特發(fā)性肺纖維化指南2011.

1、1,特發(fā)性肺纖維化診斷和治療指南解讀（2011年,老年醫(yī)學(xué)科 毛艷華,2,概 述,間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease,ILD） 是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管 的肺部彌漫性疾病；通常亦稱作彌漫性實質(zhì)性肺疾?。╠iffuse parenchymal lung diseaseDPLD ） ILD并不是一種獨(dú)立的疾病，它包括200多個病種,3,概 述,共同特征： 漸進(jìn)性勞力性氣促 限制性通氣功能障礙，伴彌散功能（DLCO）降低 低氧血癥 影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變 最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸 功能衰竭而死亡,4,已知原因的DPLD，如藥物所致，

2、膠原血管疾病,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP,肉芽腫所致DPLD， 如結(jié)節(jié)病，外源性過敏性肺泡炎,其他類型的DPLD，如肺泡蛋白質(zhì)沉積癥,特發(fā)性肺纖維化（IPF,除 IPF 以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎,呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD,隱原性機(jī)化性肺炎 （COP,脫屑型間質(zhì)性肺炎 （DIP,急性間質(zhì)性肺炎（AIP,非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP,淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP,彌漫性實質(zhì)性肺疾?。―PLD,間質(zhì)性肺病的分類,5,特發(fā)性肺纖維化診斷和治療指南解讀（2011年,6,主要內(nèi)容,IPF 定義 臨床表現(xiàn) 流行病學(xué) 危險因素 UIP型的定義 診斷路徑和診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療 關(guān)于IPF的自然病程和疾病過程

3、監(jiān)控 將來的研究方向,7,一、IPF的定義,特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis,IPF）： 指原因不明、出現(xiàn)在成人、局限于肺、進(jìn)行性致纖維化的間質(zhì)性肺炎, 其組織病理學(xué)和放射學(xué)表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎( usual interstitial pneumonia,UIP,8,二、臨床表現(xiàn),9,三、流行病學(xué),目前仍無大規(guī)模的IPF 流行病學(xué)研究, IPF 發(fā)病率( incidence) 和患病率( prevalence) 主要依據(jù)研究人群進(jìn)行估計。 但總體上IPF 發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增長的趨勢。 據(jù)最新資料估計，美國總?cè)丝谥? IPF 患病率為( 14. 0 42

4、. 7) /10 萬, IPF 發(fā)病率為( 6. 8 16. 3) /10 萬,10,四、高危因素,吸煙: 特別是每年吸煙超過20 包。 環(huán)境暴露: 如金屬粉塵( 銅鋅合金、鉛、鋼) 、木塵( 松樹) 、務(wù)農(nóng)、石工、拋光、護(hù)發(fā)劑, 接觸家畜、植物、動物粉塵等。 微生物因素: 感染, 尤其是慢性病毒感染, 包括EB 病毒、肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、人類皰疹病毒等可能與IPF發(fā)病有關(guān),11,四、高危因素,胃食管反流: 異常的胃食管反流導(dǎo)致反復(fù)微吸入是IPF 高危因素之一。但多數(shù)IPF 患者為“隱性反流”, 缺乏胃食管反流的臨床癥狀, 因此容易被忽略。 遺傳因素: 家族性IPF為常染色體顯性遺傳, 占所

5、有IPF患者比例5% 。家族性IPF 可能存在易感基因,12,五、UIP型的定義,UIP型的HRCT ( highresolution computed tomography)分級診斷標(biāo)準(zhǔn) UIP型的組織病理學(xué)分級診斷標(biāo)準(zhǔn) 強(qiáng)調(diào)根據(jù)HRCT的UIP型特點可作為獨(dú)立的IPF診斷手段。 陽性預(yù)計值90% 100% 2011 指南明確指出對懷疑IPF 患者胸片用處不大,13,1、UIP型的HRCT標(biāo)準(zhǔn),14,UIP型和可能UIP型,15,2、 UIP型組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),16,六、診斷路徑及診斷標(biāo)準(zhǔn),17,1、 IPF的診斷路徑示意圖,18,2、 IPF的診斷標(biāo)準(zhǔn),除外其他已知原因的ILD( 如家庭環(huán)境

6、、職業(yè)環(huán)境暴露、結(jié)締組織病、藥物肺毒性損害) ; HRCT 表現(xiàn)為UIP 型患者不需要外科肺活檢 ; HRCT表現(xiàn)不典型者（可能、疑似診斷者）接受外科肺活檢： HRCT 表現(xiàn)和肺活檢組織病理學(xué)表現(xiàn)符合特定的組合,19,20,注意事項,年輕的患者，尤其是女性，結(jié)締組織病相關(guān)的臨床和血清學(xué)陽性表現(xiàn)會隨著病情發(fā)展逐漸顯現(xiàn)，而在起病初可能尚未出現(xiàn)，這些患者（50歲以下）應(yīng)高度懷疑結(jié)締組織病。 即便患者缺乏相關(guān)臨床表現(xiàn)，也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行結(jié)締組織病血清學(xué)檢查，并且應(yīng)該在隨訪過程中經(jīng)常復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)異常則應(yīng)更改診斷,21,注意事項,IPF患者大多數(shù)不需要進(jìn)行TBLB和 BAL檢查，少數(shù)不典型的患者行TBLB和B

7、AL檢查的目的主要是排除其他疾病，對UIP的診斷幫助不大。 由于IPF 患者肺功能檢測也可能是正常, 2011 指南診斷標(biāo)準(zhǔn)并沒有列入肺功能； 值得注意的是, HRCT 和病理組織學(xué)的UIP 型對IPF 診斷的特異性并不是100% 。 對可疑IPF 患者的外科肺活檢應(yīng)多葉、段的取材, 提高組織病理診斷的準(zhǔn)確性,22,注意事項,2011 指南強(qiáng)調(diào)由富有ILD 診斷經(jīng)驗的肺病學(xué)專家、放射學(xué)專家、病理學(xué)專家之間多學(xué)科討論（ltidisciplinarydiscussions,MDD) 在IPF 診斷中的重要性, 特別是在HRCT和病理組織學(xué)型不一致的病例, MDD 將進(jìn)一步增加正確診斷IPF 的可能

8、性,23,七、治療,對于IPF，至今尚無肯定有效的藥物治療。 新指南對IPF 的治療做出強(qiáng)弱推薦或不推薦建議( 下表) 。 對充分知情同意、有強(qiáng)烈藥物治療意愿的典型IPF患者, 建議最好從弱不推薦使用藥物中選擇 。 針對每一具體IPF 患者應(yīng)積極地選擇合適的支持及姑息治療, 通過氧療、肺康復(fù)治療等改善患者生活質(zhì)量。 需要關(guān)注IPF急性加重、胃食管反流、睡眠呼吸障礙、肺動脈高壓、冠心病等常見并發(fā)癥的評價和處理,24,2011指南 IPF循證治療推薦,25,八、關(guān)于IPF的自然病程,IPF是一種致死性疾病； 有些回顧性研究提示IPF從診斷到死亡的中位生存期3-5年。 新指南強(qiáng)調(diào)其自然病程變異很大，

9、且無法預(yù)測,26,八、關(guān)于IPF的自然病程,近期臨床研究資料提示IPF自然病程有幾種情況： 1)大多數(shù)IPF患者肺功能在數(shù)年內(nèi)逐漸惡化； 2)少數(shù)患者維持穩(wěn)定或快速下降； 3)部分患者雖以往穩(wěn)定，但可能經(jīng)歷急性呼吸功能惡化,27,八、關(guān)于IPF的自然病程,病情進(jìn)展表現(xiàn)為：呼吸道癥狀增加、肺功能結(jié)果惡化、HRCT上纖維化進(jìn)展、急性呼吸衰竭或死亡。 IPF 患者可能合并隱匿的或明顯的合并癥，包括：肺高壓、胃食道反流、阻塞性睡眠呼吸暫停、肥胖和肺氣腫。這些情況對IPF患者的影響尚不清楚,28,八、關(guān)于IPF的自然病程,急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1) 一月內(nèi)發(fā)生無法解釋的呼吸困難加重； 2）低氧血癥加重或

10、氣體交換功能嚴(yán)重受損； 3）新出現(xiàn)的肺泡浸潤影； 4）無法用感染、肺栓塞、氣胸或心臟衰竭解釋。 AE-IPF可以出現(xiàn)在病程的任何時間，偶然也可能是IPF的首發(fā)表現(xiàn)。 有報道胸部手術(shù)和BAL可導(dǎo)致急性加重,29,八、關(guān)于IPF的自然病程,關(guān)于死亡率： 死亡率隨年齡增加。 死亡率高于某些癌癥。 最常見的死亡原因是肺部疾病的進(jìn)展 (60% )，其他原因包括：冠狀動脈疾病，肺栓塞和肺癌,30,影響預(yù)后的因素,31,九、疾病臨床過程的監(jiān)控,監(jiān)測疾病的進(jìn)展：建議訪視間隔時間3 6 個月, 在訪視中需監(jiān)測靜息和步行運(yùn)動試驗中測定脈搏血氧飽和度( SpO2 ) , 確定是否需要氧療。 監(jiān)測并發(fā)癥和并存疾?。喝绶蝿用}高壓、肺栓塞、肺癌和冠心病等。 如出現(xiàn)結(jié)締組織疾病的相關(guān)表現(xiàn)時，及時行相關(guān)的血清學(xué)檢查明確。 接受藥物治療患者的藥物相關(guān)性不良反應(yīng),32,十、未來研究方向,應(yīng)更加關(guān)注自然病史、生物學(xué)標(biāo)記物、病情監(jiān)測等問題的研究。 通過基因篩查有可能發(fā)現(xiàn)某種特異性標(biāo)志物，有助于IPF不同表型的診斷，不斷修訂IPF的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。 需要展開設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、前瞻性