老年輸液管理與維護(hù)

1、老年患者輸液的管理與維護(hù),老年護(hù)理專科護(hù)士培訓(xùn) 心內(nèi)一病區(qū),前言,中國(guó)已經(jīng)成為世界上老年人口最多的國(guó)家，也是人口老齡化發(fā)展速度最快的國(guó)家之一。 預(yù)計(jì)到2040年，65歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤龑⒊^(guò)20%。同時(shí)，老年人口高齡化趨勢(shì)日益明顯：80歲及以上高齡老人正以每年5%的速度增加，到2040年將增加到7400多萬(wàn)人,中國(guó)：第一輸液大國(guó),中國(guó)2013年，104億瓶輸液-濫用抗生素、“掛大瓶,中國(guó)發(fā)改委，2013,中國(guó)與國(guó)際輸液量對(duì)比,您知道嗎,臨床護(hù)士每天要進(jìn)行大量的靜脈輸液工作 85%護(hù)士75%工作時(shí)間用于輸液操作,許實(shí)燕等，Journal of Nursing Science , 20

2、11,我國(guó)靜脈輸液治療現(xiàn)狀,您知道嗎,隨著醫(yī)療的發(fā)展，靜脈輸液的普遍臨床應(yīng)用 老年人疾病復(fù)雜，慢性疾病多發(fā)，靜脈輸液更為重要 老年人的脾氣、性格及發(fā)病后的依賴性，更為靜脈輸液技術(shù)帶來(lái)難度 穿刺的成功率及留置針的正確保留，成為臨床操作的新課題,老年人靜脈輸液現(xiàn)狀,一.老年病人血管的生理病理改變 1.血管解剖 a 外膜：血管最外一層，由彈性纖維和疏松組織組成，主要作用是支持和保護(hù)血管 b 中膜：靜脈的主要組成部分，由彈性蛋白、膠原、平滑肌纖維組成。主要作用是維持血管壁的張力，有收縮、舒張的作用 c 內(nèi)膜：血管的最里層，由內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜組成。能分泌肝素及前列腺素，起抗凝作用,2.生理病理變化 a

3、內(nèi)膜：增厚，粗糙，管腔狹窄，血流速度減慢 b 中膜：纖維化，脂肪化，鈣沉積 c 外膜：組織松弛，彈性纖維磨損，血管彈性降低，由于血管結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，導(dǎo)致血管的脆性增加，彈性及韌性減弱，血管硬化，易滑動(dòng),3.皮膚改變,皮膚肌肉組織松弛，血管淺，易滾動(dòng)，不宜固定，容易刺破，回血慢。 老年斑及色素沉著，使血管清晰度降低 住院時(shí)間長(zhǎng)，穿刺次數(shù)多， 導(dǎo)致血管受損等因素，使靜 脈輸液困難加大 老年人消瘦、衰竭、 體胖、水腫的現(xiàn)象較常見(jiàn),靜脈穿刺失敗的因素 主觀因素 操作者責(zé)任心不強(qiáng),過(guò)于自信、疏忽大意或工作時(shí)心理情緒不佳,導(dǎo)致失敗。 客觀因素 穿刺針頭不銳利,操作環(huán)境光線差,患者不能配合等均可導(dǎo)致失敗。

4、技術(shù)因素 選擇血管不正確,未明確血管的走行與深淺,即行穿刺,或錯(cuò)選有炎癥、硬化阻塞的血管,或大針頭穿刺小血管,而導(dǎo)致失敗,進(jìn)針的深度與角度不正確導(dǎo)致穿刺失敗,打針！ 我怕了！ 你輕點(diǎn)啊! 護(hù)士，你能一針扎上么？ 能不能找個(gè)技術(shù)好的給我扎針啊,一. 一般情況的評(píng)估 1. 評(píng)估病人的病情、合作程度及心理的穩(wěn)定性 2. 評(píng)估輸液量，輸液的性質(zhì)：高滲、等滲、酸性、堿性等 3. 評(píng)估血管的粗細(xì)、長(zhǎng)度、彈性、硬度、部位及滑動(dòng)度等 4.評(píng)估病人的痛覺(jué)敏感程度 5. 評(píng)估環(huán)境，如燈光的明亮度、雜音,二.病人心理類型及應(yīng)對(duì)措施 1.精神緊張型 a.希望法：介紹通過(guò)輸液治療可以治病，使病人增加康復(fù)的信心和增強(qiáng)對(duì)穿

5、刺疼痛的耐受力 b.注意轉(zhuǎn)移法 c.遮擋法：這樣既可減輕患者疼痛，又可消除護(hù)士的緊張情緒，有利穿刺成功 2.久病成醫(yī)型 應(yīng)對(duì)措施：護(hù)士應(yīng)先穩(wěn)定情緒，相信自己，不受病人干預(yù)，提前做好解釋，避免不必要的誤解或糾紛,三.護(hù)士的心理準(zhǔn)備 1.導(dǎo)致靜脈穿刺失敗的心理表現(xiàn) a.膽怯 b.焦慮 c.倔強(qiáng) d.緊張 d.煩躁 2.提高靜脈穿刺成功率的方法 a.增強(qiáng)自信心 b.穩(wěn)定情緒 c.細(xì)心 d.排除外因的干擾 e.重視，認(rèn)真對(duì)待每一次穿刺,四.老年人外周靜脈的選擇,1.外周靜脈選擇的總原則 a.粗、直、彈性好，易固定，不易滑動(dòng)，血流量較豐富 b.先遠(yuǎn)端后近端（留置針除外）先上肢后下肢 c.皮膚完整且彈性良

6、好部位的血管。 d.根據(jù)輸液量、液體性質(zhì)選擇血管。 如：等滲溶液，1000ml 前臂以上的大、中血管,2.選擇靜脈的注意事項(xiàng),a.避免選用關(guān)節(jié)部位、受局限部位的血管，避開(kāi)靜脈瓣 b.滑動(dòng)、硬化、條索狀的血管不宜選 c.外傷、受損傷未愈或不完整的血管不宜選 d.皮膚破損、有疼痛感的血管不宜選 e.穿刺點(diǎn)避開(kāi)前一次的進(jìn)針點(diǎn) f.偏癱肢體或失用綜合癥的肢體盡量不選 g.深靜脈栓塞肢體的血管不宜選,操作程序操作前評(píng)估,評(píng)估患者的年齡、病情、過(guò)敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸液途徑和靜脈治療工具。 評(píng)估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管。 一次性靜脈輸

7、液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。 外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸液。 PICC 宜用于中長(zhǎng)期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（耐高壓導(dǎo)管除外）。 CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。 PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外,上一頁(yè)操作程序,五、老年病人靜脈穿刺工具的選擇,5.5號(hào)與其他類型針頭的比較,5.5號(hào)輸液針頭在老年人輸液中應(yīng)用效果最佳，可減少皮膚與表皮的接觸面，刺過(guò)

8、皮膚時(shí)阻力小，容易穿刺，且對(duì)皮膚刺激小，疼痛較輕，降低病人的不適感，對(duì)血管的損傷小，并能提高穿刺成功率，減少拔針后出血和淤血，對(duì)長(zhǎng)期輸液者有保護(hù)血管的作用,六.穿刺角度 1.粗直靜脈：進(jìn)針角度為30%40%，甚至到60% 原理:進(jìn)針角度大，頭皮針穿刺的皮孔與靜脈 血管壁針孔的水平距離越短，可減少刺激，使痛覺(jué)降低 2.表淺、細(xì)靜脈尤其是皮膚菲薄者：進(jìn)針角度宜小，一般10%20% 3.在血管的上方進(jìn)針痛度小，在血管的側(cè)面進(jìn)針痛覺(jué)比較明顯,七.老年滑動(dòng)血管的穿刺方法 1、在穿刺點(diǎn)上方固定血管，穿刺點(diǎn)下方繃緊皮膚，穿刺皮膚后，頭皮針先隨血管移動(dòng)，將滑動(dòng)血管逼到一邊使其不能動(dòng)后，快速進(jìn)針，成功率高。 2

9、、扎止血帶時(shí)，止血帶離穿刺部位上方約 10 cm ，這樣既能保持動(dòng)脈灌注， 又能完全阻斷表淺靜脈的回流。 如果距離過(guò)近， 放松止血帶時(shí)， 止血帶的彈力會(huì)震動(dòng)穿刺部位，刺激針頭，導(dǎo)致穿刺失敗。 3、從血管正中快速進(jìn)針，見(jiàn)回血后針在向下壓，向前進(jìn)針，而不從側(cè)面進(jìn)針，這樣避免了穿刺時(shí)血管滑動(dòng)，減輕病人的痛苦,八.穿刺注意事項(xiàng),1.選擇合適的穿刺針 2.針頭、輸液管固定牢固，必要時(shí)予木板加固 3.高滲溶液、刺激性溶液選大血管 4.扎止血帶時(shí)間小于2min，不宜過(guò)緊 5.穿刺時(shí)繃緊皮膚 6.溶液宜接近室溫，2535 7.扎止血帶后不宜拍打血管，因?yàn)榇藭r(shí)血液回流受阻，管腔充盈，拍打引起血液振動(dòng)，刺激管壁神

10、經(jīng)末梢引起疼痛,九.提高穿刺成功率的其他有效方法,1.扎兩根止血帶法 適應(yīng)征：消瘦、血管不固定的老年人 方法： 手背：一根于腕關(guān)節(jié)上方，一根于第25指的第一指節(jié)處 足背：一根于踝關(guān)節(jié)，一根于足部15跖骨處,2.易見(jiàn)回血法,a.調(diào)節(jié)器高調(diào)法：調(diào)節(jié)器置于緊貼墨菲氏滴管下端 b.調(diào)節(jié)器高調(diào)輸液瓶低位法：調(diào)節(jié)器如上法高調(diào)，但輸液瓶低于穿刺點(diǎn)，這樣頭皮針斜面一進(jìn)入血管，血液很容易回到針管內(nèi)，見(jiàn)到回血 c.輸液瓶低位法：常規(guī)排氣后夾緊調(diào)節(jié)器，另一人一手拿輸液瓶并低于穿刺部位，當(dāng)穿刺針進(jìn)入皮下后，一手放開(kāi)調(diào)節(jié)器，進(jìn)入血管后血液立即回流入針管 d.手捏輸液器下段法：講輸液器下段反折，穿刺針進(jìn)入皮下后立即松開(kāi)反

11、折處，刺入血管后可立即見(jiàn)回血,3.局部血管擴(kuò)張法,1）外涂血管擴(kuò)張藥法 a將1硝酸甘油涂在手背上，并濕熱敷局部3min，能使表淺小靜脈迅速充盈 b用棉簽蘸阿托品注射液適量，涂擦穿刺皮膚812次，25min，小靜脈迅速充盈 c2山莨菪堿擦拭皮膚4次，適用于血管彈性差、脆性大，血管細(xì)，看不清的血管 （2）熱敷法 使局部組織溫度升高，改善血液循環(huán)，使血管擴(kuò)張，靜脈充盈暴露，適用于循環(huán)差，靜脈塌陷，難以穿刺的血管,4非握拳穿刺法 被穿刺手自然放松，護(hù)士左手將病人的手固定成背隆掌空的握杯狀手 5手指推壓法 大拇指輕按欲穿刺的靜脈，近心端向遠(yuǎn)心端輕按，推行35cm，再由遠(yuǎn)心端向近心端推行 6.穿破血管后的

12、補(bǔ)救法 扎穿血管后，針頭緩慢向外撤，當(dāng)有回血時(shí)停止，松止血帶，立即用手指重壓扎穿部位1min，然后打開(kāi)調(diào)節(jié)器輸液，或在外撤見(jiàn)回血時(shí)，將針頭再往前送少許，使針頭超過(guò)原來(lái)扎穿部位，這樣可順利輸液，并避免滲漏,操作程序穿刺,PVC穿刺 PVC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)： 宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開(kāi)靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有傷疤、炎癥、硬結(jié)等處的靜脈； 成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺； 小兒不宜首選頭皮靜脈； 接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管； 一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)8c

13、m，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺； 應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員,操作程序靜脈導(dǎo)管的維護(hù),沖管及封管 經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過(guò)輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過(guò)回抽血液來(lái)確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。 PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。 給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無(wú)回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。 輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延遲容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。 肝素鹽水的濃度：PORT可用100U/ mL,PICC及CVC可用010

14、U/mL。 連接PORT時(shí)應(yīng)使用專用的無(wú)損傷針穿刺，持續(xù)輸液時(shí)無(wú)損傷針應(yīng)每7d更換一次。 PORT在治療間歇期應(yīng)至少每 4周維護(hù)一次。 PICC導(dǎo)管在治療間歇期間應(yīng)至少每周維護(hù)一次。 敷料的更換 應(yīng)每日觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的完整性。 無(wú)菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次，無(wú)菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次，若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換,上一頁(yè)操作程序,操作程序?qū)Ч艿陌纬?外周靜脈留置針應(yīng)72h96h更換一次 應(yīng)監(jiān)測(cè)靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類型、留置時(shí)間、并發(fā)癥等因素進(jìn)行評(píng)估，盡早拔除。 PICC留置時(shí)間不宜超過(guò)1年或遵照

15、產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)。 靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，PICC、CVC、PORT還應(yīng)保持穿刺點(diǎn)24h密閉,上一頁(yè)操作程序,靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,1靜脈炎 2藥物滲出和藥物外滲 3導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成 4導(dǎo)管堵塞 5導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 6 輸液反應(yīng) 7 輸血反應(yīng) 8空氣栓塞 9循環(huán)負(fù)荷過(guò)重 10發(fā)熱反應(yīng),靜脈炎的預(yù)防,1、控制微?；烊胨幰海赫_洗手，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，使用帶側(cè)孔的加藥針頭、精密輸液器。 2、合理選擇血管：粗直、彈性好、回流通暢、避開(kāi)關(guān)節(jié)、受傷感染的靜脈，盡量選擇上肢靜脈，禁止在下肢給化療藥。 3、減少刺激性藥物對(duì)血管損傷：輸高濃度、大分子溶液 、 脂肪乳、氨基酸等液體時(shí)，減慢輸

16、液的滴速，并給予足夠的稀釋。 4、合理安排輸液順序。 5、正確沖封管，防止血液回流形成血栓。 5、留置針保留時(shí)間：美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)規(guī)定輸注普通藥物不超過(guò)96h。國(guó)內(nèi)慣例：化療藥使用的留置針當(dāng)天穿刺當(dāng)天拔除,合理選擇靜脈防止靜脈炎的發(fā)生,靜脈炎的治療,1、馬鈴薯片外敷法:其內(nèi)的膽甾烷衍生物茄堿，可滲漏于皮下組織及血管內(nèi)，加快血液流通。起到活血化瘀，消炎消腫止痛的功效。冷敷可使表皮毛細(xì)血管收縮，并可提高痛閾 用法：新鮮馬鈴薯洗凈后切成12mm薄皮，直接敷于患處或置于冰箱保鮮30分鐘后冷濕敷效果更佳，根據(jù)外滲的面積，選擇一片或多片馬鈴薯片將該部位完全覆蓋，30min更換一次，至患處不適感消失，每天可

17、敷23次。 2、康惠爾透明貼外敷。 3、喜療妥霜?jiǎng)┩馊喾ǎ汉姓扯嗵穷愇镔|(zhì)，能有效控制炎癥，改善患處的血液循環(huán)，吸收滲液，治愈紅腫。其藥性溫和，易于吸收，對(duì)皮膚及其他組織無(wú)刺激作用 用法：少許涂于患處，再輕輕按摩12min，每天涂擦35次，不可在開(kāi)放性傷口、粘膜或眼睛上直接涂藥 4、采用硫酸鎂溫?zé)岱螅V離子能降低血管平滑肌對(duì)收縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性而使血管舒張,康惠爾透明貼治療化學(xué)性靜脈炎,應(yīng)用透明貼,48小時(shí)后，疼痛減輕，12天后，紅線消失， 25天痊愈,輸注化療藥后引起局部反應(yīng),靜脈炎發(fā)生6小時(shí)內(nèi)使用效果最好 使用時(shí)不應(yīng)裁剪，面積覆蓋廣，保護(hù)周圍血管 貼敷時(shí)避免張力性水泡的產(chǎn)生,透明貼治療靜脈

18、炎,治療前 治療后,靜脈炎的治療,5、紅外線燈照射療法，每日2次，每次2030min。 6、山莨菪堿注射液濕敷。能阻斷乙酰膽堿、組織胺、兒茶酚胺等活性物質(zhì)的受體，能明顯地解除血管前后括約肌痙攣，故有改善微循環(huán)和鎮(zhèn)痛作用 7、新鮮蘆薈汁外搽結(jié)合肝素鈉濕敷。軟化血管，恢復(fù)血管彈性；植物凝血酶能粘附與人體細(xì)胞，參與細(xì)胞的成長(zhǎng)與分裂，修復(fù)受損組織,靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,1靜脈炎 2藥物滲出和藥物外滲 3導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成 4導(dǎo)管堵塞 5導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 6 輸液反應(yīng) 7 輸血反應(yīng) 8空氣栓塞 9循環(huán)負(fù)荷過(guò)重 10發(fā)熱反應(yīng),預(yù)防液體外滲的方法 1.提高穿刺技術(shù)，避免反復(fù)進(jìn)退針頭 2.加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決 3.避免藥物濃度過(guò)高