腦梗塞后遺癥

1、.腦梗塞后遺癥主訴：左側(cè)肢體麻木無(wú)力2年，加重3天?，F(xiàn)病史：緣患者于2年前在勞動(dòng)狀態(tài)下突發(fā)左側(cè)肢體麻木無(wú)力、伴頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)抽搐、昏迷及大小便失禁，在市人醫(yī)門(mén)診就診，行頭顱CT示：右顳葉低密度影，3天前病情加重，今步行來(lái)我院要求住院治療，病后無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)心悸、氣促，夜間可平臥，精神尚好，胃納，睡眠如常，大小便無(wú)異常。過(guò)去史：2年腦梗塞病史。平素可進(jìn)行日常生活及勞動(dòng)，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛史。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無(wú)糖尿病、高血壓等病史，無(wú)外傷手術(shù)史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：原籍出生長(zhǎng)大，否認(rèn)疫水接觸史。平素生活有規(guī)律，不嗜煙酒，已婚育子女多人，配偶

2、均體健。家族史：家族中無(wú)類(lèi)似病者，無(wú)傳染、遺傳及精神病者。體格檢查：T:36 P:80次/分 R:20次/分 BP:120/80 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作，全身皮膚無(wú)黃染、出血點(diǎn)、瘀斑，蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大，頭顱五官無(wú)畸形，耳鼻無(wú)異常分泌物，頸軟，甲狀腺不大，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音佳，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)降起，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聽(tīng)及病理性雜音，腹平軟，全腹無(wú)壓痛及跳痛。肝脾肋下未及、腸鳴音存在。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，對(duì)答切題，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)震顫，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3mm對(duì)光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右側(cè)歪斜，伸舌左偏，頸部無(wú)

3、抵抗，左側(cè)腹壁反射，提睪消失。右側(cè)反射存在，四肢肌張力正常，左上肢肌力V級(jí)，左下肢肌力，右側(cè)肢體肌張力正常，各腱反射在，未引出病理性神經(jīng)反射，腦膜刺激征（一）。（二）診斷及鑒別診斷：1.診斷：腦梗塞后遺癥診斷依據(jù)：根據(jù)既往史，現(xiàn)病史、癥狀、體查可診斷。鑒別診斷：顱內(nèi)占位病變：患者可出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐呈噴射性，通過(guò)頭顱CT及MRT可以診斷。3.診療計(jì)劃 1，完善相關(guān)檢查。2，休息。擴(kuò)張血管，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，降低腦耗氧量等對(duì)癥治療。3，支持對(duì)癥處理 住院醫(yī)生：鄧伙煥胸片：未見(jiàn)異常B超：未見(jiàn)異常心電圖：未見(jiàn)異常空腹血糖：3.5mmol/L其他輔助檢查：暫缺2015-7-5 10：00AM 患者左側(cè)肢體

4、麻木無(wú)力入院緩解，無(wú)頭痛、發(fā)熱，無(wú)心悸、胸悶，查體：T:36。2，P80次/分，R:20次/分，BP:120/82，今晨查房，熟悉病情，認(rèn)為根據(jù)病史、查體及輔查，診斷：腦梗塞后遺癥，明確，現(xiàn)經(jīng)治療后癥狀緩解，繼續(xù)原方案治療。遵醫(yī)囑。 醫(yī)師簽名：鄧伙煥2015-7-7 9：00AM患者左側(cè)肢體麻木無(wú)力癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)頭痛、發(fā)熱，無(wú)心悸、胸悶，查體：T:36。1，P80次/分，R:20次/分，BP:126/80，今晨查房，熟悉病情，認(rèn)為根據(jù)病史，完善相關(guān)檢查，休息，擴(kuò)張血管，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，降低腦耗氧量等對(duì)癥治療，支持對(duì)癥處理，調(diào)整用藥。治療后癥狀緩解，繼續(xù)原方案治療。遵醫(yī)囑。 醫(yī)師簽名：鄧伙煥 2015

5、-7-9 11AM今晨查房，患者左側(cè)肢體麻木無(wú)力較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)頭暈，耳鳴，無(wú)頭痛、發(fā)熱，無(wú)心悸、胸悶，癥狀，查體：T:36。4，P80次/分，R:20次/分，BP:120/80，現(xiàn)病情明顯好轉(zhuǎn)，今病人及家屬要求結(jié)賬出院，同意出院，遵醫(yī)囑。 醫(yī)師簽名：鄧伙煥出院入院時(shí)情況：左側(cè)肢體麻木無(wú)力2年，加重3天。入住我院，體格檢查：T 36 .60C ，P 80次/分，R 20次/分，BP120/80 mmHg，入院診斷：腦梗塞后遺癥診療經(jīng)過(guò)：住院后完善相關(guān)檢查，休息，擴(kuò)張血管，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，降低腦耗氧量等對(duì)癥治療，支持對(duì)癥處理，調(diào)整用藥。出院診斷：腦梗塞后遺癥出院時(shí)情況：患者左側(cè)肢體麻木無(wú)力較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)頭暈，耳鳴，無(wú)頭痛、發(fā)熱，無(wú)心悸、胸悶，癥狀，查體：T:36。4，P80次/分，R:20次/分，B