腰痛病的診治

1、腰痛病的診治 陳藝敏 主治醫(yī)師,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,綱 要,歷史淵源,中西醫(yī)診斷 康復(fù)評(píng)定,中醫(yī)古代文獻(xiàn),點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,中醫(yī)歷史淵源,腰痛一詞在古代文獻(xiàn)中早有論述,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,中醫(yī)歷史淵源,素問(wèn)脈要精微論載：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊 矣”，首先提出了腎與腰部疾病的密切關(guān)系。 諸病源候論腰背病諸候認(rèn)為，腰痛是由于“腎經(jīng)虛，風(fēng)冷乘之”，“勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)鈸舨恃匆?。”在發(fā)病方面強(qiáng)調(diào)腎虛，風(fēng)寒留著，勞役傷腎，墜墮傷腰及寢臥濕地等因素，并以突然發(fā)作

2、者，稱(chēng)卒腰痛，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈者稱(chēng)久腰痛。 金匱要略血痹虛勞病脈證并治第六第15條: “虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,中醫(yī)歷史淵源,金匱要略五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一第16 條: “腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢(qián)，甘姜苓術(shù)湯主之”。寒濕痹阻腰痛-寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣; 濕邪亦為陰邪，易阻滯氣機(jī)。寒濕為患，痹阻于腰部，經(jīng)脈氣血郁滯不通，故腰痛。 傷寒論第35 條: “太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，

3、惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之”。太陽(yáng)傷寒腰痛-太陽(yáng)主人體一身之表，寒邪侵犯肌表，衛(wèi)外失職，衛(wèi)陽(yáng)閉遏，營(yíng)陰郁滯，太陽(yáng)經(jīng)氣運(yùn)行不利，故有腰痛等痛證的表現(xiàn),點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,一）中西醫(yī)診斷,參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) ZY/T0019一94,好發(fā)人群 有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史 大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史 常發(fā)生于青壯年,癥 狀 腰痛向臀部及下肢放射 腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,一）中西醫(yī)診斷,主要體征 脊柱側(cè)彎，腰生理曲度消失，病變部位椎旁有壓痛（可能向下肢放射）

4、，腰活動(dòng)受限 下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮。 直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱 影像學(xué) 脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤(pán)可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查可顯示椎間盤(pán)突出的部位及程度,參照腰椎間盤(pán)突出癥（第三版，胡有谷主編，人民衛(wèi)生出版社，2004年,二）疾病分期,1.急性期： 治療時(shí)間基本為3-5天，急性發(fā)作，劇痛難忍，打噴嚏、咳嗽等使疼痛加劇，腰背肌肉痙攣，活動(dòng)受限，甚至強(qiáng)迫體位，或腰椎側(cè)彎畸形，棘旁明顯壓痛并向下肢放射，局部叩擊痛，直腿抬高試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。 2.緩解期： 治療時(shí)間為10天（第4-14天），病情處

5、于遷延、反復(fù)發(fā)作期，或是急性期經(jīng)過(guò)治療，腰部劇痛緩解，表現(xiàn)為間斷性、可忍受性的局部疼痛和麻木，腰椎活動(dòng)依然受限。 3.康復(fù)期： 為第3周，腰部仍有酸痛和麻木感，腰椎活動(dòng)可接近正常、但不耐勞，腰腿無(wú)力,三）證候診斷,1.寒濕阻絡(luò)證：表現(xiàn)為腰腿疼痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，得熱痛緩，肢體發(fā)涼，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊或濡緩。 2.瘀血阻絡(luò)證：表現(xiàn)為腰部有外傷史，腰腿痛如針刺，咳嗽引起加劇，坐臥屈膝休息痛減，痛有定處、拒按，入夜痛甚，下肢麻木，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈澀。 3.濕熱阻絡(luò)證：表現(xiàn)為腰腿疼痛，痛處伴有熱感，遇熱或雨天病增，遇冷痛減，惡熱，口渴不欲飲，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈

6、濡數(shù)或弦數(shù)。 4.氣虛血瘀證：表現(xiàn)為腰腿部酸痛不適，不耐久坐久站久行，遇勞則甚，臥床休息能緩解，疲乏感，舌淡暗苔薄白脈細(xì)澀。 5.肝腎不足證：起病緩慢，腰腿酸軟乏力，或酸多痛少，綿綿不已，喜揉喜按，勞累過(guò)后加重，臥則痛減。偏陰虛者，則心煩失眠，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)；偏陽(yáng)虛者，則腰腿發(fā)涼，面色恍白，手足不溫，少氣乏力，舌淡，苔少，脈沉細(xì),四）康復(fù)評(píng)定,1.VAS疼痛量表 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2.活動(dòng)度,3.肌 3. 肌力 上肢：0級(jí) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 4級(jí) 5級(jí) 。 下肢：0級(jí) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 4級(jí) 5級(jí) 。 4.量表： 腰背痛（JOA）評(píng)

7、分_分,tergumed,標(biāo)準(zhǔn)的頸腰背痛測(cè)試和評(píng)估,系統(tǒng)具有標(biāo)準(zhǔn)頸部和腰部肌肉力量大小及比例數(shù)據(jù)庫(kù) 系統(tǒng)可根據(jù)患者的個(gè)體情況提供頸腰部肌肉力量的正常參考值 根據(jù)測(cè)試結(jié)果自動(dòng)生成測(cè)試報(bào)告，并與標(biāo)準(zhǔn)值比較，評(píng)價(jià)測(cè)試結(jié)果,科學(xué)的頸腰背部力量訓(xùn)練方法,先測(cè)試，再訓(xùn)練”，科學(xué)地制定訓(xùn)練計(jì)劃 系統(tǒng)可根據(jù)評(píng)測(cè)結(jié)果自動(dòng)生成力量訓(xùn)練曲線和計(jì)劃 根據(jù)曲線可進(jìn)行生物視覺(jué)反饋力量康復(fù)訓(xùn)練,自動(dòng)生成訓(xùn)練曲線,科學(xué)的頸腰背部力量訓(xùn)練方法,訓(xùn)練計(jì)劃中的細(xì)節(jié)可根據(jù)患者情況手動(dòng)調(diào)節(jié) 可對(duì)比分析不同時(shí)間的測(cè)試和訓(xùn)練結(jié)果 所有訓(xùn)練和測(cè)試的數(shù)值自動(dòng)記錄于電腦，便于科學(xué)管理和分析,二、治療方案,按照腰椎間盤(pán)突出癥的臨床發(fā)病特點(diǎn)和實(shí)際治

8、療情況，根據(jù)發(fā)病后治療時(shí)間及病情輕重分為急性期、緩解期、康復(fù)期，以中醫(yī)辨證論治思想和功能觀為指導(dǎo),一）急性期,此期主要出現(xiàn)嚴(yán)重的腰部或下肢疼痛、腰椎功能?chē)?yán)重受限?！凹眲t治其標(biāo)”，此期治療目的是迅速解除腰背部肌肉痙攣，緩解疼痛等癥狀。 總治則：疏經(jīng)通絡(luò)、解痙鎮(zhèn)痛。 （1）腰部制動(dòng)： 臥硬板床休息，或床邊持續(xù)牽引，根據(jù)患者體重及耐受情況調(diào)整，持續(xù)牽引0.51h/次，2-3次/日，注意調(diào)整好牽引角度，以腰痛及下肢放射痛減輕為最佳,2）推拿手法療法： 腰部推拿手法采用三步七法的疏通肝脾腎三經(jīng)法： a.推按肝經(jīng)：醫(yī)者以大拇指循經(jīng)推按患者大敦穴至中封穴之間的肝經(jīng)，共30次，力量以患者皮膚出現(xiàn)潮紅、微熱、酸

9、脹或傳導(dǎo)為度。b.推按脾經(jīng)：醫(yī)者以大拇指循經(jīng)推按患者隱白穴至陰陵泉穴之間的脾經(jīng)，共30次，力量以患者皮膚出現(xiàn)潮紅、微熱、酸脹或傳導(dǎo)為度。c.推按腎經(jīng)：醫(yī)者以大拇指點(diǎn)按涌泉穴約1分鐘，然后循經(jīng)推按患者然谷穴至復(fù)溜穴之間的腎經(jīng)，共30次，力量以患者皮膚出現(xiàn)潮紅、微熱、酸脹或傳導(dǎo)為度。 遠(yuǎn)端手指點(diǎn)穴：點(diǎn)按后溪、昆侖、太溪、環(huán)跳，強(qiáng)刺激量，每穴約0.5min，12次/天,3）針灸療法： 普通針刺：局部及遠(yuǎn)端循經(jīng)取穴，可配合電針、灸法。 腕踝針：取下5、6，留針24h，通絡(luò)鎮(zhèn)痛。 耳針：取坐骨神經(jīng)點(diǎn)、神門(mén)、腰、阿是穴。 （4）物理治療：微波、激光、超聲（中藥導(dǎo)入）、低頻、藥透等。 （5）其他外治療法：穴

10、位貼敷、中藥燙熨、拔罐治療等,6）藥物療法： 1.中藥湯劑隨癥加減： 寒濕阻絡(luò)證 治法：散寒祛濕、舒筋通絡(luò)； 方藥：選用腎著湯加減（干姜、茯苓、白術(shù)、甘草）。 瘀血阻絡(luò)證 治法：活血通絡(luò)止痛； 方藥：選用身痛逐瘀湯加減（桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、乳香、沒(méi)藥、五靈脂、香附、獨(dú)活、牛膝、地龍、甘草）。 2.必要時(shí)藥物治療：以脫水、消炎、止痛、緩解肌肉緊張為主。可配合靜滴中成藥活血化瘀,二）緩解期,此期治療可充分發(fā)揮中醫(yī)綜合療法的優(yōu)勢(shì)，以整體觀念和辨證論治思想為指導(dǎo)，以中醫(yī)推拿手法為主，配合針灸、中藥等治療達(dá)到通督強(qiáng)脊、調(diào)理臟腑、扶陽(yáng)固本的目的,1推拿手法治療： 采用三步七法的疏通腰腿部經(jīng)絡(luò)法、腰骶部

11、拍擊法、髖膝牽伸法、腰椎復(fù)式間歇拔伸法： 疏通腰腿部經(jīng)絡(luò)法： 醫(yī)者以點(diǎn)按、指揉、彈撥循經(jīng)依次疏通患者腰骶部督脈、膀胱經(jīng)和雙側(cè)夾脊穴，各3-5遍。注意事項(xiàng)：循經(jīng)平推時(shí)可配合使用按摩膏以防皮膚損傷。 腰骶部拍擊法： 醫(yī)者以虛掌拍擊患者腰骶部3-5分鐘，配合噴敷舒筋止痛水，以透熱為度，以振奮陽(yáng)氣,髖膝牽伸法： a.患者仰臥位,醫(yī)者一手托住患者小腿，一手頂住患者膝蓋上部，使患者處于屈膝屈髖位。b醫(yī)者一手抬高小腿，一手推膝蓋，使患者膝部伸直，腿部與床面成一定角度（以患者直腿抬高試驗(yàn)所能抬起角度為度）。反復(fù)操作7遍。 腰椎復(fù)式間歇拔伸法： a.患者仰臥位，醫(yī)者站于患者左側(cè)，兩助手分別握住患者雙腳踝及兩腋，

12、同時(shí)用力使患者處于牽引狀態(tài)，并停留30s；b.醫(yī)者雙手扶持住患者雙側(cè)髂前上棘，做左右旋轉(zhuǎn)15擺動(dòng)，再緩緩放松，間歇休息30s為一次。c.若患者腰屈僵直或反弓，可讓患者先在腰下部墊一小枕頭，再做以上手法。若患者腰屈過(guò)大或腰椎滑脫，可讓患者屈膝狀態(tài)下，兩助手分別握住患者的雙膝及腋下，同樣操作以上手法。整套手法可重復(fù)操作7遍,2針灸療法：首選陽(yáng)性點(diǎn)；按疼痛部位及放射路徑循經(jīng)取足太陽(yáng)、足少陽(yáng)經(jīng)穴為主，可配合電針、灸法。 3. 物理治療：常用方法有中藥熏蒸、中藥配方濕熱敷、中頻、低頻、高頻、橫波治療儀、神經(jīng)肌肉綜合治療儀、微波、遠(yuǎn)紅外線治療、超短波、磁熱療法、牽引、藥透、燙熨等,4. 中藥湯劑： 濕熱阻

13、絡(luò)證 治法：清熱祛濕、通絡(luò)止痛； 方藥：選用四妙散加減（蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁）。 氣虛血瘀證 治法：益氣活血化瘀； 方藥：選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減（當(dāng)歸尾、川芎、黃芪、桃仁、地龍、赤芍）。 肝腎不足證 治法：補(bǔ)益肝腎； 方藥：偏陽(yáng)虛：桂枝加葛根湯合右歸丸加減（熟地、山藥、白芍、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、杜仲、肉桂、當(dāng)歸、熟附片、炙黃芪）。偏陰虛：桂枝加葛根湯合左歸丸加減（熟地黃、山藥、枸杞子、山茱萸、淮牛膝、 鹿角膠、龜板膠、菟絲子、白芍,5. 中成藥：口服類(lèi)-腰痛寧、跳骨片、健骨舒筋丸、六味地黃丸、壯骨關(guān)節(jié)膠囊等；靜滴類(lèi)-參芎葡萄糖注射液、紅花黃色素氯化鈉注射液等；外用類(lèi)-舒筋止痛水、復(fù)

14、方三七消痛軟膏、麝香正骨酊、消痛貼、狗皮膏藥等。 6. 其他外治療法：穴位貼敷、拔罐、刮痧、穴位注射等。 7. 西藥治療：必要時(shí)給與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)鈣和改善循環(huán)藥物。 8. 運(yùn)動(dòng)療法：神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練及肌力訓(xùn)練。 9自我鍛煉：通督強(qiáng)脊腰椎導(dǎo)引術(shù)、太極拳、站樁功、普拉提等。 10. 下肢生物力學(xué)評(píng)估及調(diào)整(牽伸、米蘭正骨、矯形鞋墊等,俯臥拱橋,起始位 動(dòng)作,5臺(tái)工作站組成的康復(fù)治療系統(tǒng),5臺(tái)工作站可以連接成局域網(wǎng)，進(jìn)行數(shù)據(jù)共享,三）康復(fù)期,此期治療以手法治療和患者主動(dòng)功能鍛煉為主，強(qiáng)調(diào)患者腰椎主動(dòng)功能鍛煉，加強(qiáng)腰椎周?chē)∪饬α?，加?qiáng)腰椎穩(wěn)定性，從而增強(qiáng)腰椎的功能，鞏固療效，防止復(fù)發(fā),1. 推拿手法治

15、療： 采用三步七法的調(diào)理肝脾腎三臟法、通調(diào)督脈法： 調(diào)理肝脾腎三臟法： a. 調(diào)理肝臟：讓患者側(cè)臥，患側(cè)朝上。醫(yī)者以一手大拇指點(diǎn)按患側(cè)肝俞穴，另一手以掌心按壓期門(mén)穴，雙手相對(duì)用力，持續(xù)1分鐘，以患者產(chǎn)生局部發(fā)熱、胃腸蠕動(dòng)加快、傳導(dǎo)為佳。b. 調(diào)理脾臟：讓患者側(cè)臥，患側(cè)朝上。醫(yī)者以一手大拇指點(diǎn)按患者脾俞穴，另一手以掌心按壓章門(mén)穴，雙手相對(duì)用力，持續(xù)1分鐘，以患者產(chǎn)生局部發(fā)熱、胃腸蠕動(dòng)加快、傳導(dǎo)為佳。c. 調(diào)理腎臟：讓患者側(cè)臥，患側(cè)朝上。醫(yī)者以一手大拇指點(diǎn)按患者腎俞穴，另一手以掌心按壓京門(mén)穴，雙手相對(duì)用力，持續(xù)1分鐘，以患者產(chǎn)生局部發(fā)熱、胃腸蠕動(dòng)加快、傳導(dǎo)為佳,通調(diào)督脈法： 醫(yī)者以大拇指指端按順序分別點(diǎn)按風(fēng)府穴、大椎穴、至陽(yáng)穴、命門(mén)穴、腰陽(yáng)關(guān)穴，每穴1分鐘，力量以患者出現(xiàn)發(fā)熱、酸脹或傳導(dǎo)為度。注意事項(xiàng)：進(jìn)行督脈穴位點(diǎn)按時(shí)，力量適中。 2運(yùn)動(dòng)療法：神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練及肌力訓(xùn)練。 3. 自我鍛煉：通督強(qiáng)脊腰椎導(dǎo)引術(shù)、太極拳、站樁功等。 4. 中成藥：健骨舒筋丸、六味地黃丸、壯骨關(guān)節(jié)膠囊等,中醫(yī)治療效果,