醫(yī)院臨床路徑培訓(xùn)課件3

1、內(nèi) 容,臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié),1,主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制,2,1.可行性分析 2.組織管理 3.病種選擇 4.文本制定 5.培訓(xùn)計(jì)劃 6.評估方案,變異分析與控制,1.評估主體 2.評估內(nèi)容 3.反饋與改進(jìn),病歷資料收集整理與循證研究,循證研究,臨床路徑實(shí)施流程圖,在臨床路徑管理工作的各個階段中，涉及到多個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)是整個管理工作的樞紐，如何處理、協(xié)調(diào)好這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)，關(guān)系到臨床路徑管理試點(diǎn)工作成效，因此，控制好關(guān)鍵環(huán)節(jié)成為臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院的工作重點(diǎn)。 不同階段中主要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)有哪些？ 如何控制好這些關(guān)鍵環(huán)節(jié),4,5,時間(3個月總結(jié)一次,品質(zhì),一、計(jì)劃準(zhǔn)備階段,計(jì)劃（Planing

2、)是指根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部的實(shí)際情況，權(quán)衡客觀需要的主觀可能，通過科學(xué)地預(yù)測，提出在未來一定時期內(nèi)醫(yī)院所要達(dá)到的目標(biāo)以及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方法、途徑。 計(jì)劃的作用： 彌補(bǔ)不肯定性和變化帶來的問題 有利于管理人員把注意力集中于目標(biāo) 有利于更經(jīng)濟(jì)地進(jìn)行管理 有利于控制,6,計(jì)劃準(zhǔn)備階段的關(guān)鍵環(huán)節(jié),7,評估反饋后,5W1H,What-臨床路徑的實(shí)施 Why-明確目標(biāo)（提高醫(yī)療質(zhì)量、降低風(fēng)險、提高效率 控制不合理費(fèi)用） When-時間（具體工作時間表） Where-醫(yī)院臨床路徑試點(diǎn)科室和主要參與的職能部門 Who-管理者、醫(yī)護(hù)人員、明確職責(zé) How-實(shí)施方案（病種選擇-文本制定-變異分析-評價與反饋,8,一）臨床路

3、徑的可行性分析,9,國家,醫(yī)院,科室,宏觀衛(wèi)生政策,1.領(lǐng)導(dǎo)發(fā)展思路 2.動態(tài)質(zhì)量監(jiān)管 3.激勵機(jī)制 信息系統(tǒng) 5.成本控制,1.科室軟硬件環(huán)境 2.科室主任領(lǐng)導(dǎo)力 3.科室成員技術(shù)水平 4.科室部門配合程度,臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)科室應(yīng)具備的條件,1）試點(diǎn)專業(yè)科室對于開展試點(diǎn)工作有較高積極性 （2）試點(diǎn)專業(yè)科室管理水平較高，有開展臨床路徑或 病種質(zhì)量管理工作經(jīng)驗(yàn)或曾開展相關(guān)研究； （3）試點(diǎn)專業(yè)科室醫(yī)療服務(wù)水平應(yīng)在本地區(qū)處于領(lǐng)先 地位，?？漆t(yī)院選擇的試點(diǎn)專業(yè)應(yīng)與本院專科特 色相符； （4）試點(diǎn)專業(yè)科室滿足承擔(dān)試點(diǎn)工作所需其他條件 臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案,10,臨床路徑前期,導(dǎo)入階段： 1成立臨床

4、路徑學(xué)術(shù)委員會 2確定臨床路徑工作小組 3開展臨床路徑的前期培訓(xùn) 病歷資料收集整理與循證： 1遴選病種與啟動臨床路徑工作小組 2病歷抽樣篩查 3病歷分型、技術(shù)分析與質(zhì)量篩查 臨床路徑研發(fā)編定階段: 1臨床路徑內(nèi)容 2臨床診療現(xiàn)狀描繪與路徑優(yōu)化,二）病種選擇,通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，在少數(shù)臨床科室選擇少數(shù)幾個常見病、多發(fā)病的病種或手術(shù)，和臨床科室討論確認(rèn)實(shí)施臨床路徑的病種，該病種或手術(shù)應(yīng)該是病例數(shù)在該科室排在前五位的,12,病種選擇的適宜性： 高容量占我院住院床位的xx%以上。 費(fèi)用月人均醫(yī)療費(fèi)用xxxx元左右。 治療護(hù)理有模式可循多年形成的規(guī)律。 變異少診斷方法和治療方案相對明確。 病源充足每年收治

5、xxxx人 治療效果和住院日較明確效果肯定 醫(yī)保已經(jīng)和即將定額付費(fèi)的疾病或手術(shù),13,比較成熟的病種有,闌尾炎切除術(shù) 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤切除術(shù) 正常剖腹產(chǎn)手術(shù) 自然分娩護(hù)理路徑 髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 小兒疝氣手術(shù) 白內(nèi)障手術(shù),14,美國Providence Medical Center骨科從1995年對全關(guān)節(jié)形成術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)的病例進(jìn)行臨床路徑管理，使用前與使用后相比，平均住院日從5.1天降到3.2天。使用止血帶時間從61分鐘降到56分鐘，平均醫(yī)療費(fèi)用減少了$l，063，感染率沒有增加，松動率降低了37,15,國外應(yīng)用效果,15,三）臨床路徑的文本開發(fā),臨床

6、路徑文本的種類 醫(yī)師版臨床路徑文本 患者版臨床路徑文本,16,臨床路徑文本制定程序,調(diào)研職能科室有關(guān)質(zhì)控資料（醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護(hù)理、信息、門診等科室）。根據(jù)病歷和質(zhì)控資料的調(diào)查結(jié)果，確定臨床預(yù)期目標(biāo)。（實(shí)施的病人數(shù)量、比例、效果、時間、費(fèi)用） 確定時間范圍，研究制定住院日、醫(yī)療轉(zhuǎn)歸、費(fèi)用成本及醫(yī)療質(zhì)量特性指數(shù) 研究制定醫(yī)囑項(xiàng)目和非醫(yī)囑項(xiàng)目，分別制定醫(yī)師版和護(hù)理版本的臨床路徑文本初稿，通過傳閱、討論征詢建議（相關(guān)臨床、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、保健等職能科室及各醫(yī)技科室） 學(xué)術(shù)委員會進(jìn)行專家咨詢論證，制定出完整的臨床路徑文本,制訂臨床路徑文本所依據(jù)的循證實(shí)踐,本院本科過去一年左右該病種的一定數(shù)量病歷的回顧調(diào)查研究

7、，即通過這種對自己以往的臨床實(shí)踐調(diào)研，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢測，剔除質(zhì)量不合格的病例，按合格病例的病歷資料進(jìn)行醫(yī)療項(xiàng)目篩選和確認(rèn)。 邀請本院及本地區(qū)臨床專家及其它相關(guān)專業(yè)的專家進(jìn)行研究或咨詢。 該病種循證醫(yī)學(xué)已有的研究成果的文獻(xiàn)檢索、學(xué)習(xí)和應(yīng)用,文本開發(fā)的誤區(qū),19,醫(yī)師版臨床路徑表是用于明確醫(yī)師在臨床路徑診療過程中的診療項(xiàng)目和診療時間順序的表單，是一個指導(dǎo)性的文本，同時也是評價臨床路徑實(shí)施效果和進(jìn)行變異研究的依據(jù),醫(yī)師版臨床路徑文本,20,醫(yī)師版本臨床路徑表包括以下內(nèi)容 病情評估，包括醫(yī)療、護(hù)理、麻醉評估和會診 檢查和化驗(yàn) 醫(yī)療措施； 治療和護(hù)理,21,活動； 飲食； 病情監(jiān)測； 宣教； 出院計(jì)劃；

8、 變異記錄； 治療護(hù)理結(jié)果等內(nèi)容,22,診療項(xiàng)目是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)制定 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的四個步驟 ： （1）提出臨床問題 （2）搜索相關(guān)文獻(xiàn)，尋找最佳證據(jù) （3）評價證據(jù)的真實(shí)性 （4）將證據(jù)用于臨床實(shí)踐,醫(yī)師版臨床路徑文本診療項(xiàng)目的確定,23,循證醫(yī)學(xué)證據(jù),證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石，證據(jù)的制作者和使用者應(yīng)盡可能提供和應(yīng)用當(dāng)前最可靠的臨床證據(jù)。 循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)證據(jù)必須來源于臨床試驗(yàn)以及對臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評價 按照證質(zhì)量和可靠程度，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可分為以下五級： 一級證據(jù)：研究證據(jù)來源于所有設(shè)計(jì)良好的、前瞻性的隨機(jī)對照研究所做出的系統(tǒng)評價或Meta分析，證據(jù)的可靠性最高。 二級證據(jù)：研究結(jié)果至

9、少來自一個嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的前瞻性分析結(jié)果，證據(jù)的可靠性較高，建議采用,24,三級證據(jù)：證據(jù)來自設(shè)計(jì)良好的前瞻性試驗(yàn)研究，但為非隨機(jī)的，證據(jù)有一定的可靠性，可以采用。 四級證據(jù)：研究證據(jù)來源于設(shè)計(jì)良好的試驗(yàn)研究(非前瞻性、非隨機(jī)性)，無對照組，例如系列病例研究或相關(guān)描述，證據(jù)的可靠性較差，可供參考。 五級證據(jù)：個案報道或臨床總結(jié)以及專家意見。此級證據(jù)的可靠性最差，僅供參考,25,醫(yī)師版臨床路徑住院時間的確定,確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時間是診療時間標(biāo)準(zhǔn)，盡量促進(jìn)每個診療階段目標(biāo)的完成，最終保證整體目標(biāo)的完成。 不能在規(guī)定時間范圍內(nèi)完成的診療活動，需要對原因進(jìn)行分析總結(jié)，是技術(shù)/管理？主觀

10、/客觀,26,通過診療流程法確定時間,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間,27,確定完成診療流程的時間，要考慮： （1）不同病種的診療方法和患者的情況； （2）醫(yī)院多方面的實(shí)際情況，比如設(shè)備條件、技術(shù)水平、 人員配備等方面,28,四）臨床路徑的培訓(xùn),臨床路徑是規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，涉及諸多管理和技術(shù)要點(diǎn)。這就要求對參與臨床路徑工作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。 培訓(xùn)是貫穿臨床路徑試點(diǎn)階段的一項(xiàng)持續(xù)性的工作，根據(jù)實(shí)施前、實(shí)施中工作的需要有針對性（人員的針對性、培訓(xùn)內(nèi)容的針對性）的進(jìn)行培訓(xùn),29,培訓(xùn)內(nèi)容主要包括： （1

11、）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度； （2）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評價制度。 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院培訓(xùn)計(jì)劃,30,五) 制定臨床路徑的評估方案,依據(jù)衛(wèi)生部制定的評估方案，對臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)行評估。根據(jù)評估主體（衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、試點(diǎn)醫(yī)院）、評估客體（不同病種）等的情況綜合考慮，確定具體的評估方案。 評估時間的核定 評估指標(biāo)的確立與統(tǒng)一 評估對象的選定,31,三、臨床路徑實(shí)施過程中的變異分析與質(zhì)量控制,臨床路徑在實(shí)施階段需要進(jìn)行基線調(diào)查，目的在于收集資料，便于與臨床路徑實(shí)施后的效果進(jìn)行縱向比較。 調(diào)查內(nèi)容主要包括: 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況 試點(diǎn)醫(yī)院開展的病種 病種醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀 病種醫(yī)療效

12、率現(xiàn)狀,32,一）臨床路徑的實(shí)施流程,1.經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估； 2.符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組,33,3.相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容； 4.經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄； 5.醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽

13、名,34,變異（Variance）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況,對變異的管理應(yīng)該是臨床路徑管理的重點(diǎn)，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過程,二）變異分析與質(zhì)量控制,35,變異的分類,36,臨床路徑變異的分析（正、負(fù)變異,圖 臨床路徑管理變異因果分析,變異,37,臨床路徑變異處理流程,確定變異 在臨床路徑實(shí)施過程中，醫(yī)務(wù)人員每日檢查臨床路徑個案情況，對照路徑規(guī)定的診療規(guī)范，將偏離路徑的情況視為變異。 記錄變異 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明。 分析、處理變

14、異 經(jīng)治醫(yī)師與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。變異原因可歸結(jié)為醫(yī)院系統(tǒng)、醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬等方面。針對不同原因?qū)е碌淖儺惒扇〔煌奶幚泶胧?臨床路徑變異處理流程,報告 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。 反饋、修正 及時將變異報告反饋回臨床路徑實(shí)施小組的成員，并對路徑進(jìn)行必要的修正，促使路徑實(shí)現(xiàn)持續(xù)的改進(jìn)與完善，

15、如此循環(huán)，臨床路徑將得到不斷的完善,四、臨床路徑的評估與反饋,臨床路徑實(shí)施效果的評估基于： （1）是否有利于目標(biāo)的實(shí)現(xiàn) （2）是否符合成本效益的原則 （3）實(shí)施需要的條件及這些條件是否具備等,41,PDCA循環(huán)的四個階段并非是截然分開的，而是緊密銜接連成一體，各階段之間會存在著一定的交叉現(xiàn)象。在實(shí)際工作中，往往是邊計(jì)劃邊實(shí)施邊檢查，邊檢查邊總結(jié)邊調(diào)整計(jì)劃，也就是說，不能機(jī)械地去轉(zhuǎn)動PDCA循環(huán),42,43,時間,品質(zhì),八個步驟為： （1）分析現(xiàn)狀找出問題 （2）分析各種影響因素 （3）找出主要因素 （4）采取措施 （5）制定計(jì)劃 （6）執(zhí)行制定的措施計(jì)劃 （7）檢查結(jié)果 （8）標(biāo)準(zhǔn)化 遺留下來的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán),44,臨床路徑實(shí)施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、臨床路徑變異的分析等。 對實(shí)施臨床路徑的病種進(jìn)行特異性評價時，側(cè)重點(diǎn)會有所不同,45,醫(yī)院臨床路徑實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評價相關(guān)指