病例及處方書寫規(guī)范培訓(xùn)小結(jié)

1、病例及處方書寫規(guī)范培訓(xùn)小結(jié)2016.8.10通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對醫(yī)生的病歷及處方書寫提出了更高要求：如門 急診病歷首頁內(nèi)容中患者的出生日期由以前的“出生年月”改為 “出生年月日”；入院記錄的一般項(xiàng)目中將以前的“入院日期”和 “記錄日期”調(diào)整為“入院時間”和“記錄時間”； 日常病程記錄中 對病情穩(wěn)定患者的病程記錄由以前的 5 天一次縮短為 3 天一次；對 “疑難、術(shù)前、死亡討論記錄”要求應(yīng)有“具體討論意見及主持人小 結(jié)意見”；“會診記錄”中明確指出“申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中 記錄會診意見執(zhí)行情況”；要求“打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字 號及排版格式”等。 二是確立了電子病歷的合法地位， 并且專門用

2、一 個章節(jié)規(guī)范了計(jì)算機(jī)打印病歷的要求。 三是簡化了護(hù)理記錄：規(guī)范 省去了對一般患者護(hù)理記錄的要求， 將危重患者的護(hù)理記錄歸入其它 條款，作為病程記錄的一部分，簡化了護(hù)理文書書寫。這與衛(wèi)生部馬 曉偉副部長倡導(dǎo)的“把時間還給護(hù)士， 把護(hù)士還給病人”的理念有機(jī) 地結(jié)合了起來， 有助于“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的開展。 四是細(xì)化 了入院記錄的內(nèi)容： 規(guī)范在入院記錄的要求與內(nèi)容中，對現(xiàn)病史 的發(fā)病情況、 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、 伴隨癥狀等以及個人 史、婚育史、月經(jīng)史、家族史等均作出了明確的規(guī)定要求。同時對首 次病程記錄中病例特點(diǎn)、擬診討論和診療計(jì)劃都提出了具體的要求。 五是強(qiáng)化了手術(shù)安全管理： 規(guī)

3、范在“術(shù)前小結(jié)”中明確要求手術(shù) 者術(shù)前查看患者相關(guān)情況并進(jìn)行記錄； 增加了對麻醉醫(yī)師做好麻醉前 及麻醉后的訪視工作并加以記錄的要求； 特別強(qiáng)調(diào)了手術(shù)安全核查工 作和手術(shù)清點(diǎn)工作。同時對于有創(chuàng)診療操作， 規(guī)范也明確要求給 予詳細(xì)記錄。 六是規(guī)范了內(nèi)容的表達(dá)形式： 以前病歷書寫規(guī)范版將疑 難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄 等與病程記錄并列， 規(guī)范則將前幾項(xiàng)均歸入病程記錄范疇，更具 科學(xué)性。規(guī)范將“近親屬、關(guān)系人”修改為“授權(quán)人”，更加符 合法律要求。七是擴(kuò)大了醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的范圍： 規(guī)范在以前 試行時只強(qiáng)調(diào)“特殊檢查、 特殊治療和手術(shù)”要履行知情同意書的基 礎(chǔ)上，增加

4、了“麻醉、輸血治療”等項(xiàng)目也要履行知情同意書；對病 危（重） 患者應(yīng)發(fā)出“病危 （重） 通知書”。 （一）處方書寫：處方書寫 是否規(guī)范。應(yīng)符合處方管理辦法第六條、第七條的規(guī)定。1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一 致。2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修 改日期。4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫， 沒有中文名稱的可以 使用規(guī)范的英文名稱書寫； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、 藥師不得自行編制藥 品縮寫名稱或者使用代號（大液體、維生素可暫時使用縮寫，待使用 電子處方后再做統(tǒng)一要求）；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用 量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體 書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。5、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，