高血壓糖尿病蛋白尿的降壓治療.ppt

1、病例討論高血壓合并2型糖尿病伴蛋白尿的降壓治療,李勇 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心臟科 上海 200040 ,簡(jiǎn)要病史,患者張某，男，63歲。 患者于8年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓145/95mmHg，無不適感覺故未曾用藥。4年前出現(xiàn)頭暈、頭痛、耳鳴，測(cè)血壓180/110mmHg，隨即開始服用降壓藥物進(jìn)行治療，但血壓一直不穩(wěn)定，時(shí)高時(shí)低。患者1年前發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫，未引起重視，亦未進(jìn)一步檢查和治療。 因3天前感冒出現(xiàn)全身不適、惡心嘔吐等癥狀未見好轉(zhuǎn)而就診。門診測(cè)血壓160/100mmHg，尿常規(guī)顯示蛋白(+ + + ),血肌酐（Scr）180mol/L。 2型糖尿病5年，3年前曾發(fā)生卒中（CT證實(shí)），遺

2、留左側(cè)下肢無力及麻木感,體格檢查,BP 165/95mmHg，HR 70次/分，R 18次/分，P 70次/分。 患者精神、飲食差，貧血貌，眼瞼、雙下肢浮腫。 神志清、頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。叩診心界向左側(cè)擴(kuò)大，腹平軟，無壓通、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫，左下肢肌力4級(jí),尿常規(guī)： 蛋白 + + + ；RBC 1-2/HP；GLU + + ； WBC 1-2/HP 24h尿蛋白定量 3.86g, 血Alb 28 g/L 腎功能： Scr 180mol/L, BUN 9.5mmol/L 電解質(zhì)： 血鉀 5.0mmol/L 血糖： 空腹血糖 9.5mmol/L ，H

3、bA1C 7.6% 血脂： 膽固醇 6.01mmol/L，LDL 3.6mmol/L 甘油三酯 2.48mmol/L,實(shí)驗(yàn)室檢查,輔助檢查,心電圖：左心室高電壓 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：陽性 胸片：兩肺紋理增多 頸動(dòng)脈B超：左頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成 心超：左心室肥厚，收縮功能正常，舒張功能減退 眼底檢查：輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管,診斷及依據(jù),高血壓病 血壓165/95mmHg(治療下) 危險(xiǎn)分層：極高危組 A. 心血管病危險(xiǎn)因素： 年齡（男性55歲）、糖尿病 總膽固醇6.01mmol/L B. 靶器官損傷： 蛋白尿、肌酐升高，LVH，頸動(dòng)脈AS C. 并存的臨床情況： 腦梗死、腎功能不全,診斷及依據(jù),2

4、型糖尿病 糖尿病史5年 空腹血糖：9.52mmol/L，HbAc1 7.6% 糖尿病腎病(24h尿蛋白定量 3.86g, 視網(wǎng)膜有新生血管) CKD II期 eGFR 31.6ml/min (MDRD) 陳舊性腦梗死 6年前因“腦卒中”入院，遺留左側(cè)下肢無力伴麻木 查體左下肢肌力4級(jí),臨床診斷,高血壓 ，3級(jí)，極高危組 2型糖尿病 糖尿病腎病 慢性腎功能衰竭，腎功能不全失代償期,整體治療策略,評(píng)估貧血、鐵代謝、鈣磷代謝、PTH等指標(biāo) 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 利尿消腫：嚴(yán)格低鹽（2-3g） + 袢利尿劑 控制血壓：ACEI/ARB、CCB等 控制血糖：糖尿病飲食 + Insulin 控制血脂：stati

5、ns 預(yù)防心血管事件：阿司匹林 隨訪與監(jiān)測(cè),選擇最佳降壓治療方案,血壓與慢性腎病進(jìn)展之間的關(guān)系,0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14,95 98 101 104 107 110 113 116 119,R =0.69; P0.05,130/85,140/90,GFR下降 (mL/min/year,平均動(dòng)脈壓MAP(mm Hg,Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42,未治療的 高血壓,HOT Study：高血壓患者伴與不伴糖尿病心血管事件的發(fā)生率,Hansson L, Lancet. 1998;351:1755-1762,降壓達(dá)標(biāo)

6、,2005年中國高血壓防治指南： 一般高血壓患者140/90 mmHg 糖尿病或腎病患者130/80 mmHg，如其尿蛋白排泄量達(dá)到1g/24小時(shí)，血壓控制則應(yīng)低于125/75mmHg 老年患者：SBP150mmHg，如能耐受可以進(jìn)一步降低，80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評(píng)估,既往的降壓治療,4年前出現(xiàn)頭暈、頭痛、耳鳴，測(cè)血壓180/110mmHg，隨即開始服用降壓藥物進(jìn)行治療，但血壓一直不穩(wěn)定，時(shí)高時(shí)低。患者1年前發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫，未引起重視，亦未進(jìn)一步檢查和治療。 因3天前感冒出現(xiàn)全身不適、惡心嘔吐等癥狀未見好轉(zhuǎn)而就診。門診測(cè)血壓160/100mmHg,聯(lián)合治療與單藥治療,J Clin H

7、ypertens. 2005;7:641-646,有效率:與基線相比收縮壓下降幅度10,聯(lián)合治療血壓達(dá)標(biāo)率(SBP140mmHg)為65.1%，優(yōu)于氨氯地平或洛汀新單藥治療(28%和33%)。 P0.0001,當(dāng)收縮壓高出目標(biāo)值20mmHg，或者舒張壓高出目標(biāo)值10mmHg時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮起始用兩種藥物治療 糖尿病/慢性腎病患者的降壓治療，推薦兩種或兩種以上降壓藥物聯(lián)用,Chobanian A, et al. JAMA 2003;289:2560-72,目標(biāo)血壓130/80mmHg,JNC-7指南,ACCOMPLISH: 試驗(yàn)設(shè)計(jì),Jamerson KA et al. Am J Hypertens

8、. 2003;16(part2)193A,阻滯劑; a阻滯劑;可樂定; (袢利尿劑,14 天,第1天,1月,2月,5年,篩選,貝那普利 20 mg + 氨氯地平 5 mg,隨機(jī)分組,貝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg,貝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg,自由加藥,3月,自由加藥,貝那普利 40 mg+氨氯地平 5 mg,貝那普利 40 mg + 氨氯地平 10,貝那普利 20 mg + HCTZ 12.5 mg,滴定至血壓 BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg（糖尿病或腎病患者,強(qiáng)制性滴定,mm Hg,月,5731538752064999480442

9、8525201045 57095377515449804831428625941075,患者,平均值為30個(gè)月隨訪時(shí)數(shù)據(jù),129.3 mmHg,130mmHg,血壓差0.7 mmHg p0.05,DBP: 71.1,DBP: 72.8,Presented by Jamerson KA on Mar 31, 2008, at ACC,Chicago,ACCOMPLISH ：收縮壓隨時(shí)間變化,37.2,37.9,ACCOMPLISH: 血壓控制率高達(dá)75,ACEI / HCTZ N=5762,控制率 (,ACEI / CCB N=5744,10,20,30,40,50,60,70,80,90,P0

10、.001,控制定義為血壓 140/90 mmHg,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428,2型糖尿病患者尿蛋白與中風(fēng)及冠心病的關(guān)系,U-Prot：尿白蛋白濃度 Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:20332039,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,中風(fēng),冠心病,P0.001,發(fā)生率 (,CV 生存曲線,月,A,B,C,Overall: P0.001,0,10,20,30,40,A: U-Prot 150 mg/L,B: U-P

11、rot 150300 mg/L,C: U-Prot 300 mg/L,貝那普利治療晚期慢性腎功能不全的有效性和安全性研究(ESBARI,Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. N Engl J Med 2006;354:131-40,貝那普利使主要終點(diǎn)顯著減少43,減少43%P = 0.005,貝那普利使蛋白尿下降52,于安慰劑比有顯著差異 （P 0.001,52,最佳抗蛋白尿劑量的RAS抑制劑的腎保護(hù)作用,Renoprotection of Optimal Antiproteinuric Doses of RASI (ROAD Study,Hou FF, J Am

12、 Soc Nephrol 2007; 18: 1889,ROAD Study: 主要終點(diǎn)分析,Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889,減少51% P = 0.028,ROAD Study: 次要終點(diǎn)分析,Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889,ROAD Study: 結(jié)論,ACEI和ARB對(duì)伴有明顯蛋白尿和腎功能減退的CKD患者的腎臟保護(hù)作用相仿 * 第一個(gè)RCT研究證實(shí)以蛋白尿?yàn)橹委熌繕?biāo)來增加RASI劑量不僅能進(jìn)一步減少蛋白尿，同時(shí)能改善腎臟預(yù)后硬終點(diǎn) 最適抗蛋白尿劑量的ACEI和ARB在24期CKD患者耐受性良

13、好,Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889,AASK研究- 比較雷米普利，美托洛爾和氨氯地平 對(duì)于1094例非洲裔高血壓腎病患者腎臟終點(diǎn)的療效,隨機(jī)雙盲 雷米普利組： 每天2.5-10mg 美托洛爾組： 每天50-200mg 絡(luò)活喜組： 每天5-10mg,Agodoa et al JAMA. 2001;285:2719-2728,BENEDICT 研究： 兩組血壓控制沒有差別,P. Ruggenenti, N Engl J Med 2004;351:1941-51,BENEDICT 研究：ACEI顯著減少新發(fā)微量白蛋白尿,群多普利 301 254 237

14、 224 207 198 188 149 104 安慰劑 300 229 214 203 187 176 164 136 89,安慰劑,ACEI,15 10 5 0,0 6 12 18 24 30 36 42 48,隨訪（月,群多普利 (2mg/day): n=301 維拉帕米 (240mg/day): n=303 T+V(2mg/d+180mg/d): n=300 安慰劑: n=300 Primary measure of efficacy: time to the onset of persistent microalbuminuria,P. Ruggenenti, N Engl J Me

15、d 2004;351:1941-51,BENEDICT 研究： CCB不能減少新發(fā)微量白蛋白尿,維拉帕米 303 234 230 202 189 181 174 134 98 安慰劑 300 229 214 203 187 176 164 136 89,安慰劑,CCB,15 10 5 0,0 6 12 18 24 30 36 42 48,月,P=0.54,P. Ruggenenti, N Engl J Med 2004;351:1941-51,ACEI全面干預(yù)心血管和腎臟病事件鏈,Victor J. Dzau et al. The Cardiovascular Disease Continuu

16、m Validated: Clinical Evidence of Improved Patient Outcomes Part I: Pathophysiology and Clinical Trial Evidence. Circulation. 2006;114:2850-2870.,ALLHAT ANBP2 INVEST BENEDICT,HOPEMicro-HOPE EUROPA PEACE QUIET,GISSI-3 ISIS-4 AIPRI ESBARI REIN AASK,AIRE SAVE SOLVD TRACE CONSENSUS,對(duì) CKD患者的降壓藥物 應(yīng)首選ACEI或

17、ARB 如不能有效控制血壓 第二步應(yīng)為增加ACEI或ARB的劑量 如仍不能有效控制血壓則加用利尿劑 以后依次加用非二氫吡啶類CCB和二氫吡啶類CCB,K/DOQI慢性腎病患者高血壓臨床治療指南 指南 7: 藥物治療: CKD患者抗高血壓藥物的應(yīng)用,有腎病的高血壓患者降壓初始治療 首選ACEI或ARB,醛固酮拮抗劑,強(qiáng)制性適應(yīng)證,利尿劑,阻滯劑,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性腎病,預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā),JAMA 2003;289:2560-72,JNC7,治療建議,所有高血壓糖尿病患者的治療方案中均應(yīng)含有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯

18、劑(ARB)。若其中一種不能耐受，應(yīng)換用另一種 為使血壓達(dá)標(biāo)，必要時(shí)聯(lián)用其他可減少糖尿病患者CVD事件的藥物(-受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、鈣通道阻滯劑,Circulation ,2007;115:114-126,一些相對(duì)小型的臨床試驗(yàn)提示ACEI對(duì)CVD臨床終點(diǎn)的益處優(yōu)于二氫吡啶類CCB 而且，目前有許多但并非所有相關(guān)的臨床研究提示ACEI及ARB對(duì)糖尿病腎病的保護(hù)及延緩腎病發(fā)展進(jìn)程不僅僅來源于血壓下降 如果出現(xiàn)微量蛋白尿，即使血壓在正常高值水平，應(yīng)該立即開始降壓治療 RAS抑制劑具有明確的降蛋白尿作用，應(yīng)作為首選 因此，目前的指南建議，對(duì)于高血壓合并糖尿病或腎臟疾病的患者，ACEI是首選的治療方案,治療建議,Circulation ,2007;115:114-126,治療建議,對(duì)于已存在心血管疾病或糖尿病患者，同時(shí)應(yīng)考慮他汀治療以控制血脂水平 LDL 4.5 mmol/L (175 mg/dL)，膽固醇 2.5 mmol/