咯血診斷和處理新ppt課件.ppt

1、咯血診斷和處理原則,概 念,咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺組織出血后，經(jīng)口腔咳出,個人史,注意了解個人是否有吸煙史、結核病接觸史，及個人職業(yè)史。 發(fā)生于年幼者多見于先天性心臟病。 兒童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性貧血，須注意特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。 肺結核、支氣管擴張癥、風濕性心臟病二尖瓣狹窄所致的咯血以青壯年患者多見。 女性患者月經(jīng)期呈周期性咯血，須考慮子宮內(nèi)膜異位癥,有長期大量吸煙者應警惕肺癌。 從事有害粉塵作業(yè)者有患塵肺病引起咯血的可能,既往史,了解患者的呼吸系統(tǒng)、心血管及其他系統(tǒng)疾病史，傳染病史、外傷史。 幼年有麻疹或百日咳病史，長期反復咳嗽、咳濃痰，應考慮支氣管擴張癥的可能。 近期去

2、過傳染病疫區(qū)，應排除流行性出血熱 有食用生蟹者，應考慮肺吸蟲病的可能,癥狀,咯血的性狀 鮮紅色多見于肺結核、支擴、肺膿腫、支氣 管結合、出血性疾病。 暗紅色多見于二尖瓣狹窄。 粉紅色泡沫痰多見于急性左心衰。 粘稠暗紅色痰多見于肺梗死。 鐵銹色痰多見于大葉性肺炎、肺吸蟲病。 磚紅色膠凍樣痰多見于克雷白桿菌肺炎,伴隨癥狀,大咯血的主要癥狀為胸悶、胸痛。 伴有發(fā)熱常見于肺結核、支擴、肺膿腫、肺梗死、流行性出血熱。 伴有胸痛常見肺炎、肺梗死、肺結核、支氣管腫瘤。 伴膿痰常見于肺膿腫、支擴、空洞型肺結核并發(fā)感染,伴皮膚粘膜出血常見于血液病、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、風濕病。 伴黃疸常見于肺出血

3、型鉤端螺旋體病,體檢,注意一般狀態(tài)和生命體征，如血壓、心率、呼吸、神志。 一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或大咯血所致的窒息，需立即給予急救處理，迅速穩(wěn)定生命體征。 觀察患者皮膚顏色是否正常，是否有出血點或貧血的體征,發(fā)紺：見于急、慢性心肺疾病，先天性心臟病。 頸部及其他部位淺表淋巴結腫大：見于淋巴結結核、轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴瘤等,肺部體征 大咯血的主要陽性體征有肺部啰音、呼吸音降低或消失。 肺部濕性啰音：見于肺炎、肺結核、支氣管擴張癥、肺癌繼發(fā)阻塞性肺炎等肺部炎癥性病變，以及氣道血液存積、急性左心衰。 極限性哮鳴音：見于腫瘤、支氣管異物引起的支氣管狹窄或不完全阻塞,雙肺散在干濕啰音：提示慢性喘息型支氣管炎。 胸膜

4、摩擦音：見于累及胸膜的病變?nèi)绶窝?、肺膿腫、肺栓塞,心臟雜音 二尖瓣面容、心律失常、心臟雜音或血管雜音見于循環(huán)系統(tǒng)疾病,杵狀指/趾 見于支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、肺癌、先天性心臟病,2、診斷,實驗室檢查 血常規(guī)： -白細胞及中性粒細胞比例增高，伴或不伴核左移，提示有感染可能。 -紅細胞計數(shù)有助于估計失血的程度。 -血小板計數(shù)異常提示凝血障礙。 -如發(fā)現(xiàn)幼稚細胞提示白血病的可能。 -嗜酸粒細胞增多提示過敏性疾病或寄生蟲病的可能。 凝血功能：凝血時間、凝血酶原時間異常提示凝血功能障礙,其他血液檢查：血型、血電解質(zhì)、肝腎功能、血D-二聚體、血細胞壓積、動脈血氣分析。 -血細胞壓積有助于估計失血的程度。

5、 -動脈血氣分析有助于評估病情嚴重程度。 -血D-二聚體增高時應排除肺栓塞。 -肝腎功能檢查有助于查找導致咯血的其他原因,液檢查：痰涂片及痰培養(yǎng)有助于尋找肺部感染所致咯血的致病原，如細菌、真菌，寄生蟲卵。 -懷疑肺結核時，直接涂片鏡檢抗酸桿菌是一項重要的檢查。 -痰液細胞學檢查有助于肺癌的早期診斷,初步影像學檢查,胸部X線檢查：可初步鑒別潛在病因，例如肺結核、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張癥、肺部腫瘤、慢性支氣管炎、塵肺。 -大咯血：除原發(fā)病灶表現(xiàn)外，還可見肺內(nèi)積血實變、雙側(cè)肺內(nèi)血液播散等表現(xiàn)。 心電圖和超聲心動圖：可能發(fā)現(xiàn)引起咯血的心臟疾病或肺栓塞,正確判斷出血位置是急診治療咯血的關鍵,有胸痛等癥

6、狀和陽性體征、X線胸片異常表現(xiàn)者，出血部位與異常發(fā)現(xiàn)部位大都一致。 -根據(jù)患者的既往史，大致能判斷原發(fā)病因，對判斷出血部位有一定的提示意義。 -有些患者的出血部位并不在已知的原發(fā)病灶一側(cè)或病灶較嚴重一側(cè)，因此在診療過程中需不斷確認出血部位,4、病因診斷,進一步輔助檢查 根據(jù)臨床需要，當臨床資料提示咯血是某一類病因引起時，側(cè)選擇該系統(tǒng)的特殊檢查。 支氣管鏡檢查：適用于某些氣管支氣管疾病，例如支氣管結核、支氣管肺癌患者。 胸部影像學檢查：CT掃描（必要時注射造影劑增強掃描）、肺通氣和灌注掃描、肺血管造影有助于確定是否存在肺栓塞。 骨髓檢查：可能發(fā)現(xiàn)血液病所致的咯血,呼吸系統(tǒng)疾病的診斷要點 支氣管擴

7、張癥：部分患者反復咯血，多有長期咳嗽、濃痰史。 肺結核：約半數(shù)患者有不同程度咯血，可有結核中毒癥狀及呼吸系統(tǒng)癥狀，如慢性咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等。 患者多支氣管肺癌：咯血量少量到中量，持續(xù)性或間斷性咯血。在40歲以上，可伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、消瘦。 心血管疾?。嚎┭靠啥嗫缮伲颊叨嘤行呐K病病史，常見疾病包括風濕性心臟病二尖瓣狹窄，急性左心衰竭、肺動脈高壓,窒息和休克的搶救處理,大咯血窒息的表現(xiàn) 大量的血淹溺肺泡，阻塞氣道所致： 患者突感胸悶難忍，煩躁不安，面色蒼白或發(fā)紺； 咯血突然減少或中止，呼吸困難，喉部作響，大汗淋漓，甚至意識喪失。 -因窒息和頑固性低氧血癥常導致患者死亡,大咯血窒

8、息的搶救處理,保持呼吸道通暢：立即清除口腔異物及咽喉部血凝塊，用吸引器吸血。 -取保持頭低足高45俯臥位，并輕拍患者健側(cè)背部，以利于血塊咯出或血液流出。 -氣管插管或切開：緊急情況時考慮行氣管插管或切開。 靜臥：絕對臥床休息，盡可能減少搬動和長途傳送，以免途中顛簸加重咯血。 吸氧：高濃度吸氧，以快速糾正低氧血癥。 密切監(jiān)護：收入ICU，床旁監(jiān)護生命體征、心電圖及血氧飽和度等，詳細記錄咯血量，觀察有無新鮮出血。 -迅速建立靜脈通道，按需補充血容量。 -胸部病灶部可放置冰袋,藥物治療,止血藥：例如垂體后葉素等影響肺部血管的藥物、抗纖溶藥物。 -鎮(zhèn)靜劑：如小劑量的地西泮，用于緩解患者的恐懼、焦慮情緒

9、。 -鎮(zhèn)咳劑：咳嗽劇烈和頻繁者酌情給予。 -抗菌藥物防治繼發(fā)感染,出血性休克的表現(xiàn),患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、少尿或無尿、意識障礙、面色蒼白等癥狀； 心率100次/分、收縮壓30mmHg,出血性休克的緊急處理,補充血容量 根據(jù)出血程度確定補液量及液體性質(zhì)，以維持血流動力學穩(wěn)定，使血紅蛋白水平維持在80g/L以上。 -擴容應迅速而謹慎，過多擴容會引起再出血和增加病死率。 -應避免僅應用氯化鈉溶液，因其不但會促進再次出血，也會加重血管外液體的蓄積。 開放靜脈通路，備血，通常先輸液，如有以下情況可考慮輸血： -收縮壓30mmHg；心率增快，120次/分。 -血紅蛋白50g/l，紅細胞壓積25,病情

10、危重、緊急時，輸液、輸血宜同時進行。 -不要一開始時只輸血不輸液，因為急性失血后血液濃縮、較黏稠，此時輸血并不能改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。 -當收縮壓50mmHg時，要適當加快輸液、輸血速度，甚至需加壓輸血，以盡快使收縮壓升高至80-90mmHg，血壓穩(wěn)定后減慢輸液速度。 -輸入庫存血較多時，每600ml血應靜脈補充葡萄糖酸鈣10ml,其他措施 對于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血過量、過快引起的急性肺水腫，最好根據(jù)中心靜脈壓來確定補液量。 必要時應及時補充血漿、血小板等。 有意識障礙和排尿困難的患者需留置導尿管,緊急支氣管鏡檢查和治療 針對出血部位選用： -冷鹽水灌洗 -氣囊

11、導管止血 -激光冷凍止血 -支氣管動脈栓塞術,其他治療措施,一般處理措施 小量咯血無需特殊處理，讓患者休息，按需給予對癥治療；中量以上咯血需嚴格臥床休息，盡量減少患者的移動。 正確體位：向患側(cè)臥位以保持健側(cè)肺的氣體交換，并預防血液進入健側(cè)支氣管內(nèi)或誤吸。 -出血部位不明時采取平臥或半臥位。 鼓勵患者輕咳，將氣道內(nèi)積血輕輕咳出吐盡，以免滯留于呼吸道內(nèi)，阻塞呼吸道或造成肺不張。 給予心理疏導，消除患者的緊張焦慮情緒。 飲食：以溫涼適中、半流質(zhì)或流質(zhì)為主。 -大咯血期間暫時禁食，禁食期間應給予足夠熱量以保持體力。 保持大便通暢，避免用力排便而加重出血,氣管管理 吸氧：呼吸困難、休克、窒息、先兆窒息者

12、，或動脈血氣檢查提示存在低氧血癥者應給予氧療。 保持患者呼吸道通暢，及時清除口腔及咽喉部血凝塊。 -床邊放置吸痰器等搶救設備,密切監(jiān)測 中等量以上咯血患者應加強護理，密切觀察，定時測量血壓、脈搏、呼吸、意識狀態(tài)等重要生命體征；危重大出血和老年患者應監(jiān)測中心靜脈壓、心電圖、血氧飽和度。 -詳細記錄咯血量、皮膚及甲床顏色、周圍靜脈充盈情況、尿量,大咯血患者血容量已補足的指征： -四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤； -神志清楚或意識障礙好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌； -脈搏有快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力，且30mmHg； -肛溫與皮溫差從3轉(zhuǎn)為40ml/小時,藥物治療,作用于肺血管的藥物 垂體后葉素：含有催產(chǎn)素及加

13、壓素，靜滴后具有收縮小動脈的作用，使肺內(nèi)血流量減少、肺循環(huán)壓力降低、血栓形成而達到止血的效果。 -臨床應用：對咯血療效顯著，如無禁忌應首選使用，尤其是大咯血的患者。用于無高血壓、冠心病、肺心病或心衰的非妊娠患者。 -持續(xù)靜脈給藥至咯血停止1-2天后停用。 酚妥拉明：短效、非選擇性a-受體阻滯劑，靜滴后可直接舒張血管平滑肌，降低肺動脈壓而止血。 -臨床應用：用于垂體后葉素無效或有禁忌者，尤其適用于有高血壓的患者。 -作用迅速、半衰期短，需多次靜注或有持續(xù)性靜滴。 -一般持續(xù)應用5-7天，不適于長期治療。 -血容量不足已引起血壓下降，故應在不足血容量的基礎上應用,普魯卡因：靜滴后通過擴張血管，降低

14、肺循環(huán)壓力及鎮(zhèn)靜作用而止血。 -臨床應用：用于垂體后葉素無效或有禁忌者。 -注意用藥量不能過大，輸注速度不能過快，否則可能引起面色潮紅、譫妄、興奮、驚厥,糖皮質(zhì)激素 藥理作用：具有非特異性抗炎作用，可抑制病變區(qū)毛細血管擴張，降低其血管壁與細胞膜通透性，減少滲出和炎性細胞浸潤；此外還可以穩(wěn)定細胞內(nèi)溶酶體膜，保護線粒體，減輕充血、滲出和水腫，減輕機體的變態(tài)反應所致的免疫損傷，同時能緩解支氣管痙攣，改善肺通氣。 臨床應用：用于一般治療及垂體后葉素無效的患者，可短期或少量應用。 -特殊適用于肺結核所致的咯血。 常用藥物:靜脈給予甲潑尼龍,止血藥物 抗纖溶藥物：氨基己酸、氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸（止血芳酸）抑

15、制纖維蛋白溶酶原的激活因子，抑制纖溶酶原激活為纖溶酶，抑制纖維蛋白溶解而發(fā)揮止血作用。 -氨甲苯酸的作用比氨基己酸強4-5倍。 -靜脈給藥或肌注，小量咯血者可口服。 卡巴克絡（卡絡磺鈉，安絡血）：增強毛細血管功能，降低其通透性，穩(wěn)定血管及其周圍組織中的酸性黏多糖，并增強受損毛細血管端的回縮作用，使血塊不易從管壁脫落，縮短凝血時間而達到止血效果,酚磺乙胺（止血敏）：增強毛細血管功能，降低其通透性，并增強血小板聚集性和黏附性，促進血小板釋放凝血活性物質(zhì)，縮短凝血時間達到止血效果。 -靜脈給藥或肌注，小量咯血者可口服。 維生素K：增加維生素K依賴性凝血因子（因子、）的合成與活化，從而具有凝血活性。

16、其他藥物：纖維蛋白原靜滴、云南白藥口服,輔助用藥 鎮(zhèn)靜藥物：常用藥物有地西泮或苯巴比妥肌注，用于緩解大咯血窒息患者恐懼不安、緊張焦慮情緒。 -心功能不全、全身衰竭、咳嗽無力者禁用，以免影響支氣管內(nèi)血塊的咳出。 鎮(zhèn)咳祛痰藥物：可待因或右美沙芬肌注或口服可用于咳嗽劇烈和頻繁的患者。 -禁用嗎啡等中樞性鎮(zhèn)咳藥。 -祛痰藥物：氣道分泌物黏稠,介入和手術治療,請胸外科醫(yī)師會診，選擇適當?shù)幕颊吆椭委煼椒ā?支氣管鏡止血 治療指征：對持續(xù)咯血、診斷及出血部位不明確、藥物治療無效，或有窒息先兆者應用支氣管鏡清除積血和止血。 -嚴重心肺功能障礙、極度衰竭的患者禁用。 療效：防止窒息、肺不張和吸入性肺炎等并發(fā)癥；發(fā)現(xiàn)出血的部位，有助于診斷；直視下于出血部位行局部止血，效果明顯。 治療方法： -冷鹽水灌洗：4冷鹽水500ml加用腎上腺素5mg，分次注入出血肺段，保留1分鐘后吸出。 -氣囊導管止血：用支氣管鏡放置氣囊導管，堵塞出血支氣管壓迫止血，防止窒息。24小時后放松氣囊，觀察幾小時無出血后可考慮拔管。 -激光冷凍止血：有條件者可以考慮試用,支氣管動脈栓塞術 常規(guī)治療無法控制的大咯血或因心肺功能不全不宜開胸手術者，可采用此治療方法。 首先經(jīng)支氣管動脈造影顯示病變部位，如局部造影劑外漏，血管異常擴張，體、肺動脈交通等；然后采用吸收性明膠海綿、氧化纖維