醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)：病房醫(yī)囑管理系統(tǒng)

1、醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)講義 病房(醫(yī)囑)管理系統(tǒng)(第六章)第六章 病房(醫(yī)囑)管理系統(tǒng)醫(yī)囑處理是病房診斷、治療的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)。醫(yī)生所下的醫(yī)囑，經(jīng)護(hù)士的整理，及醫(yī)囑執(zhí)行的情況記錄構(gòu)成了病人醫(yī)療記錄的重要部分，是醫(yī)生了解病情和療效、輔助診斷、給出進(jìn)一步處理意見的重要依據(jù)，也是護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理工作情況的記錄，幫助護(hù)理人員能夠及時(shí)準(zhǔn)確的掌握病人的現(xiàn)況，查詢病人的歷史情況，使護(hù)理工作能更有效、有序的進(jìn)行。同時(shí)在發(fā)生醫(yī)療糾紛的時(shí)候，系統(tǒng)所記錄的病人醫(yī)囑信息，是具有法律效力的。6.1醫(yī)囑及相關(guān)的概念6.1.1醫(yī)囑的概念醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情對病人的處置所下的指示、指令，其中包括診斷、治療、檢查等。醫(yī)生的囑托可以寫在醫(yī)囑本上或

2、直接寫在處方上，護(hù)士進(jìn)行整理和執(zhí)行，所以處理醫(yī)囑成了病房工作的最主要內(nèi)容。6.1.2醫(yī)囑作用醫(yī)囑記載了醫(yī)生對病人所提供的各種服務(wù)（例如打針、吃藥、手術(shù)、檢驗(yàn)、床位、護(hù)理等），是醫(yī)生了解病情和療效、輔助診斷、臨床的重要依據(jù)；醫(yī)囑是護(hù)理計(jì)劃和工作情況的記錄，同時(shí)是對病人收費(fèi)的依據(jù)。6.1.3醫(yī)囑類型醫(yī)囑包括：長期（定期，不定期）醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑。u 臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑是指那些只執(zhí)行一次就不再執(zhí)行的醫(yī)囑。檢查治療，搶救藥，或病人臨時(shí)需要用藥，還有轉(zhuǎn)科、出院等都稱為臨時(shí)醫(yī)囑。臨時(shí)醫(yī)囑的使用頻率一律應(yīng)為ONCE（即刻）。u 長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑是指不給出停止時(shí)間就永久有效的醫(yī)囑。例如：一般大夫開始輸液（或口服藥

3、），不寫幾天，當(dāng)病情需要停止時(shí)，大夫開X床停輸液，這時(shí)，我們再輸入停止時(shí)間。任何長期醫(yī)囑一旦開始執(zhí)行是不能改動的，只能以停止并重新下一條新醫(yī)囑的方式來改變。定期醫(yī)囑是長期醫(yī)囑的一種特殊形式，開的同時(shí)已知道停止時(shí)間。例如有的大夫開輸液三天，QD，就算定期醫(yī)囑。6.2系統(tǒng)的特點(diǎn)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)要出于人性化的考慮，不但要符合醫(yī)院實(shí)際工作流程與規(guī)范，而且更要體現(xiàn)信息化管理的方便性、準(zhǔn)確性、持續(xù)性與高效性。具體來講主要包括以下幾個(gè)方面：6.2.1直接面對臨床需要1. 醫(yī)囑表達(dá)符合臨床的規(guī)范要求系統(tǒng)不論是處理醫(yī)囑或是對醫(yī)囑進(jìn)行查詢時(shí)都要符合臨床的規(guī)范，對醫(yī)生所開的醫(yī)囑能夠通過系統(tǒng)正確的體現(xiàn)出來。要使用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)

4、用語，建立標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)字典。2. 數(shù)據(jù)處理流程符合手工處理規(guī)范系統(tǒng)的使用要做到簡便、易懂，符合日常護(hù)理工作的流程，體現(xiàn)人性化的設(shè)計(jì)。使使用者產(chǎn)生對系統(tǒng)的親切性、依賴性。3. 大大減輕護(hù)士的醫(yī)囑書面作業(yè)負(fù)擔(dān)既然采用了信息化的管理，那么就要體現(xiàn)其優(yōu)勢所在。首先要做到把使用者從繁重的手工操作中解脫出來，醫(yī)囑書面作業(yè)可以交給系統(tǒng)來完成。4. 允許醫(yī)生方便的查詢與閱讀對于醫(yī)生而言，可以隨時(shí)通過系統(tǒng)查詢病人以往的病史、病因，了解病人現(xiàn)在的病情和療效以及所采用的治療方法，從而達(dá)到輔助治療，給出進(jìn)一步處理意見的目的。并且醫(yī)生可以查詢針對某一病種的各種治療方案。以供參考，幫助病人制定出最有效、最合理的治療方法。5

5、. 打印規(guī)范化的醫(yī)囑單，可作為正式病歷記錄系統(tǒng)可自動對所錄入的醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范整理，并能夠打印出規(guī)范化的醫(yī)囑單，作為正式的病歷記錄。6. 錄入醫(yī)囑的方式要方便靈活，符合護(hù)士醫(yī)囑處理習(xí)慣系統(tǒng)在處理錄入醫(yī)囑操作時(shí)，使用者可以根據(jù)自己的習(xí)慣，自己定義錄入方式。并且在錄入過程中用到的醫(yī)學(xué)用語，可以通過完備的數(shù)據(jù)字典提供。6.2.2支持病人費(fèi)用管理醫(yī)囑系統(tǒng)不是完全獨(dú)立的一套系統(tǒng)，它與其他的系統(tǒng)是密切相關(guān)的。病人費(fèi)用管理不屬于病房業(yè)務(wù)，但它與醫(yī)囑處理的關(guān)系密切。相當(dāng)大量的醫(yī)囑應(yīng)可以由系統(tǒng)自動劃價(jià)；同時(shí)系統(tǒng)還可以幫助醫(yī)生、護(hù)士控制病人欠費(fèi)。隨時(shí)掌握病人的費(fèi)用信息。并可以產(chǎn)生病人費(fèi)用日清單，從而提高工作效率，節(jié)省

6、人力。需要強(qiáng)調(diào)的是病人費(fèi)用管理必須是計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動實(shí)現(xiàn)的，絲毫不給醫(yī)生、護(hù)士增加負(fù)擔(dān)。具體為以下幾個(gè)方面：1. 對所錄入的醫(yī)囑生成執(zhí)行處理醫(yī)囑的生成過程實(shí)際上就是對所錄入的醫(yī)囑進(jìn)行分類匯總，具體分析，從而產(chǎn)生病人的用藥信息及需要進(jìn)行的診療項(xiàng)目信息。在生產(chǎn)過程中，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)可以自動判斷病人當(dāng)前的費(fèi)用情況和病人的當(dāng)前狀態(tài)。并根據(jù)病人的具體情況產(chǎn)生對應(yīng)的執(zhí)行信息。并且對于一些特殊的病人及特殊的項(xiàng)目通過使用者的設(shè)定，可以進(jìn)行特殊的處理。比如可以為某些病人開通綠色通道，使病人不受費(fèi)用控制；可以對病人進(jìn)行特批減免處理，特批的藥品和診療項(xiàng)目不在費(fèi)用限制之列。2. 提交藥品單對生成的藥品信息分類匯總為各種藥品單

7、，如：長期口服藥單、大輸液單、毒麻藥單等等。為了避免藥單混淆，要求系統(tǒng)給每張藥單都要分配一個(gè)唯一的單號，在分配單號后，整個(gè)藥單的信息才會被傳送到藥房，且在藥房處理藥單之前，單上所包含的所有醫(yī)囑都應(yīng)處于一種鎖定狀態(tài)，病房此時(shí)不能對這些醫(yī)囑進(jìn)行停止或撤銷操作。3. 住院收費(fèi)系統(tǒng)接收病人費(fèi)用住院收費(fèi)系統(tǒng)會接收病人的診療項(xiàng)目信息和藥房已經(jīng)處理過的病人用藥信息，并把病人當(dāng)前的費(fèi)用情況與醫(yī)囑系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，使醫(yī)生和護(hù)理人員隨時(shí)掌握病人費(fèi)用狀況，如果病人欠費(fèi)或低于病房的欠費(fèi)底線時(shí)，應(yīng)對病人的醫(yī)囑進(jìn)行分析，暫停醫(yī)囑的執(zhí)行并給出相應(yīng)的報(bào)警信息。6.2.3實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑的全過程管理醫(yī)囑系統(tǒng)需要明確引入醫(yī)囑生命周期性的

8、概念。從錄入確認(rèn)生成執(zhí)行打印均要有方便的操作過程與之對應(yīng)。使用者可以非常清楚地知道醫(yī)囑現(xiàn)在的狀態(tài)和下一步應(yīng)該進(jìn)行的操作。6.2.4醫(yī)囑處理與其它子系統(tǒng)的一體化西藥庫病房藥房中藥庫中藥房住院病人管理醫(yī)技科室管理財(cái)務(wù)管理人事管理醫(yī)囑處理醫(yī)囑系統(tǒng)需要特別精心設(shè)計(jì)和實(shí)現(xiàn)與HIS其它子系統(tǒng)的聯(lián)系。這包括住院藥方、門診藥房、住院處、統(tǒng)計(jì)室，檢驗(yàn)科，病案室等等。要專門設(shè)計(jì)的信息傳輸管理功能既可以把醫(yī)囑中涉及其它醫(yī)技科室的請求送出去，又可以把檢查，治療的結(jié)果收回來，對病人的情況進(jìn)行全方位的數(shù)據(jù)共享，不同系統(tǒng)的使用人員可以根據(jù)自己的側(cè)重點(diǎn)去了解病人信息。各系統(tǒng)間的聯(lián)系如下圖6.1。圖6.1 醫(yī)囑系統(tǒng)與其它系統(tǒng)間

9、關(guān)系1. 醫(yī)囑處理系統(tǒng)與藥品管理的關(guān)系由于醫(yī)囑處理系統(tǒng)在處理有關(guān)藥品的醫(yī)囑時(shí)必須查詢病房西/中藥房現(xiàn)在能提供的藥品種類、規(guī)格、單價(jià)等信息,同時(shí)醫(yī)囑系統(tǒng)也需要把病人的用藥信息傳送給藥房,因此,藥房管理系統(tǒng)必須先正常運(yùn)行。而藥房系統(tǒng)正常運(yùn)行的先決條件是藥庫系統(tǒng)的正常使用，因?yàn)樗帋煜到y(tǒng)要管理藥名字典、藥品規(guī)格字典、藥品零售價(jià)格。2. 醫(yī)囑處理系統(tǒng)與住院病人管理的關(guān)系住院病人管理系統(tǒng)全面投入運(yùn)行是醫(yī)囑處理系統(tǒng)正常使用的先決條件。因?yàn)獒t(yī)院病房床位的開放與變動，病人的入、出院，賬目的管理是住院病人管理系統(tǒng)的基本功能，住院病人系統(tǒng)不為病區(qū)開放床位，不為病人辦理入院、醫(yī)囑系統(tǒng)就無法處理病人的醫(yī)囑。3. 醫(yī)囑處

10、理系統(tǒng)與人事系統(tǒng)的關(guān)系人事系統(tǒng)要管理全院的科室信息、人員信息，其中科室主字典和職工人員字典是醫(yī)囑處理系統(tǒng)必須要用到的。因此，人事系統(tǒng)也是醫(yī)囑系統(tǒng)正常運(yùn)行的先決條件。4. 醫(yī)囑處理系統(tǒng)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)的關(guān)系財(cái)務(wù)系統(tǒng)建立和維護(hù)的一些數(shù)據(jù)字典是醫(yī)囑處理系統(tǒng)必須用到的。例如，醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目字典，因此，一般來說，在醫(yī)囑處理系統(tǒng)使用前，財(cái)務(wù)系統(tǒng)亦應(yīng)該已經(jīng)投入使用，至少醫(yī)囑系統(tǒng)中所用到的財(cái)務(wù)字典表必須準(zhǔn)備完成。6.2.5 智能化與友善性醫(yī)囑系統(tǒng)必須具備的特點(diǎn)是智能化與友善性，通過各種系統(tǒng)參數(shù)的設(shè)定，可以使系統(tǒng)適應(yīng)不同地區(qū)、不同類型醫(yī)院的醫(yī)囑處理需求。體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1. 使用的友善性系統(tǒng)要有十分友好的界面設(shè)計(jì)，

11、非常全面的數(shù)據(jù)字典支持，使用者在日常操作時(shí)可以不錄入任何漢字即可完成病人的全部醫(yī)囑處理工作。系統(tǒng)要有完善的幫助系統(tǒng)提供使用者參考。2. 功能的智能化系統(tǒng)可識別各種不同類別的醫(yī)囑,自動轉(zhuǎn)換錄入界面,使用者根據(jù)系統(tǒng)的提示可進(jìn)行傻瓜式的操作。3. 系統(tǒng)的多適應(yīng)性與自定義功能系統(tǒng)支持成組醫(yī)囑，父子醫(yī)囑，上、下層醫(yī)囑、互斥醫(yī)囑等多種復(fù)雜的醫(yī)囑內(nèi)部關(guān)系模式，從而可智能化的幫助醫(yī)生、護(hù)士，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和工作效率。使用可自定義各種參數(shù)，突破使用的局限性，以適應(yīng)不同類型的用戶。6.2.6 安全性與可靠性系統(tǒng)要建立一整套安全性、保密性機(jī)制。可根據(jù)登陸系統(tǒng)的用戶級別判別用戶權(quán)限。醫(yī)院自己可根據(jù)實(shí)際情況對使用系統(tǒng)的人

12、員進(jìn)行分類并設(shè)定權(quán)限級別。對重要數(shù)據(jù)的操作，記錄操作人、操作時(shí)間等敏感數(shù)據(jù)。6.3系統(tǒng)功能概述我們以一套系統(tǒng)為范例，具體講述醫(yī)囑系統(tǒng)的基本構(gòu)成與應(yīng)具備的功能。本節(jié)內(nèi)容是對醫(yī)囑系統(tǒng)所包含的各功能模塊進(jìn)行簡要的闡述，使大家對醫(yī)囑系統(tǒng)的功能先有一個(gè)大體的認(rèn)識。系統(tǒng)包含主要功能如圖6.2所示： 醫(yī)囑（病房）管理系統(tǒng)醫(yī)囑處理打印醫(yī)囑 執(zhí)行項(xiàng)目 護(hù) 理 病人信息 系統(tǒng)維護(hù)醫(yī)囑系統(tǒng)主要功能圖6.2醫(yī)囑系統(tǒng)主要功能6.3.1醫(yī)囑處理一條有效的醫(yī)囑必須要經(jīng)歷過四個(gè)階段：錄入確認(rèn)生成執(zhí)行停止在確認(rèn)與生成執(zhí)行之間對醫(yī)囑可進(jìn)行撤銷處理，此時(shí)撤銷醫(yī)囑不會對病人的費(fèi)用及用藥信息產(chǎn)生任何影響。如果醫(yī)囑已經(jīng)執(zhí)行后撤銷的話，則

13、系統(tǒng)要自動產(chǎn)生退費(fèi)、退藥信息。醫(yī)囑錄入是把各種不同醫(yī)囑（治療、檢查、化驗(yàn)、放射、手術(shù)、用藥、護(hù)理等）集成在一個(gè)界面中，用戶可以用同一手法規(guī)范化地錄入各類醫(yī)囑，包括利用詞組錄入自由文本式的醫(yī)生囑托。擁有醫(yī)囑確認(rèn)特權(quán)的醫(yī)護(hù)人員可以確認(rèn)已錄入醫(yī)囑，確認(rèn)醫(yī)囑的過程就是對所錄入的醫(yī)囑進(jìn)行核查處理，未經(jīng)確認(rèn)的醫(yī)囑不能被執(zhí)行。使用者可以對病人的長期醫(yī)囑進(jìn)行停止處理。6.3.2 打印醫(yī)囑打印醫(yī)囑是對已確認(rèn)的醫(yī)囑進(jìn)行分類，并打印出規(guī)范化的醫(yī)囑單，作為正式的病歷紀(jì)錄。因?yàn)榇蛴〕龅尼t(yī)囑單不能出現(xiàn)空行，也就是說每頁都要打滿，這就要求系統(tǒng)提供醫(yī)囑單續(xù)打，可重新打印某頁醫(yī)囑的功能。6.3.3執(zhí)行項(xiàng)目一條醫(yī)囑只有在生成后，

14、才算真正開始執(zhí)行，才會產(chǎn)生病人的用藥信息、診療信息。護(hù)理人員才能充分利用這些信息，提供工作效率，減輕手工作業(yè)負(fù)擔(dān)。6.3.4護(hù)理病人入院以后，護(hù)理人員需要給病人安排床位，對以后病人每日的狀態(tài)、身體情況變化、醫(yī)療質(zhì)控信息都要做詳細(xì)的紀(jì)錄。護(hù)理這個(gè)模塊就是專門為這些工作而設(shè)計(jì)的。6.3.5病人信息本模塊的功能主要以查詢?yōu)橹?。醫(yī)生和護(hù)理人員通過本模塊可對病人的費(fèi)用情況、醫(yī)療狀況、醫(yī)囑的執(zhí)行實(shí)時(shí)性的監(jiān)測。為醫(yī)生制定下一步的治療方案和護(hù)士應(yīng)采取何種護(hù)理措施提供信息參考。6.3.6系統(tǒng)維護(hù)本模塊主要是對基本數(shù)據(jù)字典的維護(hù)。例如醫(yī)囑執(zhí)行頻率字典、給藥方式字典、醫(yī)囑字典等等。同時(shí)還提供了對使用醫(yī)囑系統(tǒng)人員權(quán)力

15、劃分的用戶管理功能，為系統(tǒng)的安全和重要數(shù)據(jù)的保護(hù)提供解決方案。6.4 數(shù)據(jù)字典的準(zhǔn)備醫(yī)囑系統(tǒng)要想能夠正常、高效率的運(yùn)行，給醫(yī)護(hù)人員的日常工作帶來方便，就必須建立與之相應(yīng)的完善的數(shù)據(jù)字典。字典的充分完備與否，是系統(tǒng)能否成功運(yùn)行的前提條件。這一節(jié)主要闡述的就是醫(yī)囑（病房）管理系統(tǒng)主要用到的數(shù)據(jù)字典含義及其與系統(tǒng)的關(guān)系。6.4.1醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目字典醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目字典是HIS系統(tǒng)最重要的數(shù)據(jù)字典之一，是一個(gè)在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下全院共享的醫(yī)療服務(wù)及收費(fèi)項(xiàng)目字典。涉及門診、住院收費(fèi)、財(cái)務(wù)以及醫(yī)囑等諸多子系統(tǒng)。凡是醫(yī)院所能提供的收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目（化驗(yàn)、檢查、手術(shù)、治療、方式、護(hù)理、輔助服務(wù)）均應(yīng)包括在此字典內(nèi)。該字典由醫(yī)院

16、物價(jià)管理部門統(tǒng)一維護(hù)。任何新的收費(fèi)項(xiàng)目在正式開展之前均應(yīng)由執(zhí)行部門向醫(yī)院物價(jià)管理部門提出申請，核準(zhǔn)后加入該字典。6.4.2醫(yī)囑項(xiàng)目字典醫(yī)囑在病人醫(yī)療記錄中扮演著最核心、最重要的角色。它不僅記錄了醫(yī)生了每一項(xiàng)具體的對病人處置的命令、指令、要求，成為護(hù)士和其他醫(yī)護(hù)人員遵照執(zhí)行的根據(jù)，而且也記錄下醫(yī)護(hù)人員具體的執(zhí)行過程，同時(shí)又是醫(yī)學(xué)研究與教學(xué)的重要原始材料。醫(yī)囑是指對病人的各項(xiàng)診斷、檢查、護(hù)理、處置及安排有關(guān)的指令，那么醫(yī)囑字典就是這些指令的一個(gè)集合，且其表達(dá)方式應(yīng)該在符合臨床習(xí)慣用語的基礎(chǔ)上盡量簡潔。6.4.3 醫(yī)囑執(zhí)行(收費(fèi))項(xiàng)目對應(yīng)字典我們可以考慮一下，醫(yī)生為病人開出的就是一條條的醫(yī)囑，而通過

17、這些醫(yī)囑要求系統(tǒng)能夠?yàn)椴∪水a(chǎn)生一系列的費(fèi)用信息。這時(shí)就需要醫(yī)囑與收費(fèi)項(xiàng)目之間建立起來以一種聯(lián)系，而醫(yī)囑執(zhí)行項(xiàng)目字典正是這種聯(lián)系的一種具體體現(xiàn)。它反映了醫(yī)囑與執(zhí)行的對應(yīng)關(guān)系，是醫(yī)囑生成執(zhí)行過程的依據(jù)。醫(yī)囑與執(zhí)行項(xiàng)目的對應(yīng)關(guān)系可以是：1：0關(guān)系：一條醫(yī)囑并沒有任何一條執(zhí)行項(xiàng)目相對應(yīng)，只是一種吩咐、囑托，如飲食類醫(yī)囑（軟食、低脂普食、流食），換床，臥床休息。1：1關(guān)系：一條醫(yī)囑對應(yīng)一條執(zhí)行項(xiàng)目，多數(shù)情況如此。N：1關(guān)系：多條醫(yī)囑對應(yīng)一條執(zhí)行項(xiàng)目，這是指對一種執(zhí)行項(xiàng)目可能有多種習(xí)慣不同的叫法。如醫(yī)囑字典中有三條不同的遺囑：1 病理染色 2 特殊染色3 特染但是這三條醫(yī)囑都對應(yīng)著同一個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目“病理染色

18、”。1：N關(guān)系：一條醫(yī)囑對應(yīng)多條固定的執(zhí)行項(xiàng)目，如醫(yī)囑：“兒科靜脈抽血5ml”，其對應(yīng)兩條收費(fèi)項(xiàng)目；1） 一次性5ml空針2） 一次性試管6.4.4給藥方式字典不難理解，病人在使用不同的藥品時(shí)，有著不同的使用方法，有的是需要口服的，有-的是需要注射的，等等。這時(shí)就需要一個(gè)給藥方式的字典來對應(yīng)使用何種方式執(zhí)行醫(yī)囑。雖然這個(gè)字典比較小，但是在整個(gè)系統(tǒng)中非常重要。6.4.5給藥方式執(zhí)行(收費(fèi))項(xiàng)目對應(yīng)的字典醫(yī)囑需要與執(zhí)行項(xiàng)目相對應(yīng)，同樣，某些給藥方式也需要與執(zhí)行項(xiàng)目相對應(yīng)。例如給藥方式：“靜脈輸液”，如果其對應(yīng)兩條執(zhí)行項(xiàng)目：1） 靜脈輸液處置費(fèi)2） 靜脈輸液器那么在錄入某條醫(yī)囑選擇靜脈輸液給藥方式時(shí)

19、，則此條醫(yī)囑每執(zhí)行一次，就要收取病人一次藥費(fèi)，一次靜脈輸液處置費(fèi)，一個(gè)靜脈輸液器。6.4.6 執(zhí)行頻率字典本字典在遺囑系統(tǒng)中非常重要，醫(yī)囑應(yīng)該在何時(shí)執(zhí)行、以怎樣的頻率執(zhí)行，都是通過本字典進(jìn)行設(shè)定的。執(zhí)行頻率名稱的命名應(yīng)完全符合臨床規(guī)范。6.4.7醫(yī)囑排斥字典排斥性醫(yī)囑一般分為全排斥型、單組排斥型和多組排斥型。對于全排斥型式不需要做對應(yīng)的字典的。但是對于單組排斥型和多組排斥型的醫(yī)囑必須要有與之相對應(yīng)的排斥字典表。單組排斥又叫做組內(nèi)排斥，顧名思義，當(dāng)這種醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，會把同組內(nèi)的醫(yī)囑去補(bǔ)都停掉。不難想象，多組排斥指的就是把此條醫(yī)囑所在組所包含的醫(yī)囑全部停掉。例如一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理是排斥字典

20、中的一組，當(dāng)錄入醫(yī)囑一級護(hù)理時(shí)，系統(tǒng)會自動把病人的二級護(hù)理或三級護(hù)理停止在一級護(hù)理的開始時(shí)間。6.5醫(yī)囑系統(tǒng)軟件功能詳解如前文所述，一條醫(yī)囑的生命周期可分為錄入確認(rèn)執(zhí)行停止，對應(yīng)這四個(gè)階段都有相應(yīng)得程序處理，錄入醫(yī)囑功能是本子系統(tǒng)最重要的功能之一，使用該系統(tǒng)的護(hù)士大約要有80%以上的時(shí)間是在該界面上工作。在后面的確認(rèn)醫(yī)囑，生成執(zhí)行項(xiàng)目，打印各類執(zhí)行項(xiàng)目表，打印各類醫(yī)囑等都是以錄入醫(yī)囑為依據(jù)來處理。6.5.1錄入醫(yī)囑下面具體介紹醫(yī)囑錄入各項(xiàng)的含義：1）醫(yī)囑名稱：醫(yī)囑名稱是事先做好的數(shù)據(jù)字典，為了方便使用者，在這里就需要引入成組醫(yī)囑，護(hù)理常規(guī)和手術(shù)醫(yī)囑的概念。成組醫(yī)囑是指把經(jīng)常會成對出現(xiàn)的藥品醫(yī)囑

21、捆綁在一起，使用者在錄入的時(shí)候，錄入一個(gè)成組醫(yī)囑名就相當(dāng)于錄入了若干種藥品。護(hù)理常規(guī)與成組醫(yī)囑比較類似，區(qū)別在于護(hù)理常規(guī)所捆綁的是診療項(xiàng)目而不是藥品。手術(shù)醫(yī)囑在錄入時(shí)可以讓選擇手術(shù)時(shí)間與麻醉方法。2）執(zhí)行頻率：執(zhí)行頻率是指該醫(yī)囑日內(nèi)或周內(nèi)執(zhí)行的次數(shù)及時(shí)間，頻率是醫(yī)囑的一部分，每條醫(yī)囑都有一個(gè)屬性以表示這條醫(yī)囑發(fā)生的頻率。一般執(zhí)行頻率是預(yù)先設(shè)置好的，用戶可根據(jù)實(shí)際情況對預(yù)先設(shè)定的多種執(zhí)行頻率進(jìn)行選擇，每一種頻率都對應(yīng)著具體的執(zhí)行時(shí)間。比較常見的頻率有：ALWAYS 持續(xù)ONCE 一次QD 一次/日QOD 隔日一次BID 二次/日TID 三次/日3)藥品規(guī)格：在錄入用藥醫(yī)囑時(shí)，藥品的規(guī)格、劑型、劑

22、量、劑量單位和最小包裝單位等信息會自動寫入。4）一次劑量：是指醫(yī)生為病人開出的一次服藥劑量。一次劑量與執(zhí)行頻率相配合，系統(tǒng)會計(jì)算出病人一天的用藥量。5)一次用量：指為病人一次使用多少該藥品的單劑量（最小劑量）包裝。例如，如果每支青霉素G鉀劑量是40萬單位，醫(yī)生開的一次劑量為60萬單位，那么一次用量則應(yīng)為1.5支。該用量是與該藥品的規(guī)格一并使用的，它會出現(xiàn)在指導(dǎo)護(hù)士用藥的各種執(zhí)行單、注射單、給藥單上。6）一次領(lǐng)量：是指病房向藥房申請的領(lǐng)藥量，是以藥品的單劑量包裝為單位的。系統(tǒng)會自動把有小數(shù)的領(lǐng)量進(jìn)為整數(shù)?？紤]到中成藥以及某些貴重藥品可能會分次讓病人服用，或者兒童小劑量可以幾個(gè)人共享或者多次分用的

23、情況，該項(xiàng)允許用戶修改為小數(shù)（多次分用）或者零（分享他人的領(lǐng)藥）。7）給藥方式：在前講解過，給藥方式就是藥的使用方法，分為口服、靜注、注冊、肌注、外用、輸液、副藥等，是用戶預(yù)先作好的數(shù)據(jù)字典。8）醫(yī)囑時(shí)間、開始時(shí)間、停止時(shí)間：醫(yī)囑時(shí)間指錄入該條醫(yī)囑的時(shí)間；開始時(shí)間指醫(yī)生指示開始執(zhí)行該條醫(yī)囑的時(shí)間；停止時(shí)間指預(yù)先停止該醫(yī)囑的時(shí)間。如果是長期醫(yī)囑，可在錄入醫(yī)囑中輸入停止時(shí)間，如果是臨時(shí)醫(yī)囑，則不填入停止時(shí)間，系統(tǒng)會自動檢測當(dāng)前時(shí)間、醫(yī)囑時(shí)間、開始時(shí)間、停止時(shí)間之間的邏輯關(guān)系。9）父醫(yī)囑：是把一組醫(yī)囑“綁”在一起用的標(biāo)志。如果使用者在錄入醫(yī)囑時(shí)選用了上、下層醫(yī)囑，護(hù)理常規(guī)組醫(yī)囑或成組醫(yī)囑，系統(tǒng)可以自

24、動地把上層醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)組和成組醫(yī)囑名登記為父醫(yī)囑，并且在以后的打印、顯示、生成執(zhí)行的過程中將它們綁在一起處理。如果停止了某一條父醫(yī)囑。則與其相關(guān)的子醫(yī)囑也會被同時(shí)停止，但是如果停止了某一條父醫(yī)囑的子醫(yī)囑，則對此條父醫(yī)囑不會產(chǎn)生任何影響。如果錄入的是藥品類醫(yī)囑，同時(shí)也想把它們“綁”在一起處理，典型的使用是大輸液的主液（生理鹽水、葡萄糖等）與輔助藥品的使用，應(yīng)該在輔助藥品錄入過程中明確指明該藥品隸屬于哪個(gè)主液，及其父醫(yī)囑是什么。父醫(yī)囑名欄內(nèi)會列出所有當(dāng)前可能作為父醫(yī)囑的醫(yī)囑，可由用戶自由選擇。10）醫(yī)生囑托：醫(yī)生對病人的囑托，此處是一種自由文本欄目，使用者可以在此欄目中輸入任何醫(yī)生的特殊囑托。1

25、1）費(fèi)用標(biāo)志：系統(tǒng)根據(jù)病人的不同情況和一些特殊情況的需要，就要求系統(tǒng)引入了費(fèi)用標(biāo)志的概念，特殊的費(fèi)用標(biāo)志可分為3種。這三種標(biāo)志的具體含義是：自備：由病人自己購買后使用，不收費(fèi)。囑托：一次性大包裝領(lǐng)藥先收費(fèi)，沒有用完繼續(xù)使用，不再收醫(yī)囑項(xiàng)目的費(fèi)用。例如“每日晨用鹽水漱口”之類的大包裝、小劑量類醫(yī)囑。但醫(yī)囑給藥方式所產(chǎn)生的費(fèi)用會照常收取。 基數(shù)藥：存放在各科室里的藥品，一般都是一些搶救藥，常備藥品。指可以不通過藥房取藥直接給病人使用的藥品。6.5.2確認(rèn)醫(yī)囑確認(rèn)醫(yī)囑是醫(yī)囑處理全過程中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。確認(rèn)醫(yī)囑實(shí)際上是檢查醫(yī)囑錄入的正確性。只有經(jīng)過授權(quán)的人認(rèn)真與原始醫(yī)囑（指醫(yī)生手寫的醫(yī)囑）核對、確認(rèn)無

26、誤后，該條醫(yī)囑才能繼續(xù)后面的處理，真正成為一個(gè)可生成執(zhí)行的醫(yī)囑。一條條進(jìn)行醫(yī)囑的確認(rèn)在實(shí)際工作中既麻煩又費(fèi)事，可在錄入完所有病人的醫(yī)囑后，一起進(jìn)行核對、確認(rèn)工作。因此確認(rèn)遺醫(yī)囑的操作針對全病房的錄入醫(yī)囑一起進(jìn)行核對。6.5.3 停止醫(yī)囑停止醫(yī)囑通常是指醫(yī)生在醫(yī)囑中明確下令停止某一項(xiàng)已進(jìn)入執(zhí)行狀態(tài)的長期醫(yī)囑。停止醫(yī)囑的操作除了在計(jì)算機(jī)打印出的病人正式醫(yī)囑單上手工注明停止日期時(shí)間并簽字（醫(yī)生簽字、護(hù)士簽字）外，還要求護(hù)士一定在系統(tǒng)中進(jìn)入停止醫(yī)囑功能，為停止的醫(yī)囑填入停止日期與時(shí)間。停止的日期與時(shí)間不能小于當(dāng)前的日期與時(shí)間，但可以是大于當(dāng)前日期和時(shí)間的任何值。如果護(hù)士沒有在系統(tǒng)中填入停止時(shí)間，除臨時(shí)

27、醫(yī)囑外，系統(tǒng)會繼續(xù)自動執(zhí)行長期醫(yī)囑。6.5.4 撤消醫(yī)囑撤消醫(yī)囑與停止醫(yī)囑有本質(zhì)的區(qū)別。停止醫(yī)囑是一種常規(guī)的正常操作，撤消醫(yī)囑則是一種非常規(guī)的特殊操作。撤消醫(yī)囑的目的是從已錄入的醫(yī)囑中不留痕跡的消除掉某條醫(yī)囑。能夠被撤銷的醫(yī)囑只能是以錄入、確認(rèn)過的醫(yī)囑（未被確認(rèn)的醫(yī)囑可以在錄入醫(yī)囑的界面中刪除）。撤消醫(yī)囑功能的設(shè)置是為了處理某些特殊情況的，因此一定要有特殊權(quán)限的人才能使用。而且系統(tǒng)會記錄下被撤消醫(yī)囑的情況操作人操作的時(shí)間等信息。6.5.5 關(guān)于欠費(fèi)病人的綠色通道一般情況下，當(dāng)病人欠費(fèi)時(shí) ，系統(tǒng)會暫停病人醫(yī)囑的執(zhí)行，不會再產(chǎn)生費(fèi)用信息和藥品信息。（當(dāng)然，此功能是可選的）但是當(dāng)某些特殊病人欠費(fèi)時(shí)，

28、醫(yī)囑仍然需要繼續(xù)執(zhí)行，綠色通道就是根據(jù)這一情況設(shè)計(jì)的。一旦為病人開通了綠色通道，則病人的醫(yī)囑執(zhí)行情況就不再受費(fèi)用限制，直到取消開通為止。6.5.6生成執(zhí)行醫(yī)囑系統(tǒng)一個(gè)非常重要的功能就是可以對所錄入的醫(yī)囑進(jìn)行智能化的分析后，產(chǎn)生病人的費(fèi)用信息和一系列日常醫(yī)護(hù)工作所關(guān)心的數(shù)據(jù)，來指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員工作，減輕手工操作的負(fù)擔(dān)。當(dāng)醫(yī)囑錄入完成后，經(jīng)過確認(rèn)、生成后才能打印出各種執(zhí)行單（包括藥品單、服藥卡片、輸液卡片等，診療項(xiàng)目才會計(jì)價(jià)、并打出藥品單來指導(dǎo)護(hù)士執(zhí)行，同時(shí)向相應(yīng)的醫(yī)技科室送出各項(xiàng)診療化驗(yàn)的請求。因此，醫(yī)囑的生成執(zhí)行是醫(yī)囑處理全過程中必不可少的重要一環(huán)。醫(yī)囑的生成執(zhí)行實(shí)際上就是對所錄入的醫(yī)囑進(jìn)行分類匯

29、總，具體分析，最后體現(xiàn)為各種規(guī)范的數(shù)據(jù)格式，從而達(dá)到指導(dǎo)日常護(hù)理工作、形成與住院管理、藥房管理等系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)流的目的。醫(yī)囑的生成主要分為3部分：1） 生成單日診療執(zhí)行項(xiàng)目： 當(dāng)錄入的醫(yī)囑被確認(rèn)后，可用此功能生成當(dāng)日的非用藥及診療的醫(yī)囑執(zhí)行項(xiàng)目。已經(jīng)生成執(zhí)行過的醫(yī)囑，該功能不再有效。也就是說，不會給病人重復(fù)計(jì)費(fèi)。2） 生成當(dāng)日用藥醫(yī)囑執(zhí)行項(xiàng)目：當(dāng)錄入的醫(yī)囑被確認(rèn)后可用此功能生成當(dāng)日的用藥醫(yī)囑執(zhí)行項(xiàng)目，產(chǎn)生病人單天的用信息。3） 生成多日用藥醫(yī)囑執(zhí)行項(xiàng)目：如果病房需要從藥房領(lǐng)回連續(xù)多日的長期醫(yī)囑用藥，例如節(jié)假日，則必須啟用生成多日用藥醫(yī)囑的執(zhí)行項(xiàng)目功能。這樣系統(tǒng)就會產(chǎn)生病人多日的用藥信息。6.5.7打印藥品單在醫(yī)囑系統(tǒng)中，病人使用的藥品被分為了幾類：分別是長期口服藥、臨時(shí)口服藥，長期非口服藥、臨時(shí)非口服藥、中成藥、毒麻藥、貴重藥