腰椎間盤突出癥術(shù)后常見并發(fā)癥觀察及護(hù)理

1、,腰椎間盤突出癥術(shù)后常見并發(fā)癥觀察及護(hù)理,黎映琪 2015年4月29日,定義,腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤發(fā)生退變與外力損傷等因素，使纖維環(huán)部分破裂，髓核從纖維環(huán)的缺損處向外膨出，壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，引起以腰痛及一系列神經(jīng)根癥狀為特點(diǎn)的病癥。屬中醫(yī)學(xué)的“腰腿痛”、“痹癥”等范疇，該病是骨科的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的工作及生活質(zhì)量。,正常脊柱,腰椎間盤突出,好發(fā)人群,(1)從年齡上講：腰椎間盤突出癥好發(fā)于青壯年。 (2)從性別上講：腰椎間盤突出癥多見于男性，男性的發(fā)病率高于女性，一般認(rèn)為男性與女性之比為4121。 (3)從體型上講：一般過于肥胖或過于瘦弱的人易致腰椎間盤突出。 (4)從職

2、業(yè)上以勞動(dòng)強(qiáng)度較大的產(chǎn)業(yè)工人多見。但目前來看腦力勞動(dòng)者的發(fā)病率也并不很低。,好發(fā)人群,(5)從姿勢上講：工作姿勢不良。排伏案工作人員及經(jīng)常站立的售貨員、紡織工人等較多見。 (6)從女性的不同時(shí)期講：產(chǎn)前、產(chǎn)后及更年期為女性腰椎間盤突出的危險(xiǎn)期。 (7)先天性腰椎發(fā)育不良或畸形的人，甚至精神過于緊張的人易患腰腿痛，吸煙的人可能與咳嗽會(huì)引起椎間盤內(nèi)壓及椎管內(nèi)的壓力增高，使其易于發(fā)生退行性改變有關(guān)。 (8)從生活和工作環(huán)境上講：經(jīng)常處于寒冷或潮濕的環(huán)境，都在一定程度上成為誘發(fā)腰椎間盤突出癥的條件。,病因,(1)腰椎間盤的退行性改變：髓核的退變主要表現(xiàn)為含水量的降低，并可因失水引起推節(jié)失穩(wěn)、松動(dòng)等小范

3、圍的病理改變;纖維環(huán)的退變主要表現(xiàn)為堅(jiān)韌程度的降低。 (2)外力的作用：長期反復(fù)的外力造成的輕微損害，日積月累地作用于腰椎間盤，加重了退變的程度。 (3)椎間盤自身解剖因素的弱點(diǎn)：椎間盤在成人之后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復(fù)能力差。在上述因素作用的基礎(chǔ)上，某種可導(dǎo)致椎間盤所承受壓力突然升高的誘發(fā)因素，就可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅(jiān)韌的纖維環(huán)，從而造成髓核突出。,常見誘發(fā)原因,突然的負(fù)重或閃腰是形成纖維環(huán)破裂的主要原因 腰部外傷使已退變的髓核突出 姿勢不當(dāng)誘發(fā)髓核突出 腹壓增高時(shí)也可發(fā)生髓核突出 寒冷或潮濕可引起小血管收縮肌肉痙攣使椎間盤的壓力增加 致使髓核突出,發(fā)病機(jī)制,主要病因 眾所周知，

4、腰椎間盤在脊柱的負(fù)荷與運(yùn)動(dòng)中承受強(qiáng)大的壓大約在20歲以后，椎間盤開始退變，并構(gòu)成腰椎間盤突出癥的基本病因。此外，腰椎間盤突出癥與下列因素有關(guān)： (1)外傷：對臨床病例的觀察表明：外傷是椎間盤突出的重要因素，特別是兒童與青少年的發(fā)病，與之密切相關(guān)。 (2)職業(yè)：職業(yè)與腰椎間盤突(脫)出的關(guān)系十分密切，例如，汽車和拖拉機(jī)駕駛員長期處于坐位和顛簸狀態(tài)，以致在駕駛汽車時(shí)，椎間盤內(nèi)壓力較高，可達(dá)0.5kPa/cm2，在踩離合器時(shí)壓力可增加至1kPa/cm2，容易造成腰椎間盤突出。從事重體力勞動(dòng)和舉重運(yùn)動(dòng)者因過度負(fù)荷更易造成椎間盤退變，因在彎腰狀態(tài)下，如果提20kg的重物，椎間盤內(nèi)的壓力可增加到30kPa

5、/cm2以上。 (3)遺傳因素：腰椎間盤突出癥有家族性發(fā)病的報(bào)道，在國內(nèi)材料較少;此外，統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，印第安人、非洲黑種人和因紐特人的發(fā)病率較其他民族的發(fā)病率明顯為低，其原因有待進(jìn)一步研究。,發(fā)病機(jī)制,(4)腰骶先天異常：腰骶段畸形可使發(fā)病率增高，包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)突不對稱等。上述因素可使下腰椎承受的應(yīng)力發(fā)生改變，從而構(gòu)成椎間盤內(nèi)壓升高和易發(fā)生退變、損傷的因素之一。 (5)間歇性跛行：其產(chǎn)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)與腰椎椎管狹窄者相似，主要原因是在髓核突出的情況下，可出現(xiàn)繼發(fā)性腰椎椎管狹窄癥的病理和生理學(xué)基礎(chǔ);對于伴有先天性發(fā)育性椎管矢狀徑狹小者，脫出的髓核更加重了椎管

6、的狹窄程度，以致易誘發(fā)本癥狀。 (6)肌肉麻痹：因腰椎間盤突(脫)出癥造成癱瘓者十分罕見，而多系因根性受損致使所支配肌肉出現(xiàn)程度不同的麻痹征。輕者肌力減弱，重者該肌失去功能。,發(fā)病機(jī)制,(7)馬尾神經(jīng)癥狀：主要見于后中央型及中央旁型的髓核突(脫)出癥者，因此臨床上少見。 (8)下腹部痛或大腿前側(cè)痛：在高位腰椎間盤突出癥，當(dāng)腰2、3、4神經(jīng)根受累時(shí)，則出現(xiàn)神經(jīng)根支配區(qū)的下腹部腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。 (9)患肢皮溫較低：與肢體冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神經(jīng)性血管收縮?；蚴怯捎诩と橇俗蹬缘慕桓猩窠?jīng)纖維，引發(fā)坐骨神經(jīng)痛并小腿及足趾皮溫降低，尤以足趾為著。 (10)其他：視受壓脊神經(jīng)根

7、的部位與受壓程度、鄰近組織的受累范圍及其他因素不同，尚可能出現(xiàn)某些少見的癥狀，如肢體多汗、腫脹、骶尾部痛及膝部放射痛等多種癥狀。,病理,病理,臨床表現(xiàn),(1)腰痛：95%以上的腰椎間盤突(脫)出癥患者有此癥狀，包括椎體型者在內(nèi)。表現(xiàn)：臨床上以持續(xù)性腰背部鈍痛為多見，平臥位減輕，站立則加劇，在一般情況下可以忍受，并容許腰部適度活動(dòng)及慢步行走，主要是機(jī)械壓迫所致。 (2)下肢放射痛：80%以上病例出現(xiàn)此癥，其中后型者可達(dá)95%以上。表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為由腰部至大腿及小腿后側(cè)的放射性刺痛或麻木感，直達(dá)足底部;一般可以忍受。重者則表現(xiàn)為由腰至足部的電擊樣劇痛，且多伴有麻木感。疼痛輕者雖仍可步行，但步態(tài)不穩(wěn)

8、，呈跛行;腰部多取前傾狀或以手扶腰以緩解對坐骨神經(jīng)的張應(yīng)力。重者則臥床休息，并喜采取屈髖、屈膝、側(cè)臥位。 放射痛的肢體多為一側(cè)性，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。 (3)肢體麻木：多與前者伴發(fā)，單純表現(xiàn)為麻木而無疼痛者僅占5%左右 (4)肢體冷感：有少數(shù)病例(約5%10%)自覺肢體發(fā)冷、發(fā)涼，主要是由于椎管內(nèi)的交感神經(jīng)纖維受刺激之故,腰椎間盤突出癥體征,一般體征：指腰部與脊柱體征，屬本病共性表現(xiàn)，包括： 步態(tài)：在急性期或神經(jīng)根受壓明顯時(shí)，患者可出現(xiàn)跛行、一手扶腰或患足怕負(fù)重及呈跳躍式步態(tài)等。而輕型者可與常人無異。 腰椎曲度改變：一般病例均顯示腰椎生理曲線消失、平腰或前凸減小

9、。少數(shù)病例甚至出現(xiàn)后凸畸形(多系合并腰椎椎管狹窄癥者)。 脊柱側(cè)凸：一般均有此征 壓痛及叩痛：壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎節(jié)相一致，約80%90%的病例呈陽性。,腰椎間盤突出癥體征,腰部活動(dòng)范圍：根據(jù)是否為急性期、病程長短等因素不同，腰部活動(dòng)范圍的受限程度差別亦較大。 下肢肌力及肌萎縮：視受損的神經(jīng)根部位不同，其所支配的肌肉可出現(xiàn)肌力減弱及肌萎縮征。臨床上對此組病例均應(yīng)常規(guī)行大腿及小腿周徑測量和各組肌肉肌力測試，并與健側(cè)對比觀察并記錄之，再于治療后再加以對比。 感覺障礙：其機(jī)制與前者一致，視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺異常。陽性率達(dá)80%以上，其中后型者達(dá)95%。反射改變：

10、亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。腰4脊神經(jīng)受累時(shí)，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，臨床上以后者多見。,腰椎間盤突出癥體征,特殊體征：指通過各種特殊檢查所獲得的征象。臨床上意義較大的主要有： 屈頸試驗(yàn)(Lindner征)：又名Lindner 征 直腿抬高試驗(yàn) 健肢抬高試驗(yàn)(又稱Fajcrsztajn征、Bechterew征Radzikowski征) 直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)：又稱Bragard征 仰臥挺腹試驗(yàn) 股神經(jīng)牽拉試驗(yàn) 其他試驗(yàn)：諸如腘神經(jīng)或腓總神經(jīng)壓迫試驗(yàn)、下肢旋轉(zhuǎn)(內(nèi)旋或 外旋)試驗(yàn)等，主要用于其他原因所引起的坐骨神經(jīng)痛疾患。,診斷,治療方法,腰間盤突出癥在治療上可分為

11、手術(shù)療法和非手術(shù)療法 （一）非手術(shù)療法 1、臥床休息 臥床休息是腰間盤突出癥患者可以采用的一種十分簡單，但又較為有效的措施，臥床休息是非手術(shù)療法的基礎(chǔ)。 2、牽引療法 牽引療法是腰間盤突出癥患者常用療法之一。 3、腰圍和支持帶 主要目的是制動(dòng)，可使受損的腰椎間盤獲得局部充分休息，為患者機(jī)體恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。 4、推拿療法 推拿療法是祖國醫(yī)學(xué)的組成部分，具有方法簡便，舒適有效，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已被作為腰間盤突出癥的綜合療法之一。 5、針灸療法包括體針療法、耳針療法、 電針療法等。針灸療法用于治療腰間盤突出癥具有療效好，不需特殊設(shè)備。易于掌握等優(yōu)點(diǎn)。,治療方法,6、封閉療法 封閉療法是一種快速而

12、有效的治療腰間盤突出癥的方法。由于它安全可靠、操作簡便，療效肯定，所以是治療腰間盤突出癥較好的一種非手術(shù)療法。 7、物理治療 包括磁療、電療、紅外線照射、熱療等方法，和推拿、針灸等治療目的基本相同。就是以緩解病人的臨床癥狀為主，而非根治手段。一般醫(yī)院會(huì)用理療、推拿、針灸等治療手段來緩解肌肉的緊張和痙攣。所以做過理療的病人都知道，在做理療時(shí)會(huì)舒服一點(diǎn)，不做后又會(huì)和從前一樣。所以說，理療、推拿、針灸等治療方法，只用于腰突癥的配合治療。,手術(shù)治療,（二）手術(shù)治療. 1、常規(guī)開放手術(shù)包括：腰椎間盤突出物摘除術(shù)、人工椎間盤置換術(shù)、全椎板切除、半椎板切除、經(jīng)腹椎間盤手術(shù)、椎體融合術(shù)等。其目的是直接切除病變

13、腰椎間盤髓核，解除神經(jīng)根壓迫而達(dá)到治療目的。 2、微創(chuàng)手術(shù)： （1）椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù) （2）經(jīng)皮穿刺的切吸術(shù),術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,1. 疼痛的護(hù)理 患者術(shù)后麻醉作用消失后，感覺開始恢復(fù)，切口疼痛逐漸加劇，表現(xiàn)呻吟、出汗、輾轉(zhuǎn)不安、不敢移動(dòng)身體、不敢用力咳嗽，此時(shí)要針對患者手術(shù)的情況做出相應(yīng)解釋、勸慰，并細(xì)心檢查排除加劇傷口疼痛的其他原因，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑，以解除痛苦，保持睡眠充足，使病人精神愉快，情緒穩(wěn)定。鎮(zhèn)痛藥物最好在麻醉作用已過且患者能自解小便的情況下使用，兩次鎮(zhèn)痛劑使用間隔時(shí)間6h。,術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,2.體位護(hù)理 術(shù)后去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)。術(shù)后24h內(nèi)平臥，不翻身，以壓迫

14、止血，利于傷口恢復(fù)。術(shù)后至少每2h呈軸線式翻身一次，輪換平臥及左右側(cè)臥，左右臥位時(shí)可以在一側(cè)肩、背、腰、臀部放置枕頭，與軀干成45角防止骶骨部受壓，并按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡。,術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,3 .飲食護(hù)理 （1）術(shù)后6h后指導(dǎo)病人吃清淡易消化、高維生素、半流質(zhì)飲食，少食多餐，如新鮮蔬果、雞湯、稀飯等。禁食甜食及產(chǎn)氣性食物，防止腹脹不適?？祻?fù)期應(yīng)督促病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素和鈣質(zhì)的食物，如瘦肉、魚、牛奶、豆制品、蝦皮等，保證病人機(jī)體對營養(yǎng)的全面需求，以增強(qiáng)抵抗力和組織的修復(fù)能力?？蛇m當(dāng)多食動(dòng)物肝、腎及核桃，枸杞子等食物。禁煙酒。,術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,4. 生命體征監(jiān)測 因

15、手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生血容量不足致低血壓，密切注意生命體征的變化，保持呼吸道通暢，測量體溫，心電監(jiān)護(hù)儀12 h連續(xù)監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，每30-60min記錄1次。全麻給予氧氣吸入，氧流量1-2L/min。同時(shí)記錄尿量。,術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,5. 心理護(hù)理 因腰腿痛癥狀反復(fù)發(fā)作，病程長?；颊咭壮霈F(xiàn)焦慮、痛苦、煩躁、怨恨及迫切的心理反應(yīng)，渴望通過手術(shù)盡快解決病痛，對手術(shù)期望值較高，又表現(xiàn)出對手術(shù)的恐懼，擔(dān)心術(shù)中損傷神經(jīng)導(dǎo)致癱瘓或疾病復(fù)發(fā)。針對患者的心理狀態(tài)，予以正確的疏導(dǎo)解釋，及時(shí)將術(shù)后的各項(xiàng)護(hù)理要點(diǎn)，特別是康復(fù)鍛煉的方法和重要性，向患者詳細(xì)說明和示范，給予一定的支持和鼓

16、勵(lì)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)配合各種治療和護(hù)理。,術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,6. 引流管護(hù)理 妥善固定引流管，保持引流通暢，定時(shí)擠捏引流管，防止折疊、堵塞，及引流液回流，定時(shí)觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)。如引流液量多，顏色鮮紅，超過100ml，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血；若引流液呈淡紅色，且病人有惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，應(yīng)考慮硬脊膜破裂，立即報(bào)告醫(yī)生處理。引流管一般于術(shù)后24-48h拔除，拔除引流管后注意傷口滲血情況。,術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,7.腦脊液漏 術(shù)后注意觀察引流液的顏色、量，病人有無頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，并定時(shí)測量生命體征。一旦發(fā)生腦脊液漏，應(yīng)抬高床尾10cm, 使患者成頭

17、低足高位可防止腦脊液繼續(xù)流失，維持一定顱內(nèi)壓，緩解頭痛。同時(shí)，該體位也有利于硬脊膜和傷口的愈合。,術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,8. 脊髓神經(jīng)功能的觀察 術(shù)后72h嚴(yán)密觀察患者雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)、深淺反射,因術(shù)中脊髓的牽拉及血腫的壓迫可導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)根水腫，出現(xiàn)肢體酸脹不適等癥狀，嚴(yán)重者可給予地塞米松10mg-20mg加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，以減輕神經(jīng)根水腫，減輕癥狀。術(shù)后恢復(fù)期也要觀察患者雙下肢感覺及運(yùn)動(dòng)，肌力是否改善，神經(jīng)反射是否對稱，有無病理反射，注意有無刺痛，麻木或下肢移動(dòng)困難等癥狀。,術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,9.排便、排尿的護(hù)理 腰椎間盤突出患者術(shù)后常因麻醉、臥床或疾病的關(guān)系有排

18、尿、排便困難的現(xiàn)象。如患者術(shù)后6h仍未排尿，應(yīng)報(bào)醫(yī)生作相應(yīng)處理，如采用各種誘導(dǎo)排尿法，留置導(dǎo)尿法等，并做好留置導(dǎo)尿的護(hù)理。排便困難者除合理飲食外可指導(dǎo)患者每天按順時(shí)針按摩下腹部。適當(dāng)使用開塞露通便或灌腸治療以解除便秘，幫助患者訓(xùn)練反射性排便，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。嚴(yán)格床上排便、排尿，忌坐起下床。,術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,10.硬膜外血腫 術(shù)后保持引流管引流通暢，術(shù)后常規(guī)平臥6h，以壓迫傷口，減少傷口出血，應(yīng)仔細(xì)觀察患者雙下肢、馬鞍區(qū)及會(huì)陰部的感覺，肌力和運(yùn)動(dòng)，如術(shù)后數(shù)小時(shí)至1天內(nèi)切口處脹痛，雙下肢及會(huì)陰部疼痛、麻木、無力、排尿困難，癥狀呈進(jìn)行性加重，即應(yīng)考慮到發(fā)生硬膜外血腫，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便

19、及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查清除血凝塊止血，否則神經(jīng)功能的恢復(fù)將受到影響。,術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,11 腰椎間隙感染 腰椎間隙感染是手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為：原有的神經(jīng)痛和腰腿痛癥狀消失，1-2周后出現(xiàn)腰腿抽筋樣疼痛，腹部脹痛，不能翻身，體溫升高，白細(xì)胞升高，應(yīng)引起注意。椎間隙感染原因主要與醫(yī)源性及患者自身抵抗力有關(guān)，一旦發(fā)生，既給治療帶來困難，也給患者增添痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。護(hù)理上應(yīng)做到：加強(qiáng)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素；術(shù)后嚴(yán)密觀察生命指征，如體溫變化等；術(shù)后保持切口干燥，污染敷料及時(shí)更換；及時(shí)協(xié)助完成相關(guān)檢查，如細(xì)菌培養(yǎng)、血常規(guī)等；保持切口引流管通暢，使用有效抗生素；對癥治療的同時(shí)，安慰

20、患者，增強(qiáng)信心。,術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,12.神經(jīng)根粘連 患者多發(fā)生于術(shù)后1-2周，表現(xiàn)為平臥時(shí)直腿抬高小于30，且有牽拉痛。,術(shù)后潛在的并發(fā)癥,感染：是所有外科手術(shù)共有的并發(fā)癥。腰椎間盤摘除手術(shù)除可能并發(fā)手術(shù)切口感染外還可能發(fā)生椎間隙感染。 神經(jīng)損傷：手術(shù)中在硬膜外或硬膜內(nèi)都有可能損傷神經(jīng)根。 大血管損傷：最常見的是經(jīng)后路手術(shù)時(shí)損傷腹后壁大的血管。 粘連與瘢痕：手術(shù)部位的神經(jīng)根與椎板切除后硬脊膜的暴露部分常發(fā)生粘連與瘢痕，會(huì)留有腰痛或神經(jīng)根放射痛。,術(shù)后潛在的并發(fā)癥,脊柱不穩(wěn)：部分病人術(shù)后腿痛消失而腰痛持續(xù)存在，拍腰椎功能性運(yùn)動(dòng)線片時(shí)，有明顯的脊柱異?；顒?dòng)。 臟器損傷：血管損傷時(shí)可能伴有其他臟器損傷，如膀胱、輸尿管或小腸等。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即剖腹探查，及時(shí)修補(bǔ)受損臟器，以免發(fā)生腹膜炎,康復(fù)指導(dǎo),術(shù)后早期直腿抬高練