危重病人各生命體征的病情觀察與護理

1、危重病人的病情觀察與護理,病情觀察的意義 病情觀察是臨床護理工作的一項重要內容，及時、準確的觀察病情變化，為診斷、治療、護理和預防并發(fā)癥提供依據，也為危重病人的搶救贏得寶貴時間。 病情觀察的內容 一、一般情況的觀察 1.發(fā)育與體型：正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。 雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高一半。 垂體功能異常出現巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。 體型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。 2飲食與營養(yǎng)：觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習慣、進食后的反應。 臨床上一般根據皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進行綜合

2、分析，常用營養(yǎng)良好、中等、不良三個等級對營養(yǎng)狀態(tài)進行描述。 對營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩,3面容與表情： 1）急性病容 2）慢性病容 3）二尖瓣面容 4）貧血面容 5）滿月面容 6）甲亢面容 7）腎病面容 8）肝病面容 9）傷寒面容 10）苦笑面容 11）面具面容 12）粘液性水腫面容 13）肢端肥大癥面容 4體位：主動體位、被動體位、被迫體位 5、姿勢與步態(tài)：蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。 醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。 共濟失調步態(tài)：見于脊髓癆患者。 慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者。 跨閾步態(tài)：見于腓總神經麻痹。 剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。 間歇性跛行：見于高血壓

3、、動脈硬化患者。 6、皮膚與黏膜：皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。 皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者,皮膚彈性與水腫 皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。 皮下出血 蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化 7、嘔吐物： 時間 方式 性狀 量 顏色 氣味 伴隨癥狀 8、排泄物：包括汗液、痰液、糞、尿等，應注意觀察其性狀、量、色、味、次數等。 二、特殊系統(tǒng)的觀察 1、神經系統(tǒng)的觀察 1）意識狀態(tài)的觀察 正常人意識清晰，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調。 當大腦高級神經中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據患者語言反應、睜眼反應、運動反應來區(qū)分意識障礙的程度,

4、意識障礙程度的判斷： 嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應，反應較遲鈍，刺激去除 后很快又再入睡。 意識模糊：病人表現對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現。 昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。 一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態(tài)。 昏迷是最嚴重的意識障礙，根據昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、 深昏迷 淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音強光刺激均無反應,僅對強刺激有痛苦表情 或動作,各生理反射存在,大小便潴

5、留或失禁。 中度昏迷:對周圍事物和各種刺激均無反應,僅對強刺激偶有動作，各生理 反射減弱,大小便潴留或失禁。 深昏迷：對外界刺激全無反應，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁,2）瞳孔的觀察 瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側等大等圓。 (1)雙側瞳孔散大：可見于顱內壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、 CO2中毒，顱腦損傷等。 (2)雙側瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C磷農藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。 (3)一側瞳孔散大：常提示同側顱內病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。 (4)一側瞳孔縮?。和瑐饶X疝發(fā)生的早期，動眼神經麻痹。 瞳孔的形狀與對光反應 正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏

6、。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī) 則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。 2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率60次/分，正常時見于運動員、老 年人和睡眠時，異?？梢娪陲B內壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。 HR100 次/分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。 2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和 心房顫動。 心電圖表現如下,房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期0.12秒,提前出現的寬大、畸形QRS波群，其前無相關的P波,室性早搏可

7、單個或成對出現，每個竇性搏動后出現一個早搏稱為二聯律，每兩個竇性 搏動后出現一個早搏稱為三聯律 3）脈搏：A 節(jié)律異常 間歇脈：二聯律、三聯律，常見于各種器質性心臟病。 脈搏短絀：單位時間內脈率少于心率，特點三個“不”字：心律完全不規(guī)則，心率快慢 不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。 脈搏：B 強弱異常 洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱。 細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全 交替脈：強弱交替出現，見于心肌損害。 奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。 脈搏測量部位一般為橈動脈，正常測量數脈搏30秒乘以2。 若發(fā)現病人脈搏短絀，應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測

8、脈搏，由聽心 率者發(fā)出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘,4）血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差 30-40mmHg. 體位影響：立位坐位 臥位 部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。 注意：測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數偏高，太寬測得數偏低。纏繞過緊 測得數偏低，過松測得數偏高 5）中心靜脈壓/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔靜脈 靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測 得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指

9、標。 中心靜脈穿刺置管的用途 危重病人及心血管外科手術病人CVP監(jiān)測 提供快速輸血、補液的途徑 靜脈高營養(yǎng) 長期靜脈輸液或給藥 泵入血管活性藥物及高濃度補鉀 CVP 意義 正常值及臨床意義：512cmH20。 （1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷,CVP結合其它血流動力學參數綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對病人 右心功能和血容量變化的評價有很高的參考價值。 CVP與BP變化的關系及處理示意圖,呼吸系統(tǒng)的觀察 正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。 1）頻率異常 呼吸過快：24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率 增加3-4次/分，心率增加10

10、次/分。 呼吸過緩：12次/分，見于顱內高壓、巴比妥類藥物中毒等。 2）深度異常 深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。 淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。 3）節(jié)律異常 潮式呼吸見于中樞神經系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。 間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼 吸，常在臨終時發(fā)生。 4）聲音異常 蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。 鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人,5）呼吸困難 吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。 呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。 混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺

11、纖維化、肺不張、大量胸腔積液。 6)呼吸音異常 干羅音：吸氣與呼氣時均可聞及，但以呼氣時明顯，持續(xù)時間長。局限分布 見于支氣管內膜結核，腫瘤。廣泛分布見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。 濕羅音：多在吸氣時聽到，斷續(xù)而短暫。單側見于支擴，肺炎、肺結核，雙 側出現見于左心功能不全，急性肺水腫。 7）氣管插管術后護理 （1）氣管插定管的固定 質地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶雙固定，防止 移位或脫出。給以氧氣吸入時要從氣管插管處插入吸氧導管，切忌從鼻腔吸 氧。寸帶固定不宜過緊，以防官腔變形，定時測量氣管插管與在門齒前的刻 度，并記錄。同時用約束帶束縛雙手，防止病人初醒或并發(fā)精神癥狀時自

12、行 拔管而損傷咽喉部。每日更換牙墊及膠布，并行口腔護理,2）保持氣管導管通暢 及時吸出口腔及氣管內分泌物，吸痰時注意無菌操作，口腔、氣管吸痰管要嚴格分開。吸痰管與吸氧管不宜超過氣管導管內徑的，以免堵塞氣道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在氣道內停留少于15秒。 （3）保持氣道內濕潤 吸氧濃度不可過大，一般以12升/分為宜，吸氧針頭插入氣管導管內一半。痰液粘稠時，每4小時霧化吸入一次，或向氣管內滴入濕化液，每次25ml，24h不超過250ml。 （4）隨時了解氣管導管的位置 病人回ICU后，可通過X線了解導管深度，或聽診雙肺呼吸音，若發(fā)現一側呼吸音消失，可能是氣管插入一側肺，需及時調整。 （

13、5）氣囊松緊適宜 每4-6h放氣5-10分鐘一次，放氣前吸盡口咽部及氣管內分泌物。氣管導管保留72h后應考慮氣管切開，防止氣囊長時間壓迫氣管黏膜，引氣黏膜缺血、壞死,6）拔管程序： 拔管指征：病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，嗆咳反射恢復，咳痰有力， 肌張力好即可拔出氣管導管。 拔管前向病人做好解釋工作，備好吸氧面罩或鼻導管。 吸出口腔分泌物，氣管內充分吸痰，并用呼吸囊加壓給氧一分鐘。 解除固定氣管導管的寸帶與膠布，置吸痰管于氣管導管最深處，邊拔 管邊吸痰，拔管后立即面罩給氧。 （7）拔管后護理： 觀察病人有無鼻扇、呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加快等缺氧及呼吸困 難的臨床表現。 床旁備氣管切開包。嚴重喉

14、頭水腫者，霧化吸入20分鐘或靜滴滴塞米 松5mg仍無緩解者，則立即行氣管切開,4、體溫的觀察 1）體溫過高 低熱 37.338 0C 中等熱 38.139 0C 高熱 39.141 0C 超高熱 41 0C以上 及時行降溫處理，中樞性高熱者加用藥物降溫。 2）體溫過低 輕度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：2325 0C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫,5、泌尿系統(tǒng)觀察 1）常見的尿量異常： 多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。 少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、肝、 腎功能衰竭等。 無尿：24小時

15、尿量少于100ml或12小時無尿者。 2）常見的尿色異常： 血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結石、泌尿系腫瘤、感染等。 血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。 膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。 3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。 4）酸堿反應：正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。 5）尿比重 正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經常波動在1.010左 右，提示腎功能嚴重障礙。 6）常見的排尿異常 尿失禁：外部引流，導尿術。進行必要的膀胱

16、訓練，防止感染。 尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導尿 術,6、水、電解質、酸堿平衡監(jiān)測 水是人體的重要組成部分，是生命不可缺少的重要物質，機體在生命過程 中發(fā)生的各種功能活動（如物質代謝、氧氣交換、營養(yǎng)物質的消化、吸收和轉 運、各種代謝產物的排泄），都依賴水來進行。 電解質維持機體正常內環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時參與物質代謝，維持神經肌 肉和心肌的正常興奮和活動功能。 1） 水平衡紊亂 高滲性脫水：以水的丟失為主，失水失鈉，Na+150mmol/L，血漿滲透 壓320 mmol/L 輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。 中度脫水：失水量為體重

17、的4%-6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯 升高、嗜睡、煩躁不安。 重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現低血壓、昏迷、紅 細胞壓積升高,等滲性脫水 失水=失鈉，Na+及血漿滲透壓正常 脫水征：口舌干燥、皮膚彈性降低 尿量減少 口渴 Hb、Hct升高 低血壓、休克 低滲性脫水：Na+135mmol/L；血漿滲透壓280mmol/L 早期：尿量增多、尿比重降低 口舌干燥、皮膚彈性降低 面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降 腦水腫表現 2） 電解質失衡 正常值： K+3.5-5.5mmol/L; Na+135-145mmol/L； Ca2+2.1-2.75mmol/L; Mg2+0.7

18、-1.2mmol/L 電解質分布：細胞外液中主要的陽離子是Na+，陰離子Cl和HCO3；細胞 內液中主要的陽離子是K+，陰離子HPO42+和蛋白質 攝入與排出：攝入：水、食物；排出：汗、尿、糞便 功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細胞代謝；維持酸堿平衡；維持神經肌肉的,興奮性。鈉：維持細胞外液滲透壓；維持細胞外液容量穩(wěn)定；對N-M興奮性影響。 鈣：維持N-M的興奮性；參與凝血過程；參加骨質鈣化。 （1）高鈉血癥：Na+145mmol/L。 原因： 腦性高鈉血癥：腦外傷、腦出血、腦垂體瘤鈉攝入過多：醫(yī)源性（潴鈉性高 鈉血癥） 鈉排出減少：原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質醇增多癥、心腎功能不全致腎臟排 鈉減少

19、 高滲性脫水：濃縮性高鈉血癥 臨床表現 濃縮性高鈉血癥，出現高滲性脫水表現 高鈉的影響：口渴、尿量減少、尿比重增加、組織水腫、神經系統(tǒng)表現： 意識障礙、深反射亢進、驚厥 治療 治療原發(fā)病，糾正引起高鈉血癥的原因 濃縮性高鈉血癥：按高滲性脫水處理 限制鈉攝入 使用排鈉利尿劑 透析,2）低鈉血癥：Na+135mmol/L 原因：缺鈉性：攝入不足、排出過多（嘔吐、腹瀉、出汗、燒傷、腎功能 不全） 稀釋性低鈉血癥：水攝入過多、心衰、腎病綜合征等 消耗性：結核、肝硬化、惡性腫瘤等消耗性疾病 缺鈉性：攝入不足、排出過多（嘔吐、腹瀉、出汗、燒傷、腎功能不全） 稀釋性低鈉血癥：水攝入過多、心衰、腎病綜合征等

20、消耗性：結核、肝硬化、惡性腫瘤等消耗性疾病 臨床表現 缺鈉性：出現脫水、血容量不足表現：口渴、皮膚彈性低、低血壓、意識 障礙 稀釋性：腦細胞水腫：意識障礙 消耗性：無明顯表現 治療 處理原發(fā)病 補充鈉：Na+(mmol/L)=（142測定Na+值)體重（Kg） 0.6（女性 0.5） （1gNaCl含17mmolNa+） 第一天補充1/3-1/2加生理需要量4.5g，余量3-4天補足。以后根據血鈉測定結果， 再決 定補量,3）高鉀血癥：K+5.5mmol/L 原因 鉀攝入過多 鉀排出減少：腎臟疾病 細胞內鉀轉移到細胞外：酸中毒、嚴重組織創(chuàng)傷、溶血反應、缺氧 臨床表現 心血管系統(tǒng)：心肌抑制：心動

21、過緩、室顫、心音低弱。ECG：6.0 mmol/L以下，ECG無明顯改變；6.0-7.0mmol/L，T波高聳，Q-T間期延長； 8mmol/L,T波改變明顯，P波消失，QRS波時間延長，S-T段下降，S波與T波 相連；9.5-10mmol/L，出現房室傳導阻滯，QRS波更為增高；11mmol/L，室 顫、心跳停搏 神經肌肉系統(tǒng)：乏力、肌張力降低、健反射減弱、四肢呈遲緩性癱瘓和肌 肉麻痹、呼吸肌麻痹 治療 限制鉀攝入 增加鉀排出：利尿劑：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml 導瀉：20%甘露醇100ml 促進鉀細胞內轉移：5%碳酸氫鈉100-250ml50%GS100ml

22、+RI10 15u 使用鉀離子接抗劑：氯化鈣10-20ml 透析,4）低鉀血癥：K+3.5mmol/L 原因 鉀攝入不足：禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者 鉀丟失過多： 消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流；尿中排出增 多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質功能亢進 鉀分別異常：周期性麻痹、堿中毒、使用胰島素使鉀細胞內轉移；心衰、 腎性水腫使細胞外液稀釋。 臨床表現 循環(huán)系統(tǒng)：心肌應激性增高，表現為心率增快、心律紊亂，出現房早、 室早、心動過速、心跳停止 神經肌肉系統(tǒng)：3mmol/L軟弱無力、肌張力降低、感覺異常，麻木感， 2mmol/L腱反射減弱、反應遲鈍、意識障礙，1mmol/L出現呼吸肌麻痹、 呼

23、吸衰竭 消化系統(tǒng)：腸蠕動減弱、腹脹、惡心、嘔吐、便秘 ECG：T波降低、QT間期延長，嚴重時T波倒置，U波突出、ST段下 移，PR間期延長,治療 處理原發(fā)病因 補鉀：輕度(3mmol/L)口服補鉀3-6g/d，中度（3mmol/L）及重度 （2mmol/L）靜脈補充，首次1000ml液體中加鉀3-4g,緩慢滴注，以后根據 血鉀測定結果調整，1gKCl可補充K+13.4 mmol，約提高0.37mmol/L 補鉀注意事項： 補鉀過程中2-4小時監(jiān)測血鉀一次，血鉀達到3.5mmol/L應緩慢補鉀。 補鉀速度及濃度：速度不超過10-20mmol/h；濃度不超過40-60mmol/L。 注意腎功能及尿量，腎功能減退者，補鉀速度減半，尿量30-40ml/h以上 補鉀安全。 與低鈣血癥同時存在時，應同時補鈣。 糾正堿中毒,5）高鈣血癥：Ca2.75mmol/L 病因：某些惡性腫瘤（骨髓瘤、骨轉移癌等）、甲狀旁腺功能亢進 臨床表現：精神神經方面表現：淡漠、疲倦、發(fā)呆、定向力障礙、精神錯亂 治療：病因治療降鈣素 （6）低鈣血癥：Ca2.1mmol/lL 病因：甲狀旁腺功能減低、維生素D缺乏、急性壞死性胰腺炎、大量輸血。 臨床表現：手足麻木、抽搐、肌張力增高。 治療：補充鈣劑、維生素D。 （7）低鎂血癥：Mg0.7mmol/l 病因：長期禁食、嘔吐、胃腸引流 臨床表現：