)卡介苗，無(wú)結(jié)核患者接觸史，考慮泌尿系感染及結(jié)核感染可能性不大；患兒發(fā)熱5天，院外抗感染效果不佳，有肝臟及淋巴結(jié)增大，應(yīng)注意有無(wú)川崎病的可能，但患兒未見(jiàn)結(jié)膜充血、口唇干紅、皮疹等表

6、現(xiàn)，診斷依據(jù)尚不充分，仍需完善其他檢查；患兒血常規(guī)白細(xì)胞升高，CRP增快，扁桃體有分泌物，應(yīng)注意化膿性扁桃體炎的可能，但需與其他疾病進(jìn)行鑒別；尤其需要注意有無(wú)EB病毒感染的存在；患兒急性起病，病史尚短，結(jié)合患兒表現(xiàn)及體征不考慮風(fēng)濕性疾病及血液病,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例33 發(fā)熱5天伴咽痛,三、體格檢查 （一）初步體格檢查內(nèi)容及目的 生長(zhǎng)發(fā)育、有無(wú)皮疹、五官體征（有無(wú)結(jié)膜充血、鼻塞、口唇干裂、楊梅舌、扁桃體情況：有無(wú)腫大及分泌物，）淋巴結(jié)（大小、質(zhì)地、活動(dòng)度）、肺部（呼吸頻率、有無(wú)啰音）、腹部（肝、脾有無(wú)腫大、質(zhì)地）、四肢及關(guān)節(jié)（有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限、有無(wú)指（趾）端硬腫）：幫助了解患兒一

7、般狀態(tài)，通過(guò)對(duì)體征的分析，在常見(jiàn)疾病中進(jìn)行鑒別,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例33 發(fā)熱5天伴咽痛,二）體格檢查結(jié)果 體溫38.5，呼吸25次分，脈搏120次分，血壓9560mmHg，體重20kg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，精神反應(yīng)好，呼吸平穩(wěn)，卡疤（+），周圍皮膚不紅，全身未見(jiàn)皮疹，無(wú)結(jié)膜充血、口唇干紅及楊梅舌，鼻塞，咽充血，扁桃體度腫大，可見(jiàn)白色膜狀分泌物，不易拭去，頸部可及散在直徑約0.51cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動(dòng)好，無(wú)壓痛，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音，心音有力，律齊，腹軟不脹，肝臟肋下2cm，劍突下3cm，質(zhì)軟邊銳，脾未及，四肢活動(dòng)自如，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，指（趾）端無(wú)硬腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常,兒內(nèi)科疾病

8、臨床診療思維：病例33 發(fā)熱5天伴咽痛,四、門診及外院檢查結(jié)果 門診血常規(guī)：WBC15.6109 L，N0.35，L0.55，M0.1，RBC、Hb、PLT正常，快速CRP56mgL。 門診胸片：雙肺紋理多，模糊，未見(jiàn)具體片影，心影不大，雙隔（）。 體格及目前檢查結(jié)果分析：發(fā)熱、咽痛，查體：咽充血、扁桃體腫大，可見(jiàn)分泌物，血常規(guī)白細(xì)胞升高，CRP增快，扁桃體炎診斷成立；雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音，胸片未見(jiàn)片影，肺炎可除外；無(wú)皮疹、結(jié)膜充血、口唇干紅、楊梅舌，無(wú)指（趾）端硬腫表現(xiàn)，川崎病依據(jù)不足；有發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)及肝臟增大，血常規(guī)白細(xì)胞升高，分類以淋巴細(xì)胞為主，CRP升高，綜合考慮存在EB病毒感

9、染的可能,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例33 發(fā)熱5天伴咽痛,五、初步診斷 1. 扁桃體炎。 2. 傳染性單核細(xì)胞增多癥？ 六、初步治療（入院治療） 兒童扁桃體炎，尤其是化膿性扁桃體炎，臨床上病原多見(jiàn)于革蘭陽(yáng)性球菌，藥物選擇上可考慮針對(duì)球菌作用較強(qiáng)的藥物。如：青霉素類及頭孢類。因目前青霉素耐藥較多，故目前多選擇頭孢類抗生素，以偏抗球菌藥物的二代頭孢為主,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例33 發(fā)熱5天伴咽痛,此外，針對(duì)EB病毒感染所致的傳染性單核細(xì)胞增多癥，臨床上多選擇更昔洛韋，可抑制病毒復(fù)制，但仍無(wú)法清除病毒。且此藥物有一定副作用。常見(jiàn)如：肝功能損害、骨髓抑制（包括粒細(xì)胞減少、貧血、血小板減少等）、

10、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、脫發(fā)、低血糖及靜脈炎等。因此在用藥期間需要監(jiān)測(cè)有無(wú)副作用的出現(xiàn),兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例33 發(fā)熱5天伴咽痛,因考慮患兒存在扁桃體炎，且高度懷疑EB病毒感染，入院后給予頭孢二代抗生素頭孢呋辛5080mg（kg d）抗感染外，經(jīng)家長(zhǎng)同意加用更昔洛韋10mg（kg d）靜脈用藥抗病毒治療，同時(shí)輔助保肝等對(duì)癥治療。 七、進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）進(jìn)一步檢查內(nèi)容與目的 1.監(jiān)測(cè)血常規(guī)、CRP、血沉 監(jiān)測(cè)患兒感染控制情況,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例33 發(fā)熱5天伴咽痛,2.尿常規(guī) 協(xié)助診斷有無(wú)泌尿系受累的表現(xiàn)。 3.血生化 了解臟器功能，對(duì)疾病的診斷及治療提供依據(jù)。 4.白細(xì)胞分

11、類 進(jìn)一步了解有無(wú)異型淋巴細(xì)胞，對(duì)EB病毒感染提供診斷依據(jù)。 5.血四病毒IgM抗體（EBV-IgM，CMV-IgM，HSV-IgM，COX-IgM） 明確有無(wú)相應(yīng)病毒感染的依據(jù),兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例33 發(fā)熱5天伴咽痛,6. EB病毒抗體四項(xiàng) 協(xié)助診斷EB病毒感染。 7.心臟超聲 觀察有無(wú)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。 8.咽拭子培養(yǎng) 進(jìn)一步明確有無(wú)細(xì)菌感染所致的化膿性扁桃體炎。 （二）檢查結(jié)果 1. 血常規(guī) WBC13.6109 L，N0.28，L0.64，M0.08，異型淋巴細(xì)胞20%，RBC、Hb PLT正常，快速CRP32mgL,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例33 發(fā)熱5天伴咽痛,2. 血沉

12、正常。 3. 血生化 轉(zhuǎn)氨酶明顯升高；AST89UL，ALT78UL。 4. 四病毒抗體 EBV-IgM（+），巨細(xì)胞、單純皰疹病毒、柯薩奇病毒-IgM陰性。 5. EBV抗 體 四 項(xiàng) EBV-NA-IgG（），EBV-VCA-IgG（），EBV-VCA-IgM（+）EBV-EA-IgM（,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例33 發(fā)熱5天伴咽痛,6. 心臟超聲 心臟結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常，左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑正常。 7. 咽拭子培養(yǎng) 咽部正常菌群。 八、入院后情況 經(jīng)治療后患兒體溫逐漸下降，扁桃體分泌物消失，頸部淋巴結(jié)有所縮小，肝功能漸恢復(fù)正常。 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析：血常規(guī)白細(xì)胞升高，淋巴細(xì)胞為主，可見(jiàn)異型

13、淋巴細(xì)胞，CRP增快，肝功能異常，EB病毒抗體IgM陽(yáng)性,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例33 發(fā)熱5天伴咽痛,根據(jù)檢查結(jié)果，進(jìn)一步明確或除外的疾病：血常規(guī)白細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞為主，異型淋巴細(xì)胞大于10%，EBV-IgM陽(yáng)性，肝功能異常，考慮診斷為由EB病毒感染所致的傳染性單核細(xì)胞增多癥；咽拭子培養(yǎng)為咽部正常菌群，暫不支持化膿性扁桃體炎的診斷；心臟超聲未見(jiàn)冠脈擴(kuò)張，目前不支持川崎病診斷，但部分EB病毒感染可引起川崎病，甚至冠脈擴(kuò)張，故需關(guān)注體溫及CRP正常后冠脈情況以根本除外該病,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例33 發(fā)熱5天伴咽痛,九、下一步檢查內(nèi)容與目的 腹部B超 了解腹腔臟器情況，尤其關(guān)注肝脾及淋

14、巴結(jié)情況。 檢查結(jié)果 肝臟肋下2.5cm，劍突下3cm，密度均勻，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，腹腔內(nèi)可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，大者約1.5cm。余未見(jiàn)明顯異常。 十、進(jìn)一步檢查內(nèi)容及目的 免疫功能檢查 主要了解EB病毒感染后患兒免疫功能狀態(tài)，而細(xì)胞免疫功能的改變最為明顯,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例33 發(fā)熱5天伴咽痛,檢查結(jié)果 細(xì)胞免疫：CD4下降，CD8升高，CD4CD8比例下降，符合EB病毒感染后的細(xì)胞免疫功能改變；體液免疫：未見(jiàn)明顯異常。 十一、診斷 傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）。 十二、治療 本病主要采取對(duì)癥治療，急性期應(yīng)限制活動(dòng)，尤其是脾增大的患者，以免發(fā)生脾破裂?？共《局委煟焊袈屙f1015mg（kg

15、d），每日分2次靜脈用藥，效果較好，可抑制病毒的復(fù)制，但不能清除病毒,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例33 發(fā)熱5天伴咽痛,也可選用阿昔洛韋15mg（kg d），每日3次靜脈用藥。類固醇激素可用于治療血液和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥以及出現(xiàn)呼吸道梗阻的患兒。病情嚴(yán)重者可考慮應(yīng)用丙種球蛋白。 入院后經(jīng)更昔洛韋抗病毒及對(duì)癥治療后患兒體溫逐漸平穩(wěn)，肝臟回縮，轉(zhuǎn)氨酶降至正常，住院治療14天，好轉(zhuǎn)出院。 十三、關(guān)于傳染性單核細(xì)胞增多癥 傳染性單核細(xì)胞增多癥是由皰疹病毒群的EB病毒感染引起，其臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、皮疹、外周血可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞、血EB病毒抗體檢測(cè)陽(yáng)性,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例3

16、3 發(fā)熱5天伴咽痛,口口傳播為主要途徑，易感者與無(wú)癥狀排毒者通過(guò)密切接觸而被傳染，可經(jīng)血傳播。EBV很不穩(wěn)定，在外界環(huán)境中從未發(fā)現(xiàn)該病毒存在。EBV感染是兒科常見(jiàn)的感染性疾病。因其感染的普遍性及感染后終生潛伏而不能被機(jī)體免疫系統(tǒng)徹底清除，所以被稱為“無(wú)處不在的成功病毒”?？衫奂叭矶鄠€(gè)系統(tǒng)，臨床癥狀多變，病情輕重不一，可出現(xiàn)典型的IM表現(xiàn)，也可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)而呈隱性感染狀態(tài),兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例33 發(fā)熱5天伴咽痛,關(guān)于IM并發(fā)癥的多樣性，從免疫學(xué)角度解釋如下：在急性原發(fā)性EBV感染時(shí)，EBV的各種抗原成分使機(jī)體T淋巴細(xì)胞活化產(chǎn)生EBV特異性殺傷性T細(xì)胞，并由此破壞被EBV感染的B淋巴

17、細(xì)胞，旁觀的T淋巴細(xì)胞亦可同時(shí)活化并攻擊自身組織，因而產(chǎn)生各種各樣的并發(fā)癥。EBV首先感染口咽上皮細(xì)胞并大量復(fù)制、裂解細(xì)胞釋放病毒顆粒，機(jī)體免疫系統(tǒng)通過(guò)各種途徑殺傷病毒，但不能完全消滅,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例33 發(fā)熱5天伴咽痛,EBV可潛伏在B淋巴細(xì)胞中。機(jī)體經(jīng)歷47周的潛伏期后出現(xiàn)發(fā)熱（89%）、咽炎（78%）頸部淋巴結(jié)腫大（94%）、脾臟腫大（49%）、肝臟腫大（6%）、黃疸（4%）及皮疹（7%）。值得提出的是，應(yīng)用氨芐西林或阿莫西林后出現(xiàn)藥物性皮疹亦是EBV感染的臨床特點(diǎn)之一。IM一般有自限性，呈良性經(jīng)過(guò),兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例33 發(fā)熱5天伴咽痛,少數(shù)情況下可引起各種并發(fā)癥，如脾破裂、上氣道阻塞間質(zhì)性肺炎及腦炎等。極少數(shù)個(gè)體在EBV原發(fā)感染后出現(xiàn)致命的并發(fā)癥，稱為暴發(fā)性IM或致死性IM，死因常為噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增多癥（hemophagocytic