自查報告 醫(yī)院院感工作自查報告.doc

1、醫(yī)院院感工作自查報告醫(yī)院院感工作自查報告按照衛(wèi)生局有關醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們在全院范圍內(nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價廉的醫(yī)療服務?，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下：醫(yī)院院感工作自查報告醫(yī)院院感工作自查報告1按照衛(wèi)生局有關醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們在全院范圍內(nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、

2、安全、便捷、價廉的醫(yī)療服務。現(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下：東昌府區(qū)衛(wèi)生局：按照衛(wèi)生局有關醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們在全院范圍內(nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價廉的醫(yī)療服務?，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下：抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集中華人民共和國傳染病報告卡。通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測方面，病例報告少，對醫(yī)院感

3、染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對性處置及記錄。原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓，臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染認識不足。2、細菌培養(yǎng)標本送檢率低，導致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對細菌培養(yǎng)和藥敏試驗檢查認識不足。三、醫(yī)院感染管理下步工作計劃及整改措施：1、醫(yī)院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。2、進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術室

4、、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。3、進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。4、進一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。5、進一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。6、進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎知識及手衛(wèi)生知識。醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分，把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點，我院將按衛(wèi)生部的各項有關制度認真落實各項醫(yī)院感染

5、控制措施，確實保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。聊城仁愛醫(yī)院xx813醫(yī)院院感工作自查報告2按照上級關于開展醫(yī)院感染專項檢查指示精神，深入貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法認真查找醫(yī)療機構(gòu)在院內(nèi)感染管理、報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，有重點，有部位，有措施的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。一、加強組織領導、保證院內(nèi)感染管理自查工作的順利開展。職責明確、分工負責：各臨床科室專人負責本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關情況

6、。由于工作層層落實，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。二、認真開展自查自糾，醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實，我院的監(jiān)測制度有：1、因醫(yī)院無條件對空氣、物表、手表進行監(jiān)測故無院感監(jiān)控報告。2、對使用中的消毒劑（酒精、碘伏、戌二醛等）每月監(jiān)測一次。3、對紫外線燈的強度每月監(jiān)測一次。4、壓力蒸氣爐（每個滅菌包有化學指示卡）每月監(jiān)測。5、一次性物品（注射器、輸液器等）用后即在作初步浸泡處理，然后統(tǒng)一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無害化處理。6、手術室、產(chǎn)房、嚴格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應的配套設施。設施、工作流程、醫(yī)療器械、器具、人員著裝符合規(guī)范要求。醫(yī)療廢物管理方面：1、醫(yī)療廢物產(chǎn)生地分類收

7、集、運送暫儲存地、去向管理規(guī)范，有登記。一次性醫(yī)療用品儲存、使用及殘骸去向管理規(guī)范。2、有相關工作人員職業(yè)衛(wèi)生、安全防護措施及知識培訓。手衛(wèi)生管理方面：1、有醫(yī)院的手衛(wèi)生制度，并有具體落實措施。2、抽查5名醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識掌握情況，均熟悉手衛(wèi)生知識。3、洗手設施符合要求。通過自查我們還存在諸多問題：1、職工院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄，個別醫(yī)務人員無菌操作執(zhí)行不夠嚴格。2、部分科室消毒硬件配備不全，消毒、滅菌觀念有待加強。3、手術室、產(chǎn)房建筑設計不夠合理。4、院內(nèi)感染控制細節(jié)做得不夠。5、院內(nèi)感染登記不全，有個別科室對院內(nèi)感染登記表填寫工作不重視。6、對傳染病卡的填報工作欠缺認真。針對我院存在

8、的問題，認真分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：1、建立組織，明確職責，責任到人，健全完善制度約束人。2、經(jīng)常性到病案室查看病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫(yī)院感染病例漏報補登工作。3、制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度，如：消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。4、抓好宣傳教育、培訓工作，對新畢業(yè)醫(yī)護人員進行了培訓及考核，對全院醫(yī)務人員進行院內(nèi)感染管理及傳染病知識考核。5、開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃，整頓死角。6、做好院內(nèi)感染相關活動的登記工作等。三、進一步完善管理制度并貫徹落實醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎和重要保證。制定和健全

9、一整套科學實用的管理制度來規(guī)范醫(yī)院有關人員的行為，并認真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。醫(yī)院加強對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。定期不定期檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，我院增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。1、每天到科室了解有無院內(nèi)感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時進行登記并上報院辦，并進行相應處理。2

10、、醫(yī)院應認真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。五、繼續(xù)管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染。在一次性用品購進中，加強管理工作，嚴格查證、檢查質(zhì)量。對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產(chǎn)品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產(chǎn)品。加強一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫(yī)療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形率達100。六、加強院感知