急診內(nèi)科學(xué)-課件模板-116(共203)

1、急診內(nèi)科學(xué) 課件模板-116,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,第87章急性單純皰疹病毒性腦炎 急性單純皰疹病毒性腦炎（acute herpes simplex virus encephalitis，AHSE），系單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）病毒感染性疾病，是CNS最常見的病毒感染性疾病，也是散發(fā)性致命性病毒性腦炎最常見的病因,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,本病呈全球分布，一年四季均可發(fā)病。在CNS中，HSV常累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血性壞死和（或）變態(tài)反應(yīng)性腦損害，又稱為急性壞死性腦

2、炎或出血性腦炎。 【病因與發(fā)病機(jī)制】 HSV是一種嗜神經(jīng)DNA病毒，有兩種血清型，即HSV-1 和HSV-2?；颊吆徒】祹Ф菊呤侵饕獋魅驹?，主要通過密切接觸與性接觸傳播，亦可通過飛沫傳播,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,HSV首先在口腔和呼吸道或生殖器引起原發(fā)感染，機(jī)體迅速產(chǎn)生特異性免疫力而康復(fù)，但不能徹底消除病毒，病毒以潛伏狀態(tài)長期存在體內(nèi)而不引起臨床癥狀。神經(jīng)節(jié)中的神經(jīng)細(xì)胞是病毒潛伏的主要場所，HSV-1主要潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)，HSV-2潛伏在骶神經(jīng)節(jié)。原發(fā)感染通常發(fā)生于兒童期或少年期，感染后多不發(fā)生臨床癥狀，或僅表現(xiàn)為胃炎或上呼吸道感染,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦

3、炎,當(dāng)人體受到各種非特異性刺激使機(jī)體免疫力下降，潛伏的病毒再度活化，經(jīng)三叉神經(jīng)或其他神經(jīng)軸突進(jìn)入腦內(nèi)，引起單純皰疹病毒腦炎。成人超過23的HSV-1腦炎是由再活化感染而引起，也有少數(shù)單純皰疹腦炎是作為HSV-1原發(fā)感染的一部分，病毒沿嗅神經(jīng)入腦而致腦炎。而HSV-2則大多數(shù)由原發(fā)感染引起,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,在人類約90% 的AHSE由HSV-1引起，僅10%由HSV-2所致，且HSV-2所引起的AHSE主要發(fā)生在新生兒，是新生兒通過產(chǎn)道時被HSV-2感染所致。 本病腦部病理改變呈彌漫性，侵犯雙側(cè)大腦半球，但并不完全對稱，常以顳葉、邊緣系統(tǒng)及額葉受累最為嚴(yán)重，其他腦葉及

4、腦干均可被累及,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,在致死病例，呈現(xiàn)嚴(yán)重的腦膜炎及腦實(shí)質(zhì)廣泛性破壞性改變，可見有壞死性、炎癥性或出血性損害。受累神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞核內(nèi)可見嗜酸性包涵體（故稱急性包涵體腦炎），是本病最有特征性的病理改變。在電子顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)包涵體內(nèi)含有病毒抗原及皰疹病毒顆粒。 【診斷】 一、 臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 1.一般特征 本病散在發(fā)生而無季節(jié)性和地方性，可發(fā)生于任何年齡，約23的病例發(fā)生于40歲以上的成年人,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,原發(fā)感染的潛伏期為221天，平均6天。前驅(qū)期可有呼吸道感染，發(fā)熱、乏力、頭痛、嘔吐等非特異性癥狀以及輕度行為、精神或性格改變

5、。通常呈急性或亞急性起病，約14患者有口唇單純皰疹病史。病后體溫可高達(dá)38.440.0。病程為數(shù)日至12個月。 2.臨床常見癥狀 包括頭痛、嘔吐、輕微的意識和人格改變、記憶喪失、輕偏癱、偏盲、失語、共濟(jì)失調(diào)、多動（震顫、舞蹈樣動作、肌陣攣）、腦膜刺激征等,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,約13的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作。部分患者可因精神行為異常為首發(fā)或唯一癥狀而就診于精神科，表現(xiàn)為注意力渙散、反應(yīng)遲鈍、言語減少、情感淡漠、表情呆滯、呆坐或臥床、行動懶散，甚至不能自理生活；或表現(xiàn)木僵、緘默；或有動作增多、行為奇特及沖動行為等。 3.病情常在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展 ，多數(shù)患者有意識障礙，表現(xiàn)意識模糊或

6、譫妄，昏睡、昏迷，或去皮質(zhì)狀態(tài),急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,部分患者在發(fā)病早期迅即出現(xiàn)昏迷。重癥患者可因廣泛腦實(shí)質(zhì)壞死和腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝形成而死亡。 二、 輔助檢查 1.腦脊液（CSF）檢查 腦脊液壓力正常或輕度增高，重癥者可明顯增高；細(xì)胞數(shù)多增加，一般在（50100） 106 L，最多者可達(dá)1000 106 L，淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢，偶見中性為主,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,部分病例早期腦脊液中可出現(xiàn)大量紅細(xì)胞，紅細(xì)胞數(shù)達(dá)（50500） 106 L或更多，腦脊液黃變，是本病有腦實(shí)質(zhì)出血、壞死的反映。蛋白質(zhì)輕中度增加，糖和氯化物大多正常。約5%10%病例

7、初期腦脊液檢查可完全正常。 2.腦電圖（ECG）檢查 其典型改變示節(jié)律喪失，彌漫性慢波，在額、顳葉出現(xiàn)高波幅周期性棘波和慢波,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,3.CT或MRI檢查 90%患者于病后數(shù)日CT掃描可見單側(cè)或雙側(cè)顳葉、海馬及邊緣系統(tǒng)局灶性低密度區(qū)，擴(kuò)展至額葉或頂葉，伴占位效應(yīng)或強(qiáng)化，部分病例示出血性變化。有些病例早期CT正常，但MRI可顯示灶性異常改變。 4.病毒學(xué)檢查 是確診本病的依據(jù)。雙份CSF單純皰疹病毒抗體（IgM、IgG）滴度增加4倍以上；單份CSF上述抗體 180；血清中和抗體或補(bǔ)體結(jié)合抗體滴度逐漸增加到4倍以上或單份血清腦脊液抗體滴度40；檢測CSF中HSV

8、-DNA：用PCR檢測病毒DNA，可早期快速診斷,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,5.腦活檢 是診斷AHSE的金標(biāo)準(zhǔn)。細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體，電鏡下可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)病毒顆粒。 三、 診斷注意事項(xiàng) 本病臨床診斷依據(jù)是：口唇或生殖道皰疹史，或本次發(fā)病有皮膚、黏膜皰疹；起病急，病情重，有發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀；明顯精神行為異常、癲癇發(fā)作、意識障礙和早期局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征；CSF細(xì)胞數(shù)增多或出現(xiàn)紅細(xì)胞，糖和氯化物正常；EEG示彌漫性異常，以顳、額區(qū)為主；CT或MRI發(fā)現(xiàn)顳葉局灶性出血性腦軟化灶；特異性抗病毒藥物治療有效間接支持診斷,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,

9、確診尚需選擇如下檢查：雙份血清和CSF檢查發(fā)現(xiàn)HSV特異性抗體有顯著改變趨勢；腦組織活檢或病理發(fā)現(xiàn)組織細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體，或原位雜交發(fā)現(xiàn)HSV病毒核酸；CSF-PCR檢測發(fā)現(xiàn)病毒DNA；腦組織或CSF標(biāo)本HSV分離、培養(yǎng)和鑒定呈陽性。 臨床上應(yīng)注意與以下疾病鑒別：帶狀皰疹病毒性腦炎：帶狀皰疹病毒可以長期潛伏在脊神經(jīng)后根以及腦和脊髓的感覺神經(jīng)節(jié)，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時，病毒被激活、復(fù)制、增殖，沿感覺神經(jīng)傳到相應(yīng)皮膚引起皮疹，另一方面沿神經(jīng)上行傳播，進(jìn)入CNS引起腦炎或腦膜炎,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,本病多見于中老年人，發(fā)生腦部癥狀與發(fā)疹時間不盡相同，多數(shù)在皰疹后數(shù)天或數(shù)周，

10、也可在發(fā)疹之前，或無任何皰疹病史。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識模糊、共濟(jì)失調(diào)、精神異常及局灶性神經(jīng)功能缺失征。病變程度相對較輕，預(yù)后良好?；颊叨嘤行匮繋畎捳畹牟∈?，頭顱CT無出血性壞死的表現(xiàn)，血清及CSF檢出該病毒抗體和病毒核酸陽性，可資鑒別,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,腸道病毒性腦炎：該類病毒除引起病毒性腦膜炎外，也是病毒性腦炎的常見原因之一。多見于夏秋季，呈流行性或散發(fā)性發(fā)病。表現(xiàn)為發(fā)熱、意識障礙、平衡失調(diào)、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓等。一般恢復(fù)較快，在發(fā)病23周后癥狀即自然緩解。病程初期的胃腸道癥狀、CSF 中PCR檢出該病毒核酸陽性可資鑒別,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純

11、皰疹病毒性腦炎,其他疾病：還應(yīng)與巨細(xì)胞病毒性腦炎、急性播散性腦脊髓炎、化膿性腦膜炎、腦膿腫、顱內(nèi)占位性病變等相鑒別。 【治療】 早期診斷和治療是降低本病死亡率的關(guān)鍵。治療主要包括抗病毒治療，輔以免疫治療和對癥支持治療。 一、 對癥支持療法 患者常有較重的意識障礙和精神異常，必須加強(qiáng)護(hù)理，注意營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡，及時吸痰，保持呼吸道通暢，防治肺炎和壓瘡，保持二便通暢,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,高熱者降溫，癲癇發(fā)作者行抗癲癇治療等。必要時可給予復(fù)方氨基酸、脂肪乳等以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 二、 抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓 通常選用甘露醇、高滲葡萄糖液、甘油果糖、呋塞米等作為脫水劑，其作用機(jī)制

12、、應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)參見第41章“顱高壓危象”。也可考慮用腎上腺皮質(zhì)激素（見下述）。經(jīng)上述藥物治療后，顱內(nèi)壓增高仍日益增重，甚至出現(xiàn)腦疝，應(yīng)行緊急的腦室穿刺引流術(shù)和去骨瓣減壓術(shù),急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,三、 抗病毒治療 病毒侵入腦組織后，通常隨著病程的進(jìn)展，病毒量逐漸減少甚至消失，故必須早期使用抗病毒藥物才有效果。常用的有： 1.阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷，acyclovir，ACV） 為廣譜核苷類抗病毒藥，能抑制病毒DNA的合成。阿昔洛韋首先在感染病毒的細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)病毒胸苷激酶作用轉(zhuǎn)化為單磷酸阿昔洛韋，再經(jīng)宿主細(xì)胞中激酶作用轉(zhuǎn)化為三磷酸阿昔洛韋，與DNA合成的底物2-脫氧尿苷發(fā)生競

13、爭，阻斷病毒DNA鏈的合成,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,是治療AHSE的首選抗病毒藥物之一。當(dāng)臨床疑診又無條件作CSF病毒學(xué)檢查時可用阿昔洛韋進(jìn)行診斷性治療?？诜詹睿锢枚葍H15%30%，血漿蛋白結(jié)合率為9%33%，50%可通過血腦屏障。血漿半衰期約2.5小時，腎功能不全時可延長至20小時，故腎功能不全者應(yīng)減少劑量并充分飲水；同時不得并用其他腎毒性藥物如氨基糖苷類抗生素、兩性霉素B和環(huán)孢素等,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,用法：靜脈滴注：1530mg（kg?d），分3次靜脈滴注，連用1421天。若病情重可延長治療時間或再重復(fù)治療一個療程。使用前先將本品用注

14、射用水配成2%溶液，然后將每次劑量用生理鹽水或5%葡萄糖液加至100ml，于l小時內(nèi)靜滴完?？诜看?00400mg，每日45次，10天為l療程,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,近年已發(fā)現(xiàn)對ACV耐藥的HSV株，這類患者可試用膦甲酸鈉和西多福韋治療。 2.更昔洛韋（ganciclovir） 本品進(jìn)入細(xì)胞后由病毒的激酶誘導(dǎo)生成三磷酸化物，競爭性抑制病毒的DNA聚合酶而終止病毒DNA鏈增長?？笻SV的作用是ACV的25100倍，具有更強(qiáng)、更廣譜的抗HSV作用和更低的毒性,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,對ACV耐藥的HSV株本品亦敏感。用量是510mg（kg?d）靜脈滴注，

15、每12小時1次，療程1421天。主要副作用是腎功能損害和骨髓抑制（中性粒細(xì)胞、血小板減少），與劑量相關(guān)，停藥后可以恢復(fù)。 3.阿糖腺苷（adenine arabinoside，Ara-A） 為較廣譜的DNA病毒抑制劑，動物實(shí)驗(yàn)顯示強(qiáng)大抗病毒效應(yīng),急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,能很好通過血腦屏障，其脫氧后的第一個代謝產(chǎn)物阿糖次黃嘌呤（Aar-HX）也有抗病毒效果，故有較持久的治療作用。副作用輕且少，可有疼痛綜合征（包括全身痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛等）、胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉、納差等），偶見可逆性骨髓抑制。停藥后均可自行消失。對肝腎損害較輕。孕婦禁用，哺乳期婦女、嬰幼兒、肝腎

16、功能不全和造血功能不良者忌用,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,用法：通常成人劑量1020mg（kg?d），連用710天。由于溶解度低，每毫升濃度不超過0.7mg，半衰期短（僅1.5小時），故每日須緩慢靜滴12小時以上。必要時間隔l周后再用1療程。 4.利巴韋林（ribavirin，病毒唑，virazole） 為廣譜抗病毒藥。對某些類型的皰疹病毒、痘病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腸病毒等DNA和RNA病毒均有效,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,作用機(jī)制可能是抑制了磷酸次嘌呤核苷脫氫酶，使鳥嘌呤核苷酸不能合成，阻止病毒核酸的合成，從而抑制病毒復(fù)制?？诜?/p>

17、易吸收、血漿半衰期約72小時。不良反應(yīng)少，少數(shù)患者服藥后產(chǎn)生腹瀉、白細(xì)胞減少、貧血等，停藥后可恢復(fù)正常。妊娠婦女禁用。用法：口服每次300mg，每日34次；靜脈滴注或肌內(nèi)注射，每日為1015mgkg，分2次用，靜滴宜緩慢,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,四、 免疫治療 1.干擾素（interferon）及其誘導(dǎo)劑 具有廣譜抗病毒作用，對RNA病毒的作用比對DNA病毒更為敏感。干擾素進(jìn)入細(xì)胞后可與宿主細(xì)胞抗病毒蛋白的密碼抑制物相結(jié)合后除去抑制，產(chǎn)生的抗病毒蛋白可抑制各種病毒的酶、核酸和蛋白質(zhì)的合成，從而阻斷病毒的復(fù)制與繁殖。它除了有直接的抗病毒作用以外，還有重要的免疫調(diào)節(jié)作用，可增強(qiáng)

18、HLA抗原在病毒感染細(xì)胞膜上的表達(dá)，激活抗原遞呈細(xì)胞，加強(qiáng)特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的應(yīng)答，加強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞的活性，也可調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素l、2和腫瘤壞死因子的產(chǎn)生,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,干擾素且可直接作用于B細(xì)胞，對免疫球蛋白的產(chǎn)生呈量效關(guān)系。用法：-干擾素每次60 106 U，每日1次深部肌內(nèi)注射，連續(xù)30天；亦可用-干擾素全身用藥與鞘內(nèi)注射聯(lián)合治療。應(yīng)用干擾素誘導(dǎo)劑可使機(jī)體細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性干擾素。目前臨床上使用的干擾素誘導(dǎo)劑是聚肌苷酸-聚胞苷酸（polyriboinsinepolyribocyaidylic acid，Polyl：C），簡稱聚肌胞,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,它可增加干擾素水平，抑制病毒復(fù)制和向中樞神經(jīng)系統(tǒng)蔓延。用法：2ml次，肌肉注射，每日2次。臨床上可與其他抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用。 2.轉(zhuǎn)移因子 可使正常淋巴細(xì)胞致敏而轉(zhuǎn)化為免疫淋巴細(xì)胞，治療劑量為皮下注射每次1支，每周12次。 3.腎上腺皮質(zhì)激素 有爭議，但腎上腺皮質(zhì)激素能控制AHSE炎癥反應(yīng)和減輕水腫，對病情危重、頭顱CT見出血性壞死灶以及CSF白細(xì)胞與紅細(xì)胞明顯增多者可酌情使用,急診內(nèi)科學(xué)：第87章急性單純皰疹病毒性腦炎,地塞米松1020mgd加入液體靜滴，連用1014天；或用甲潑尼龍大劑量沖擊療法，0.51.0gd，連用