總額控制下的按病種分值付費評價

1、總額控制下的按病種分值付費評價一一基于銀川市的實踐2016-07-20 09:5| 金柚網(wǎng)金柚網(wǎng)醫(yī)療保險早報:從2015年1月起，銀川市按照寧夏回族自治區(qū)的統(tǒng)一部署，先行試點總額控制下的按病種分值付費，為全區(qū)各地級市實施按病種分值付費探索路子。主要做法1年度基準(zhǔn)病種及其分值的確定篩選臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的病種作為基準(zhǔn)病種。確定銀 川市按病種分值結(jié)算的基準(zhǔn)病種為急性化膿性扁桃體炎”，ICD-10編碼為J03.901，次均住院費用3015元，確定其病種分值為1000分。2確定病種及分值以銀川市醫(yī)院2013、2014年出院病人按主要診斷國際疾病分類ICD-

2、10編碼，篩選發(fā)生20例以上的病種（占病種總數(shù)的95%，每個病種的醫(yī)療費用去掉高低兩頭，測算出每個病種的平均費用，除以基準(zhǔn)病種次均費用， 計算出各病種分值。2015年共確定了細(xì)菌性痢疾等1340個病種，2016年調(diào)整了 45個病種分值，增加了 301個病種及分值。各病種分值=各病種的平均住院費用唾準(zhǔn)病種的平均住院費用X基準(zhǔn)病種分值。3費用異常病例的病種分值確定當(dāng)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用為該病種在其醫(yī)療機構(gòu)的分值達(dá)到1.5倍以上或80%以下時為費用異常病例。1.5倍以上的分值確定為：（該病例的住院費用 一基準(zhǔn)病種的平均住院費用 -1.5+1 ） X基準(zhǔn)病種分值。 80%以下的分值確定

3、為：該病例的住院費用違準(zhǔn)病種的平均住院費用X基準(zhǔn)病種分值。未列入病種分值表的病種為無病種分值病種。無病種分值對照的病種分值=（該病種合理住院費用雀準(zhǔn)病種的住院費用）X基準(zhǔn)病種分值X90%4醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)確定各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)由銀川市人力資源和社會保障部門組織相關(guān)專家評定，作為協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)病種分值權(quán)重系數(shù)，反映醫(yī)療機構(gòu)之間治療同種疾病所需次均住院費用的比例關(guān)系。2016年等級系數(shù)按三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)1、其他三級定點醫(yī)療機構(gòu)0.9、二級定點醫(yī)療機構(gòu) 0.8、一級定點醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）0.6、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院0.45分別確定。5預(yù)算管理根據(jù)參保人數(shù)、繳費基數(shù)、財政補助、利息收入等因素，參

4、照往年資金使用情況，測算出當(dāng)年可供分配的統(tǒng) 籌基金總量。在提取 10%勺風(fēng)險儲備金后，再提取按床日付費（精神病院）、按服務(wù)項目付費（腎透析按人頭包 干）、中心現(xiàn)金報銷、門診大病付費、門診統(tǒng)籌付費、藥品零差率補貼、異地聯(lián)網(wǎng)即時付費等特定項目，剩余作 為定點醫(yī)院住院醫(yī)療費用可分配總額。住院醫(yī)療費用可分配總額為本年度預(yù)結(jié)算總額。6月預(yù)結(jié)算依據(jù)住院醫(yī)療費用可分配總額及各醫(yī)院每月出院參保病人病種分值之和（按相應(yīng)等級系數(shù)折算后的分值），計算出當(dāng)月分值的具體價格。按各醫(yī)院出院病人的分值分別結(jié)算費用。7年終決算年度末，對各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用進(jìn)行決算。定點醫(yī)院住院服務(wù)不足病種分值的80%,醫(yī)保據(jù)實結(jié)算費用；服

5、務(wù)達(dá)到80%-100%勺，均按100%十算分值，支付費用；超過病種分值100%-150%之間的由定點醫(yī)院自負(fù)；達(dá)到150%以上的，經(jīng)審核屬于重大、疑難疾病的因病施治費用的，醫(yī)保予以結(jié)算。8考核系數(shù)反映各定點醫(yī)療機構(gòu)費用的控制和質(zhì)量的監(jiān)管、切實保障參保人員權(quán)益等方面實際運行數(shù)據(jù)與控制標(biāo)準(zhǔn)之間的比例關(guān)系。定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核系數(shù)為所有考核指標(biāo)的均值?？己讼禂?shù)影響定點醫(yī)療機構(gòu)年度決算分值，年 度決算分值=發(fā)生分值渚核系數(shù)?？己酥笜?biāo)項目為重復(fù)住院率、人均住院費用增長率、實際報銷比例。成效分析1遏制目錄外費用，參保人員實際報銷比例提高，就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕對參保人員在各級醫(yī)療機構(gòu)住院的實際報銷比例作出明確設(shè)定。

6、職工醫(yī)保：三級身0%二級為0% 級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為0%城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：三甲 540%其他三級565% 二級紋5% 級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）580%參?；颊咦≡簩嶋H報銷比例未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分從該定點醫(yī)療機構(gòu)本年度決算總額中扣除。2015年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實際報銷比例較上年增長7.28個百分點，其中三級醫(yī)院增長最高為11.31個百分點；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際報銷比例較上年增長4.3個百分點，其中一級醫(yī)療機構(gòu)增長最高為11.56個百分點（職工和城鄉(xiāng)居民在各級醫(yī)療機構(gòu)實際報銷比例見表1）。參保人員實際報銷比例的提高，主要因素是遏制了醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)保目錄外藥品和診療項目。2015

7、年，基本醫(yī)療保險目錄外藥品和診療項目共發(fā)生費用22798萬元,占總住院醫(yī)療費用 208886萬元的10.91%，較2014年的11.97%，下降1.06個百分點。2遏制過度醫(yī)療，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)控費主動性，參保人員利益得到保障10.5698億元，按病種分值年度決算額5306萬元，占全年統(tǒng)籌基金支出預(yù)算的2015年，銀川市基本醫(yī)保按病種分值結(jié)算住院統(tǒng)籌費用實際發(fā)生 10.5194億元，對定點醫(yī)療機構(gòu)住院患者未達(dá)實際報銷比例標(biāo)準(zhǔn)扣款總額41.27%,醫(yī)院承擔(dān)19.24%。3.47%。對年終決算額度與醫(yī)院實際發(fā)生的費用出現(xiàn)異常的，用扣除的各醫(yī)院未達(dá)報銷比例的資金與財政對特困 人員補助資金總計 5782萬

8、元對醫(yī)院進(jìn)行調(diào)劑： 職工醫(yī)保承擔(dān)39.49%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保承擔(dān)目的在于確保改革穩(wěn)步、深入推進(jìn)。2.1城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。2015年，全市各醫(yī)療機構(gòu)按病種分值結(jié)算住院統(tǒng)籌費用實際發(fā)生5.8806 億元,按病種精選資料，歡迎下載分值年度決算6.2728億元，其中包括調(diào)劑金額2764.24萬元（見表2）。2.2城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。2015年，全市各醫(yī)療機構(gòu)按病種分值結(jié)算住院統(tǒng)籌費用實際發(fā)生4.6892 億元,按病種分值年度決算額 4.6135億元，其中包括調(diào)劑金額3016.92萬元（見表3）。3遏制次均住院費用增長，三級醫(yī)院次均費用增長率大幅下降4家，二級醫(yī)療機構(gòu) 11在54家醫(yī)療機構(gòu)中，有 18家醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)

9、住院次均費用下降，其中三級醫(yī)療機構(gòu)家，一級醫(yī)療機構(gòu)3家。2015年，職工醫(yī)保住院次均費用11633元，較2014年同期增長7.10%，增長率下降1.75個百分點；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均費用9371元，較2014年同期增長 6.78%，增長率下降2.67個百分點（見表4）醫(yī)保統(tǒng)籌基金和住院人次流向趨向三級醫(yī)療機構(gòu)銀川市職工醫(yī)保參保人員在三級定點醫(yī)院住院的為57851人次，占各級醫(yī)療機構(gòu)住院人次77.53%，產(chǎn)生統(tǒng)籌費用 4.8327億元，占實際總發(fā)生額的82.18%;按病種分值付費總額為5.2698億元，占按病種分值結(jié)算額84.14%o城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在三級定點醫(yī)院住院的為49041人次，占各級醫(yī)療