護(hù)士延續(xù)注冊表格

1、護(hù) 士 延 續(xù) 注 冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1本表供申請護(hù)士延續(xù)注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第5項由注冊機(jī)關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護(hù)士延續(xù)注冊申請審核表填報日期： 年 月 日1申請人

2、情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 制學(xué) 歷學(xué) 位健康狀況畢業(yè)時間 年 月 日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時間年 月 日3申請人簽名 4申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日5注冊機(jī)關(guān)意見（由注冊機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予延續(xù)注冊 不準(zhǔn)予延續(xù)注冊不準(zhǔn)予延續(xù)注冊理由：注冊機(jī)關(guān)蓋章 填寫日期 年 月 日山東省護(hù)士注冊體格檢查表姓 名性 別

3、出生年月照片身份證號聯(lián)系電話工作單位（畢業(yè)院校）請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。（在每一項后面打）精神病 有無 癲癇病 有無癔癥 有無 嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥 有無吸食、注射毒品史 有無 嚴(yán)重的心臟病、心肌病 有無慢性腎炎 有無 尿毒癥 有無傳染性疾病 有無 影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 有無內(nèi)科血壓/ mmHg心臟醫(yī)師意見簽字呼吸系統(tǒng)腹部器官神經(jīng)系統(tǒng)其他外科身高 cm體重 kg醫(yī)師意見簽字皮膚頸部脊柱四肢關(guān)節(jié)肛門生殖器其他眼科裸眼視力右矯正視力右色覺功能醫(yī)師意見簽字左左眼底其他耳鼻喉科聽力左耳 米 右耳 米醫(yī)師意見簽字唇腭嗅覺耳鼻咽喉其他心電圖檢查 醫(yī)師簽名：胸部X線檢查 醫(yī)師簽名：腹部超聲檢查 醫(yī)師簽名：化驗單粘貼處（必查項目：血常規(guī)、肝功能、乙肝五項、腎功能）主檢醫(yī)師意見： 簽字： 體檢醫(yī)院公