腸系膜上動脈血栓的護(hù)理[內(nèi)容充實]

1、,腸系膜上動脈血栓 （SMAT）,匯報人： 陳瑜,部 門 ：甲乳外科,1,醫(yī)學(xué)精制,病例資料,朱XX，男，84歲，因“腹痛8小時”，擬“腸系膜動脈血栓形成，腸壞死”收住入院。 06-25我院急診局麻下行“臨時心臟起搏器植入術(shù)”，全麻下行“小腸部分切除術(shù)+腸動脈結(jié)扎術(shù)”，術(shù)后予外科重癥監(jiān)護(hù)室密切監(jiān)護(hù)。 06-27護(hù)送入我科繼續(xù)治療，帶入一根胃腸減壓管，置入刻度60cm，一根盆腔引流管，固定妥，引流暢，留置導(dǎo)尿，色清。右側(cè)腹股溝臨時起搏器感知功能佳，起搏頻率50bpm，輸出10mA，感知2mV?；颊呒韧懈哐獕杭胺款澆∈?。入科時，患者無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，有咳嗽咳痰，能自行咳出黃白色黏液性痰。查

2、體：腹肌平軟，全腹壓痛（-），反跳痛（-），腸鳴音0次/分，肛門未排氣排便。,病例資料,患者生命體征：T:37.6度，P: 67次/分，R: 17次/分，BP: 136/56mmHg。 醫(yī)囑予特級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，禁飲禁食，奧西康護(hù)胃，泰能抗炎，伊諾舒化痰，乙己蘇3mg+48ml生理鹽水4ml/h維持，予單硝酸異山梨酯60mg+35ml生理鹽水2ml/h維持。 06-28至07-01主管醫(yī)生查房，患者恢復(fù)良好，醫(yī)囑予拔除胃腸減壓管； 07-02主管醫(yī)生查房，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。,什么是腸系膜上動脈血栓,腸系膜上動脈血栓的概念,腸系膜血栓分為腸系膜上動脈血栓（SMAT)及腸系膜靜脈血栓(M

3、VT)。 腸系膜動脈栓塞是腸系膜上動脈突然被栓子完全阻塞，動脈突然供血中斷，使受累的腸袢發(fā)生急性缺血性壞死，并出現(xiàn)絞窄性腸梗阻的癥狀。本病年齡在4060歲之間，大多數(shù)病人有風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心房顫動或動脈硬化史。 腸系膜靜脈血栓形成(mesenteric venous thrombosis，MVT)較腸系膜上動脈栓塞更少見。,01,02,03,04,腸系膜上動脈血栓的 病因,腸系膜上動脈血栓的 臨床表現(xiàn),腸系膜上動脈血栓的 治療及護(hù)理,心臟起搏器,6,醫(yī)學(xué)精制,01,腸系膜上動脈血栓的病因,7,醫(yī)學(xué)精制,腸系膜上動脈血栓的病因,病因和發(fā)病機制,腸系膜上動脈長期慢性缺血,側(cè)支循環(huán)建立,病情惡

4、化（缺血加重）,急性缺血癥狀較輕,腸壞死和穿孔,少尿 和代酸,腸系膜上動脈粥樣硬化,9,醫(yī)學(xué)精制,02,腸系膜上動脈血栓的臨床表現(xiàn),10,醫(yī)學(xué)精制,腹痛,惡心、嘔吐、腹瀉,輕 體重下降,腸管壞死 腹膜炎體征及休克征象,臨床表現(xiàn),11,醫(yī)學(xué)精制,腸系膜上動脈血栓的輔助檢查,1、病程早期，白細(xì)胞可明顯升高，可大于20*10E9/L； 2、腹部CT檢查可見氣液平面、腸腔積氣、腸管擴張等腸梗阻征象 3、D-二聚體是急性血管栓塞的早期標(biāo)志物 4、腹腔穿刺抽出不凝固血性液體,腸系膜上動脈血栓的輔助檢查,DSA：選擇性腸系膜上動脈造影被認(rèn)為是診斷腸系膜 動脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn),03,腸系膜上動脈血栓的治療及護(hù)理,

5、14,醫(yī)學(xué)精制,腸系膜上動脈血栓的治療,腸系膜上動脈血栓的治療,1、保守治療 腹痛8小時內(nèi)無腹膜刺激征者可給予保守治療，以抗凝、溶栓為主，解痙、擴血管為輔，同時積極糾正水、電解質(zhì)紊亂，抗感染。 1）禁食，吸氧。 2）擴容，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒；糾正休克。 3）抗生素治療。 4）腹脹者可用肛管排氣或緩慢注入微溫生理鹽水灌腸。 5）腹痛時給予解痙鎮(zhèn)痛劑。 6）抗凝、溶栓：可采用肝素抗凝，病情穩(wěn)定2周后可改用口服抗凝劑。 速碧林 7）解痙、擴血管。,腸系膜上動脈血栓的治療,抗凝、溶栓治療,腸系膜上動脈血栓的治療,保守治療療效不顯著，應(yīng)早行手術(shù)探查。 方法有：腸系膜上動脈取栓術(shù)，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸曲已

6、壞死，需做腸切除術(shù)。術(shù)后藥物抗凝。,腸系膜上動脈血栓的護(hù)理,1生命體征：ECG 吸氧 心電圖 神志 皮膚顏色溫濕度 尿量 2術(shù)后活動：半坐臥位 下肢運動 早期下床活動 3感染的預(yù)防： (1)抗生素 (2)引流管 (3)體溫 (4)切口 (5)深呼吸和有效咳嗽 霧化 (6)口腔護(hù)理 (7)皮膚護(hù)理,腸系膜上動脈血栓的護(hù)理,4防止電解質(zhì)和酸堿失衡 記錄24h出入量。 5用藥護(hù)理 合理安排用藥順序 抗凝藥物 血象及凝血功能。 6術(shù)后遲發(fā)性腸壞死、吻合口漏的觀察與護(hù)理 腹脹 腸型 蠕動波 腸鳴音 大便 引流液 7營養(yǎng)支持 TPN,腸系膜上動脈血栓的護(hù)理計劃,潛在并發(fā)癥：靜脈血栓栓塞 護(hù)理措施： 1.評

7、估 2.監(jiān)測 3.基本預(yù)防 4.物理預(yù)防 5.藥物預(yù)防 6.宣教,抗凝劑應(yīng)用及護(hù)理：,抗凝、溶栓藥物 “低分子肝素” “華法林” 用藥期間監(jiān)測患者的凝血時間、血小板情況。注意觀察有無出血傾向，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、全身皮膚、大小便顏色變化。防止患者身體部位的碰撞，避免抓破皮膚、挖鼻孔等動作，使用剃須刀時，不要損傷皮膚。同時盡量減少動靜脈穿刺和皮下、肌肉注射次數(shù)，操作完成后要延長按壓時間。并觀察全身有無出血點、牙齦出血等癥狀，以便及時報告醫(yī)生調(diào)整抗凝劑用法，必要時可使用對抗藥物。,速碧林 速碧林（低分子肝素鈣注射液），適應(yīng)癥為在外科手術(shù)中，用于靜脈血栓形成中度或高度危險的情況，預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾

8、病。治療已形成的深靜脈血栓。在血液透析中預(yù)防體外循環(huán)中的血凝塊形成。 在預(yù)防和治療中，低分子肝素應(yīng)通過皮下注射給藥。在血透中，通過血管內(nèi)注射給藥。不能用于肌肉注射。 皮下注射時，患者易取臥位，注射部位為前外側(cè)或后外側(cè)腹壁的皮下脂肪組織內(nèi)，左右側(cè)交替。注射針應(yīng)垂直、完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮膚皺褶內(nèi)，而不是水平插入。在整個注射過程中，應(yīng)維持皮膚皺褶的存在。 治療持續(xù)時間： 依據(jù)血栓栓塞形成危險度來選擇抗凝治療時間。對所有病例，這個治療可輔助其他一些標(biāo)準(zhǔn)的治療方法如下肢用彈力襪，一直到患者能完全走路為止。對于普外手術(shù)，肝素的平均使用時間小于10天。 實驗室監(jiān)測： 在整個肝素治療過程中，必須

9、監(jiān)測血小板計數(shù) 在正常情況下使用時，預(yù)防劑量的低分子肝素并不影響激活的部分凝血活酶時間（APTT）。,單硝酸異山梨酯： 適應(yīng)癥 冠心病的長期治療；心絞痛的預(yù)防；心肌梗死后持續(xù)心絞痛的治療；與洋地黃或利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，治療慢性充血性心力衰竭。 用法與用量 用5%葡萄糖注射液稀釋后從12mg/hr開始靜滴，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整劑量，最大劑量為810mg，用藥期間須密切觀察患者的心率及血壓。由于個體反應(yīng)不同，需個體化調(diào)整劑量。 不良反應(yīng) 用藥初期可能會出現(xiàn)硝酸酯引起的血管擴張性頭痛，通常連續(xù)使用數(shù)日后，癥狀可消失。還可能出現(xiàn)面部潮紅、眩暈、直立性低血壓和反射性心動過速。偶見血壓明顯降低、心動過緩、心絞痛

10、加重和暈厥。 禁忌癥 急性循環(huán)衰竭（休克、循環(huán)性虛脫）；嚴(yán)重低血壓（收縮壓90mmHg）；急性心肌梗死伴低充盈壓（除非在有持續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測的條件下）；肥厚梗阻型心肌??；縮窄性心包炎或心包填塞；嚴(yán)重貧血；青光眼；顱內(nèi)壓增高；對硝基化合物過敏者。,04,心臟起搏器,25,醫(yī)學(xué)精制,心臟起搏器,心臟起搏器 一種植入于體內(nèi)的電子治療儀器，通過脈沖發(fā)生器發(fā)放由電池提供能量的電脈沖，通過導(dǎo)線電極的傳導(dǎo)，刺激電極所接觸的心肌，使心臟激動和收縮，從而達(dá)到治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙的目的。 適應(yīng)癥,心臟起搏器,心臟起搏器 臨時心臟起搏器（1-2周） 永久心臟起搏器,【起搏電參數(shù)的調(diào)節(jié)】 1.起搏頻

11、率（PacingRates） 起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40120次/分，通常取6080次/分為基本頻率。 2.起搏閾值（Output） 引起心臟有效收縮的最低電脈沖強度。心室起搏要求電流35mA，電壓36V。 3.感知靈敏度（Sensitivity） 起搏器感知P波或R波的能力。心室感知靈敏度一般為13mV。,心臟起搏器,【并發(fā)癥】 1、導(dǎo)管移位：最常見的并發(fā)癥 2、心律失常：室速和室顫 3、心肌穿孔 4、導(dǎo)管斷裂、電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)打結(jié) 5、穿刺并發(fā)癥：血栓形成、皮下血腫、氣胸、血胸等 6、感染 7、心臟外刺激,心臟起搏器,01 Business,02 Strategy,03 Managment,05 Marketing,04 Development,密切觀察 術(shù)后交接了解術(shù)中情況及起搏頻率,休息活動 平臥位休息