第四節(jié)胃腸道常見疾病

1、第四節(jié)胃腸道常見疾病一、食管病變（一）食管憩室（Esophageal diverticulum）憩室是自食管管腔向外突出的囊狀旁腔。食管憩室多為后天性，常位于食管中段的前壁或前側(cè)壁。憩室按其發(fā)病機制分牽引性與內(nèi)壓性兩種：前者多見于食管中段，由于食管外圍組織例如淋巴結(jié)炎癥和食管壁粘連愈著，瘢痕收縮而形成；后者由于食管局部管壁薄弱，再加吞咽運動的內(nèi)壓力使其逐漸膨出，成為內(nèi)壓性憩室，常見于食管上段或下段。一般無自覺癥狀，憩室炎可有胸背部隱痛、不適或梗阻感。X線表現(xiàn)：憩室一般多呈類圓形或乳頭狀鋇影突出（圖512），邊緣光滑整齊。大小約12cm，鋇劑可短時貯留。牽引性憩室表現(xiàn)為三角形或貓耳狀鋇影，基底較

2、寬，尖端向外前方。粘膜像顯示粘膜伸入憩室內(nèi)。圖512 食管憩室憩室炎多姓在頸部較狹，體積較大、食物滯留時間長的憩室。發(fā)生炎癥時，X線表現(xiàn)憩室邊緣毛糙不規(guī)則，鄰近食管可痙攣收縮，粘膜皺襞有增粗。（二）食管靜脈曲張（Esophageal varices）食管下段的靜脈是經(jīng)胃冠狀靜脈到門靜脈。再經(jīng)肝靜脈引流入下腔靜脈。肝硬化門脈高壓癥患者，高壓下的門靜脈血流部分經(jīng)胃冠狀靜脈、食管靜脈叢，經(jīng)奇靜脈而引入上腔靜脈，因此食管粘膜下靜脈淤血、擴張紆曲,形成食管靜脈曲張。本病是門靜脈高壓癥的并發(fā)癥，有的可破裂嘔血。X線檢查是一簡便安全的診斷方法。但陽性率僅達(dá)5060。X線檢查采取右前斜位，用中等稠度、小口鋇劑

3、重點觀察食管下段的粘膜皺襞，以在臥位食管舒張期時較易顯示。輕型表現(xiàn)為食管下段的粘膜皺襞增粗或稍紆曲，粗細(xì)不勻，管腔邊緣不平，有多數(shù)小凹陷，似鋸齒狀。靜脈曲張明顯突入管腔時，呈蚯蚓狀或多數(shù)黃豆大小的結(jié)節(jié)狀充盈缺損，管腔邊緣凹凸不平如串珠狀，且向上蔓延至食管中段（圖513）。重型時，除有明顯的串珠狀充盈缺損外，因食管肌層退化，管腔伴擴張、蠕動減弱，鋇劑通過較慢，但食管壁仍柔軟，無狹窄或梗阻征，借此可與食管癌相區(qū)別。（三）賁門痙攣（賁門失弛緩癥）（Cardiospasm,Achalasia）本病病因尚未完全明了，但因發(fā)現(xiàn)其食管下段腸肌叢（奧氏神經(jīng)叢）的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性和數(shù)量減少，多認(rèn)為系植物神經(jīng)功能缺

4、陷，致使食管賁門不能松馳、同時食管張力減弱消失，中下段食管顯著擴張?；颊叨酁橹星嗄昱?，有吞咽困難癥狀，時輕時重，病史較長?？蛇_(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年。X線征：食管下端呈邊緣光滑的圓錐形或漏斗形對稱性狹窄，鋇劑不能通過或只能少量、間歇地通過賁門呈噴射狀，伴食管中下段明顯擴張（圖514）。有時在胸部透視或平片上見右側(cè)縱隔增寬；甚至在縱隔影內(nèi)顯示有液平面，為擴張的食管影所致，服鋇檢查即可確診。圖513食管中下段靜脈曲張圖514 賁門痙攣早期患者須與賁門癌鑒別，后者的狹窄邊緣不光滑，有充盈缺損或粘膜皺襞破壞現(xiàn)象。用亞硝酸異戊酯等平滑肌松馳藥后，可使賁門痙攣短時開放，有助于本病的診斷。(四)食管癌（Esoph

5、ageal carcinoma）我國華北地區(qū)食管癌發(fā)病率很高，患者多是40歲以上的男性，可有進行吞咽困難癥狀。癌腫多位于食管中、下段，以鱗癌最多見，賁門端則常為腺癌。河南省林縣等地在食管癌的早期診斷及防治工作中取得了一定成就。1早期食管癌 局限于粘膜及粘膜下層，手術(shù)切除效果較好。X線檢查宜選用氣鋇雙重造影。X線征象為癌區(qū)粘膜紋增粗、中斷或紆曲，出現(xiàn)小潰瘍或小充盈缺損，或呈顆粒狀，局部管壁擴張受限。有時伴局部功能征象，如鋇流緩慢或痙攣現(xiàn)象等。應(yīng)仔細(xì)檢查粘膜面的改變，宜結(jié)合內(nèi)窺鏡、脫落細(xì)胞檢查，可早期確診。2中晚期食管癌癌腫侵及肌層后，X線表現(xiàn)較明顯。根據(jù)癌腫浸潤的范圍、形狀將其四型：即硬化型、蕈

6、傘型、髓質(zhì)型及潰瘍型。（1）硬化型：又名侵潤型。主要為食管壁增厚，引起管腔向心性環(huán)形狹窄，一般長的3cm，視狹窄的程度而決定梗阻的情況。（2）蕈傘型：主要侵及粘膜下層，腫塊向腔內(nèi)突出，形成充盈缺損與管腔不規(guī)則狹窄。（3）髓質(zhì)型：癌腫侵及食管壁全層，并向腔內(nèi)外擴展，致使管壁增厚、管腔狹窄以及不規(guī)則的充盈缺損。（4）潰瘍型：在蕈傘型與髓質(zhì)型癌的基礎(chǔ)上，癌組織破潰形成潰瘍。腫塊以潰瘍?yōu)槠涮卣鳎菫闈冃桶?。以上各型亦可混合出現(xiàn)，綜合食管癌中晚期的X線表現(xiàn)，其癌瘤處管腔輪廓不規(guī)則，有充盈缺損，不對稱性狹窄或潰瘍形成。癌處的粘膜皺襞破壞，管壁僵硬，蠕動消失、鋇劑通過緩慢，常有不同程度的梗阻，其上方食管擴

7、張（圖515）。有時可在癌腫處顯示軟組織包塊影。圖515 食管中段癌（五）食管裂孔疝（esophageal hiatus hernia）食管裂孔疝，是由于裂孔處膈肌薄弱或退行性變；食管胃角增大或消失，以及胸腹壓力的失衡等，使部分胃通過膈食管裂孔進入胸腔，稱為食管裂孔疝（簡稱裂孔疝）。食管裂孔疝分類繁雜，有以原因分類分為先天性與后天性；有以食管和賁門的關(guān)系分為以下三種類型：食管旁疝，賁門仍在膈下，胃底的一部份在食管旁側(cè)疝入胸腔。食管胃疝，腹段食管和胃底的一部份疝入胸腔，賁門位于胃底最高點。此型最常見?；旌闲宛蓿糠菸傅自谑彻芘责奕胄厍?，賁門也同時疝入。也有根據(jù)疝是否滑動與回復(fù)，而分可回復(fù)性（滑動

8、性）疝和不可回復(fù)性（嵌入性）疝兩種。食管胃疝是可回復(fù)的。稱為滑動性裂孔疝。其余類型的大多是不可回復(fù)的。食管下段有一高壓帶，其高壓由多種因素組成，即1.食管裂孔處膈肌彈性夾簧的作用，通常呈收縮狀態(tài)，僅食團向下推進時才開放。2.腹段食管左緣與胃底大彎相交成銳角，是為食管胃角，又稱賁門切跡，經(jīng)常處在收縮狀態(tài)。3.賁門處的星狀粘膜皺襞（圖516）。此處還有一解剖要明確，正常時食管鱗狀上皮與胃柱上皮相交處X線是看不到的，內(nèi)窺鏡能見到為齒狀線。當(dāng)有疝時，X線就可看到在食管與胃交界處呈對稱的切跡，稱為食管一胃環(huán)。4.膈食管膜為食管下段周圍的一層纖維膜，起一支持保護作用。就是上述諸因素的綜合作用，才阻止胃內(nèi)食

9、物向食管反流。圖516 食管下段胃賁門區(qū)解剖示意圖X線征象：疝的類型不同X 線也各異。根據(jù)食管胃的解剖關(guān)系易于判斷，典型裂孔疝可發(fā)現(xiàn)在心影后方有囊狀透光影，有時可見液平面。鋇餐時，鋇劑可進入此囊中，此囊實為胃底疝入胸腔的疝囊。診斷較困難者為滑動性裂孔疝，關(guān)鍵總問題是檢查方法。一般認(rèn)為如出現(xiàn)下列征象之，可診為裂孔疝：膈上有小疝囊，疝囊呈囊狀或園柱狀，系胃食管前庭部或部分胃底構(gòu)成。其寬度較正常食管為寬，疝囊兩側(cè)壁可見對稱性或單側(cè)性切跡，是食管胃環(huán)，疝囊內(nèi)可見紆曲的胃粘膜，上述的征象易與膈上壺腹相區(qū)別。膈上食管段見到胃粘膜，并與膈下之胃粘膜相延續(xù)。食管胃環(huán)出現(xiàn)于膈上食管處，即膈上食管段之兩緣有對稱性

10、或單側(cè)性切跡。上述改變在臥位時出現(xiàn)，而立位時消失，是為滑動性裂孔疝（圖517）圖517 膈上壺腹與疝囊之區(qū)別圖形先天性食管裂孔疝，是因食管發(fā)育過短，表現(xiàn)為賁門位于膈上，而膈下無食管，胃部分在膈上，部分在膈下形成蘆葫狀。甚至胃全部位于膈上，即是“胸胃”。屬先正天性畸形。（六）食管炎(Esophagitis)食管粘膜因創(chuàng)傷、物理性損傷、化學(xué)性燒傷及胃液返流等都可引起食管炎，其中以胃酸返流所致的消化性食管炎以及吞食化學(xué)腐蝕劑所致的腐蝕性食管炎為常見。1消化性食管炎（peptic esophagitis）常由于胃酸和胃消化酶返流入食管，對食管的鱗狀上皮發(fā)生消化作用，使粘膜充血、水腫，繼而伴有淺表糜爛或

11、潰瘍形成。最終結(jié)締組織修復(fù)，使食管變短狹窄。X線征象：輕度時，X 線可顯示正常；或輕度功能征象如痙攣、局部第三收縮波等。待有糜爛與小潰瘍時，則粘膜粗大不規(guī)則或呈息肉狀，粘膜常顯示不清。管腔邊緣不規(guī)則呈鋸齒狀，因水腫與痙攣使該處管腔變窄。低張雙重造影片上，可發(fā)現(xiàn)靶征，切線位時可見小刺狀突出，狹窄段可有一定的擴張度。慢性期時狹窄的程度與長度，視病變累及的深度與長度有關(guān)。此時狹窄段呈漏斗型或細(xì)管狀，與正常段移行過渡。狹窄以上的食管可有輕度擴大（圖518）。有時與食管癌須鑒別。此外尚須與消化性潰瘍相區(qū)別。食管炎伴淺表潰瘍與食管消化性潰瘍是兩病，后者為異位于食管的胃上皮發(fā)生類似胃消化性潰瘍的改變，為一少

12、見病，其潰瘍的特點與胃潰瘍相同。診斷本病的同時，宜注意觀察有無食管裂孔疝并存。圖518 食管下段良性狹窄2腐蝕性食管炎（erosive esophagitis）吞咽或誤食腐蝕劑是食管燒灼傷的最常見原因。腐蝕劑包括硫酸、鹽酸、硝酸、石碳酸等強酸；此外尚有來蘇兒、鹵水、氨水、石灰等強堿。吞咽的腐蝕劑使口腔、咽部、食管、胃等部位造成深淺不等，分布不勻、程度不同的灼傷。輕者為卡他性食管炎，粘膜充血、水腫，短期內(nèi)可痊愈。重者常累及肌層，粘膜壞死脫落，形成肉芽組織，最后被纖維組織代替形成狹窄。嚴(yán)重者甚至穿孔造成食管周圍炎或縱隔炎。X線檢查：急性炎癥消退后，可做鋇餐檢查。根據(jù)病變發(fā)展階段的早晚和損傷程度的不

13、同，X線表現(xiàn)也不同。病變輕時，見食管痙攣，粘膜紋可略粗、扭曲或正常。病變嚴(yán)重時，食管受累范圍廣泛，早期食管可有明顯的痙攣和不規(guī)則的收縮，邊緣呈鋸齒狀或串珠，形成食管廣泛的狹窄，呈鼠尾狀。病變后期，由于疤痕收縮，表現(xiàn)不同程度的狹窄，可為連續(xù)性、也可以是間斷地發(fā)生。狹窄段為向心性，邊緣比較光滑或有輕度不規(guī)則，粘膜紋大多消失或增粗亦可呈息肉狀。狹窄以上的食管可有擴張。（七）食管異物（Foreign body of esophagus）多發(fā)生于兒童，異物以果核、錢幣多見。 成人亦可見之，異物多為碎骨、魚刺以及義齒等。異物常滯留于食管生理狹窄部，尤以食管入口處最多，約占70。X線檢查為發(fā)現(xiàn)食管異物的重要

14、手段之一。既能確定有無異物，又能顯示異物的位置，甚至大小、形態(tài)以及有無并發(fā)癥等。臨床有異物史，而X線檢查食管竟無發(fā)現(xiàn)時，應(yīng)進一步檢查胃腸道，以觀察異物是否向胃腸道運行。檢查方法：對不透光性異物（錢幣、義齒、碎骨等），普通透視或平片都可清楚顯示：而透光異物如果核、較薄的魚骨等，須作食管鋇餐造影，如鋇劑通過較快不易觀察時則須在鋇劑內(nèi)混有撕碎的小棉條，以便讓異物鉤住帶鋇的棉條。X線表現(xiàn)：不透光性異物在正面像時為一圓形致密影：側(cè)位像時為條狀影（圖519）.因食管是前后扁平的管腔，故而異物的正面投影與人體冠壯面恒為一致。如果異物正面投影與矢狀面一致則多在氣管內(nèi)。透光性異物在食管鋇餐時，見鋇流偏向一側(cè)或繞

15、異物分流而下，有時可呈完全性梗阻。鋇餐棉球?qū)^小的異物有利，可觀察鋇棉擱置和鉤在異物上的特征，多次吞咽或稍待片刻，鋇棉恒久停留處，即示異物之所在。宜注意，有時粘膜擦傷后，亦可有少量鋇劑殘留，但吞水沖洗后鋇劑迅速消失。圖519 食管入口處異物二、胃、十二指腸疾?。ㄒ唬┪秆?Gastritis)胃炎是指各種原因所致的胃壁（主要為粘膜層）炎癥。其診斷主要依據(jù)X線檢查、胃鏡檢查和胃活體組織檢查。臨床征狀可輕可重，無典型癥狀之表現(xiàn)。根據(jù)胃炎主要侵及的部位和范圍，起病的緩急以及病理的改變，其分類如下：1彌漫性胃炎 又有急性胃炎與慢性胃炎之分。急性胃炎：在臨床上具有典型的急性上消化道炎癥表現(xiàn)，一般不宜進行X

16、線檢查。即使檢查也很少有特殊征象改變。慢性胃炎：系成人消化道常見疾患之一。診斷的主要依據(jù)為胃鏡和胃體組織檢查。X線表現(xiàn)有典型改變時也能診斷。其病理改變主要是胃粘膜水腫、充血或伴滲出物、糜爛及出血。再進一步發(fā)展則粘膜皺襞增粗紆曲。如上皮增生嚴(yán)重、則有如息肉狀凸出。如同時伴有胃腺體萎縮以至消失是為萎縮性胃炎；如伴腺體增生肥大，則為肥大性胃炎。上述炎性改變僅限于粘膜表層者是為淺表性胃炎。X線表現(xiàn)：淺表性胃炎X線檢查常無陽性發(fā)現(xiàn)。糜爛改變時，如作雙重造影，可顯示靶征。在粘膜層增厚時，則示胃粘膜紋增粗，皺襞間距加寬，排列不規(guī)則。重者，粘膜皺襞呈息肉狀改變，但形態(tài)不固定，捫之甚軟，胃壁柔軟。不致誤為腫瘤。

17、在胃腺體萎縮，腺外組織炎性浸潤消退，粘膜皺襞變薄時，則示胃粘膜皺襞變細(xì)，胃大彎緣皺襞可消失，甚至管腔可變小。2胃竇胃炎炎癥局限于胃竇。病理改變多數(shù)只局限于粘膜層,但也可蔓延至肌層和漿膜層。粘膜水腫、充血、炎性細(xì)胞浸潤及纖維組織增生，而致粘膜層增厚，亦可伴粘膜糜爛。粘膜下層、肌層受累后亦增厚，尤以環(huán)肌層最顯著，以致幽門前區(qū)狹窄。X線表現(xiàn)：胃竇部粘膜紋增粗、增多，有時可呈息肉狀透光影。由于粘膜紋排列不規(guī)則，縱橫交錯，故胃壁形成鋸齒狀改變。胃腔變?。íM窄）可由于胃竇部痙攣或環(huán)肌增厚所致。前者可看到胃竇部收縮與舒張均不完全，后者是收縮至極細(xì)，但不能舒張，但其狹窄段可見完整的粘膜紋（圖520）。圖520

18、 胃竇胃炎，示胃竇變小，小彎緣呈鋸齒狀，胃竇粘膜增粗（二）胃、十二指腸潰瘍（The ulcer of stomach and duodenum）是消化道常見的慢性病，好發(fā)于2050歲。胃潰瘍發(fā)病率較十二指腸潰瘍少，兩者之比約為1：56。臨床表現(xiàn)主要是上腹部疼痛。具有周期性、節(jié)律性及反復(fù)發(fā)作的特點。還有惡心嘔吐、返酸、噯氣等癥狀，嚴(yán)重者可并發(fā)胃腸穿孔、大出血、幽門梗阻及惡性變。病理改變主要是粘膜潰爛，可侵及粘膜下層，亦可深達(dá)肌層。如深達(dá)漿膜層時，稱穿透性潰瘍。已穿破漿膜，則為穿孔。急性穿孔并發(fā)氣腹與腹膜炎；慢性穿孔則在近穿孔處漿膜有纖維素性炎癥，與附近的臟器以及網(wǎng)膜粘連。慢性潰瘍周圍因纖維組織增

19、生而具堅硬性，為胼胝性潰瘍。深層潰瘍愈合后，多留有疤痕，使胃、十二指腸變形。潰瘍大小不等。胃潰瘍直徑約520mm、深徑510mm。潰瘍口部四周呈炎變，粘膜水腫明顯。潰瘍多為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，如胃與十二指腸潰瘍同時發(fā)生則稱復(fù)合性潰瘍。胃潰瘍好發(fā)于小彎，十二指腸潰瘍常發(fā)生于球部。鋇餐檢查可明確潰瘍部位、大小、并發(fā)癥以及其發(fā)展治愈過程。X線表現(xiàn)：（1）龕影（Niche）：鋇劑充填于潰瘍內(nèi)所顯示的鋇斑影稱為龕影。潰瘍的直接征像是龕影。正位觀時，龕影呈圓形或橢圓形，邊緣一般光滑整齊。如鋇劑過多，則被掩蓋看不見，適當(dāng)加壓分開鋇劑時，仍有鋇斑影繼續(xù)存在，即正位觀的龕影。側(cè)位觀即切面觀時，龕影可呈底寬頸窄的乳頭

20、狀，或底窄口寬的圓錐狀，由胃腔向外凸出。常因周邊腫脹及粘膜下層肌肉收縮。顯得龕影較深，向腔外凸出明顯。潰瘍口部與胃腔連接處因腫脹狹窄時，形成窄頸征（圖521）。胃潰瘍在小彎附近，多顯示為側(cè)位觀的龕影。胃潰瘍龕影大小一般為1cm左右，大于2.5cm或4cm者稱為大型或巨大潰瘍。十二指腸龕影大小多為0.3cm左右，多位于球部后壁或前壁，加壓點片顯示正位觀龕影呈斑點狀，因周圍腫脹，常有環(huán)形透光區(qū)。龕影的側(cè)位像以左前斜位較滿意，是為腔外的鋇影突出，氣鋇雙重造影使鋇斑襯托更清楚（圖522）。圖5-21 胃小彎潰瘍，乳頭狀龕影，窄頸征圖5-22 十二指腸球部潰瘍1.側(cè)位像 2.正位像（2）龕影附近改變：粘

21、膜水腫：潰瘍周圍由于炎癥腫脹，正位觀龕影周圍常出現(xiàn)環(huán)形透光區(qū)稱為月暈征（圖5-23），其外緣逐漸消失在正常影像內(nèi)，可隨加壓而略有變化。側(cè)位觀視瘍口部的腫脹程度不同，可出現(xiàn)前述的窄頸征。如頸部有寬約0.5cm、邊界光滑的密度減低區(qū)，狀如頸部戴有項圈，稱為項圈征（圖5-24）。如寬約1-2mm透光線則為粘膜線圖5-22 胃潰瘍，月暈征圖5-24 胃小彎潰瘍，項圈征粘膜皺襞集中：慢性潰瘍因纖維組織增生及瘢痕收縮，可見鄰近粘膜皺襞向龕影處牽引集中（圖5-25），呈星芒狀，。愈合過程中龕影逐漸縮小變淺，以至消失，僅見星芒狀或放射狀瘢痕。圖5-25 慢性胃小彎潰瘍，粘膜皺襞向龕影集中，小彎縮短器官變形：十

22、二指腸潰瘍常見球部變形（Bulb deformity）。因球部較小，潰瘍周圍的炎癥水腫、肌肉痙攣、瘢痕收縮及周圍粘連等原因，容易使球部失去正常形態(tài)。典型的球部變形呈山字形、花葉形等（圖5-26）常見其內(nèi)有一個鋇點狀龕影。因潰瘍較小，加之變形，故龕影顯示率較低（約60上下）。潰瘍愈合后，因炎癥或痙攣所引起的變形可恢復(fù)正常形態(tài)。全屏顯示該表格 球部山字變形，內(nèi)有小圓形龕影，周圍伴月暈征球部小彎緣龕影，有粘膜皺襞集中球部花葉狀變形圖5-26 十二指腸潰瘍球部變形潰瘍引起胃部變形者少見，少數(shù)患者因痙攣或瘢痕較著，引起下述胃部變形：胃小彎潰瘍時，對側(cè)大彎出現(xiàn)攣或瘢痕性跡，狀如B字(圖5-27)。當(dāng)發(fā)生瘢

23、痕收縮時，可使小彎縮短，胃竇大彎形成囊狀擴張，使胃形如蝸牛。胃竇部潰瘍可使胃竇狹窄變形。幽門梗阻：幽門附近的潰瘍常致幽門痙攣，或腫脹狹窄，形成幽門梗陰。X線表現(xiàn)為空腹時胃內(nèi)有滯留物，鋇劑通過幽門困難，胃排空延遲。便阻程度嚴(yán)重者，胃擴張明顯，6h后胃內(nèi)仍殘留大量鋇劑。圖5-27 胃小彎潰瘍，大彎痙攣切變針灸刺足三里等穴，可緩解胃及十二指腸的痙攣，便于發(fā)現(xiàn)龕影，鑒別痙攣及變形。2間接征象 多為神經(jīng)反射引起的功能性改變，不僅見于胃及十二指腸潰瘍，也常見于胃炎、膽囊炎等疾患。功能性改變往往比龕影出現(xiàn)得早些，隨著潰瘍的愈合而恢復(fù)正常。間接征象如下，（1）痙攣及張力的改變：痙攣使腔道變窄。例如幽門附近的潰

24、湯及炎癥，可引起幽門痙攣及胃竇狹窄。胃小彎潰瘍引起環(huán)肌攣縮，對側(cè)大彎出現(xiàn)痙攣切跡。十二指腸潰瘍常見球部痙攣，鋇劑通過很快，球部不能完全充盈，稱為激惹征（刺激征）。張力的改變可為增高或減低。胃張力過高時，胃腔縮小呈橫位：張力過低時，胃腔擴大松弛而下垂。張力的增減可改變原來的胃型。（2）蠕動的改變：一般在潰瘍的早期，多為蠕動亢進，動波深而頻。幽門梗阻時蠕動減弱或陣發(fā)性增強。在潰瘍處的蠕動依潰瘍的大小及有無粘連，或減弱消失或跳躍越過。（3）分泌功能的改變：潰瘍病時胃分泌增多，特別是在伴有胃炎時，空腹時常有明顯的滯留液。（4）動力的改變：即排空快或慢。一般張力過高、蠕動亢進，無幽門痙攣時，排空時間加速

25、；反之，如有幽門痙攣或因瘢痕引起部分性梗阻，則排空時間延遲，6h復(fù)查可見胃內(nèi)有不同程度的鋇劑殘留。（5）壓痛：在龕影處或激或激惹變形十二指腸球部常有局部壓痛。3.并發(fā)癥 常見為潰瘍大出血、潰瘍穿孔、幽門梗陰、胃竇炎等。大出血時應(yīng)延遲鋇餐檢查，一般于停止出血1-2W后再行檢查。急性穿孔屬急腹癥是鋇餐檢查的禁忌癥，慢性穿孔性潰瘍常在鋇餐檢查時被發(fā)現(xiàn)。（1）胃竇炎：潰瘍病合并胃竇炎時，鋇餐顯示胃竇粘膜皺襞排列紊亂，皺襞增粗大于胃體粘膜皺襞的寬度。炎癥使胃竇激惹，常處于半收縮狀態(tài)，不能完全舒張，表現(xiàn)竇腔變窄。但其粘膜皺襞仍在，形態(tài)也可隨蠕動而略有變化，根據(jù)這兩點可以和胃竇的癌性狹窄相鑒別。（2）慢性穿

26、孔：潰瘍穿透肌層及漿膜層，并穿入鄰近和其粘連的組織或臟器（胰、肝），稱為慢性穿孔性潰瘍，其龕影深而大，呈囊袋狀，內(nèi)有液氣潴留。立位投照時為向胃外突出的囊腔，內(nèi)有密度不同的三層陰影；上層為透光的氣體，中層為液體并有液平面，下層為密度大的鋇劑。這種胃旁囊袋狀影的三層陰影，是慢性穿孔性潰瘍的典型表現(xiàn)（圖5-28）。如果臥位投照時，只見一團鋇影，周圍可有一圈透光區(qū)，無上述三層陰影特征。圖5-28 胃小彎慢性穿孔性潰瘍，立位示胃旁囊腔內(nèi)有氣液鋇三層影像（三）胃癌（Carcinoma of the stomach）胃癌是消化道最常見的腫瘤，好發(fā)于40-60歲之間?？梢园l(fā)生在胃的任何部位，胃竇，小彎和賁門區(qū)

27、常見。 臨床表現(xiàn)在早期胃癌患者可無顯著不適，或缺乏特征性的癥狀，如消化不良、食欲不振、上腹飽脹等。病變明顯時，則為上腹部持續(xù)性疼痛，食欲明顯減退及上消化道出血等癥狀。有時上腹部可觸到包塊。胃癌的早期診斷對手術(shù)的療效十分重要。纖維胃鏡和胃細(xì)胞學(xué)檢查提供了診斷早期胃癌的途徑，但X線檢查在胃癌的診斷中仍起重要作用，胃雙重造影對診斷胃早期癌有很大價值。胃腸鋇餐造影仍是一種簡便有效的檢查方法。1早期胃癌病理和X線表現(xiàn) 病灶局限于粘膜或粘膜下層，不論其范圍和大小。常分為三型：（1）隆起型（型）：癌腫向腔內(nèi)生長，突出的高度常在mm以上范圍，大小不一，邊界比較清楚。形態(tài)可呈圓形或不規(guī)則形，基底寬。癌腫表面毛糙

28、不平。在適量鋇餐充盈下加壓，所顯示固定的小充盈缺損，即為隆起的腫瘤。其邊界清楚，形狀可稍不規(guī)則。雙重造影則顯示在氣體的襯托下，薄層鋇劑將隆起的腫瘤勾畫出類圓形的小腫塊致密影。（2）表淺型（）：癌腫主要沿粘膜和粘膜下層浸潤，分界不清，形狀不規(guī)則，腫瘤生長呈平坦?fàn)睿部沙瘦p度的隆起與輕度凹陷，其高度與深度均不超過5mm。故又分兩個亞型，即（a）與（c）。此型X線診斷困難，在良好的雙對比照片與加壓片上，顯示腫瘤處粘膜紋平坦消失，局部胃小溝胃小區(qū)亦破壞消失呈現(xiàn)不均勻的顆粒狀改變。有時胃輪廓可有輕度的僵直。（3）凹陷型（型）：癌腫表面壞死脫落，形成明顯凹陷，深度大于5mm，邊界清楚但不甚規(guī)則，形態(tài)大小

29、不一。充盈切線位片可顯示突出腔外之龕影，此段胃壁較僵硬。加壓片與雙重造影上則顯示凹陷區(qū)有鋇斑影，較淺淡，形態(tài)不規(guī)則，鄰近的粘膜紋常呈杵狀中斷，有時還伴有小結(jié)節(jié)狀隆起。2中晚期胃癌病理和X線表現(xiàn)胃癌生長于粘膜，侵及粘膜下層或肌層、漿膜層，還可侵及鄰近結(jié)構(gòu)以至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一般認(rèn)為中晚期的界限在于有無鄰近臟器的被侵以及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，若無為中期；若有則為晚期。其病理與X線表現(xiàn)如下：（1）髓樣癌（蕈傘型癌）：癌腫向腔內(nèi)生長呈息肉狀或菜花狀，其表面常有潰瘍。X線表現(xiàn)為充盈缺損，邊緣多不規(guī)則，癌區(qū)可有不規(guī)則龕影，粘膜皺襞及蠕動消失。如癌腫較大，觸診可捫及腫塊，并與充盈缺損相符（圖5-29）。賁門癌立位檢查時，

30、因胃泡氣體的對比，可顯示出癌腫的塊狀影。全屏顯示該表格 圖5-29（一）髓樣癌，圖示胃竇大彎不規(guī)則充盈缺損（二）局限型硬化癌，胃幽門前區(qū)漏斗狀狹窄小彎（三）潰瘍癌，圖示胃竇腔內(nèi)不規(guī)則龕影及半月征（2）硬化癌（浸潤型癌）：癌組織主要在壁層內(nèi)浸潤生長，使胃壁增厚變硬，沒有明顯向腔內(nèi)突出的腫。硬化癌可分為局限型及彌漫型兩種。局限性硬癌多見于胃竇或幽門前區(qū)。X線表現(xiàn)為竇腔狹窄僵硬，呈漏斗狀、管狀或環(huán)形狹窄，粘膜皺襞及蠕動消失。漫型硬癌使整個胃壁僵硬，無蠕動波，如皮革囊狀。胃癌侵及幽門時可引起幽門梗阻，排空延緩，或使幽門關(guān)閉不全，排空加速。（3）潰瘍癌（惡性潰瘍）：癌腫以潰瘍?yōu)橛啽憩F(xiàn)。癌組織向腔內(nèi)呈盤狀

31、突起，中心因死凹陷形成潰瘍，周圍因癌組織浸潤增生而隆起，稱為環(huán)提，X線表現(xiàn)龕影多半較大而淺，或不規(guī)則，位于胃腔輪廓線以內(nèi)，周圍有透光區(qū)即環(huán)提征或稱半月征,粘膜皺襞中斷消失。（四）胃癌的鑒別診斷1胃良性瘍與惡性潰瘍的X線鑒別診斷，主要應(yīng)從龕影的形狀，龕影口部的狀態(tài)及周圍的粘膜皺襞情況，鄰近胃壁的柔軟度和蠕動改變等具體分析，才能得到較正確的診斷。見表51。表5-1 胃良性潰瘍和惡性潰瘍的X線鑒別要點全屏顯示該表格 X 線所見惡 性 潰 瘍良 性 潰 瘍龕影形態(tài)扁平狀或半月形，邊緣不規(guī)則乳頭狀（側(cè)影）或圓形，卵圓形（正面影）邊緣多光滑龕影位置位于胃腔輪廓線以內(nèi)突出于胃腔輪廓線之外龕影周圍透光帶較寬，

32、稱環(huán)堤征，半月征因周圍水腫透光帶較規(guī)則，稱月暈征龕影大小多大于2.5cm，但早期時小一般小于2.5cm，但也有大型潰瘍粘膜皺襞中斷消失常有牽引集中，呈星芒狀局部蠕動明顯消失跳躍而過，消失不明顯2胃竇癌與胃竇炎的鑒別診斷，其重點應(yīng)觀察粘膜皺襞是否完整，胃壁的柔軟度及擴張情況。因為胃竇炎或胃竇潰瘍均可引起胃竇痙攣狹窄和變形，常不易與胃竇癌鑒別?，F(xiàn)就主要X線鑒別要點列表如下。見表5-2表5-2 胃竇癌與胃竇炎的X線鑒別要點全屏顯示該表格 胃 竇 癌胃竇炎粘膜皺襞破壞消失存在、常肥大、迂曲、粗亂輪廓不齊、陡峭較整齊或如波浪形胃壁柔韌度僵硬不變?nèi)彳浛勺兓鋭酉Т嬖诓∽儏^(qū)與正常區(qū)的分界截然、清楚無明確分

33、界腫塊大多有沒有三、腸道疾?。ㄒ唬┠c結(jié)核（Intesinal tuberculosis）腸結(jié)核大多繼發(fā)于肺結(jié)核。感染途徑有二：一是吞食了帶有結(jié)核桿菌的痰液和食物；另一是由淋巴或血行播散所致。少數(shù)病例可因腹腔內(nèi)其它器官罹患結(jié)核而蔓延至腸管，如腸系膜淋巴結(jié)核、腹膜淋巴結(jié)核及子宮輸卵管結(jié)核等。在我國，腸結(jié)核的發(fā)病率現(xiàn)已明顯下隆。其臨床癥狀常見有腹痛，多在下腹部，尤以右下腹，伴有腹瀉，或腹瀉與便秘交替發(fā)生。還有低熱、食欲減退，消瘦等癥狀。增殖型腸結(jié)核在右下腹可捫及腫塊。病理改變：腸結(jié)核好發(fā)于回盲部和升結(jié)腸、回盲瓣常受累、亦可見于空、回腸、以至十二指腸。嚴(yán)重者小腸、結(jié)腸均受累。腸結(jié)核分為潰瘍型與增殖型兩

34、種，可同時存在。1潰瘍型腸結(jié)核結(jié)核桿菌經(jīng)腸粘膜侵入集合淋巴結(jié)或淋巴濾泡。以后融合成干酪樣病灶，隨后破潰成為潰瘍，大小不一，且可多發(fā)，潰瘍環(huán)繞腸壁擴散或向深部發(fā)展。如侵及漿膜，則導(dǎo)致粘連或瘺管形成。潰瘍修復(fù)時可產(chǎn)生瘢痕組織，引起腸腔狹窄。2增殖性腸結(jié)核先侵犯盲腸，漸蔓延到末端回腸與升結(jié)腸。特點為肉芽組織增生，干酪化病灶少。其增生使粘膜隆起呈大小不等的結(jié)節(jié)，甚或形成瘤樣腫塊突入腔內(nèi)；腸壁亦顯著增厚變硬致腸腔狹窄，局部可形成腫塊。此型腸粘膜可伴有淺表潰腸，但不如潰瘍型嚴(yán)重。腸結(jié)核如累及腹膜和腸系膜時，可形成腹膜炎、腸粘連及腹水。X線表現(xiàn)：潰瘍型腸結(jié)核常表現(xiàn)為腸管痙攣收縮、張力增高、有激惹征象，粘膜皺

35、襞紊亂。病變常見于回腸下段。鋇餐時常見回腸末端、盲腸及部分升結(jié)腸始終充盈不良或收縮成細(xì)線狀，而其上下腸管則充盈正常，此改變是激惹征象，又稱之為跳躍征，當(dāng)腸管充盈時，其腸管邊緣呈不規(guī)則鋸齒狀，病變段粘膜紋紊亂增粗，有時可見小龕影。鋇灌腸時，可發(fā)現(xiàn)回盲部能擴張，無器質(zhì)性狹窄，但該處粘膜紋紊亂。氣鋇雙對比檢查可發(fā)現(xiàn)小龕影。增殖型結(jié)核主要表現(xiàn)為管腔狹窄及縮短變形。單純性增殖結(jié)核，激惹征多不明顯，若伴有潰瘍時，則可有激惹征。小腸增殖性結(jié)核好發(fā)于回腸末端，盲腸亦常有病變。表現(xiàn)為粘膜皺襞紊亂、增生，呈小息肉樣的充盈缺損。由于粘膜下層及漿膜下纖維組織增生，腸壁增厚致腸管狹窄，重者可出現(xiàn)部分梗阻。回盲瓣受侵時，

36、表現(xiàn)為增生肥厚，在盲腸的內(nèi)側(cè)壁呈凹陷變形，影響小腸排空。病變累及盲腸和升結(jié)腸時，可見管腔狹窄、縮短。粘膜皺襞紊亂增生，多數(shù)息肉樣充盈缺損，須與腸癌相鑒別，若病變侵及回盲瓣與回腸，則多考慮為結(jié)核。鋇灌腸時上述征象仍存在（圖5-30）。圖5-30腸結(jié)核伴有腸管粘連時，可見腸管排列紊亂。積聚一起，腸袢相互之間不易分開，并有壓痛。如有腹水，可見腸曲間距增寬，呈飄浮狀；腸曲亦可被腹水?dāng)D集于中腹部，而盆腔內(nèi)常無腸曲。（二）克隆氏病（Crohns disease）克隆氏病又稱局限性腸炎（Regional enteritis）是一種病因不明的非特異性炎癥，好發(fā)于回腸末段，其次為空腸及右側(cè)結(jié)腸，少數(shù)病例見于十二

37、指腸、胃和食管。主要病變?yōu)槟c管單發(fā)或多發(fā)性節(jié)段性肉芽腫病變，導(dǎo)致纖維化和腸腔狹窄。多見于成人。本病的早期病理為受累腸段粘膜下層炎癥水腫，X線表現(xiàn)為腸粘膜皺襞增粗、變平及消失，病變段長短不一，可有數(shù)cm至數(shù)10cm不等，形態(tài)較固定，蠕動亢進。病變發(fā)展引起腸壁增厚，粘膜面形成潰瘍及肉芽腫結(jié)節(jié)，潰瘍大多為縱形裂隙狀，較深的潰瘍可穿破腸壁形成瘺管及粘連。X線表現(xiàn)受累腸段狹窄，蠕動消失，腸壁增厚，腸間距增寬，其近側(cè)腸管常有不同程度的擴張和蠕動增強。病段腸管因潰瘍龕影，輪廓呈鋸齒狀或尖刺狀突起（圖5-31），因有肉芽組織增生，出現(xiàn)小息肉狀或卵石樣充盈缺損。如果病變附近腸管粘連，在檢查時推壓腸曲不能使其彼此

38、分開。常并發(fā)膿腫、瘺管（內(nèi)、外瘺）及腸梗阻等癥。圖5-31 局限性回腸炎本病如表現(xiàn)為末端回腸炎，以節(jié)段性狹窄為主，易與結(jié)核鑒別；但若同時侵及盲腸、升結(jié)腸，則其好發(fā)部位、X線表現(xiàn)，都與腸結(jié)核相似，鑒別較難?？蓞㈤喯率鲨b別診斷表（見表5-3）（三）潰瘍性結(jié)腸炎（Nonspecific ulcerative colitis）是一種病因不明的非特異性炎癥，好發(fā)于青壯年，臨床以腹瀉、便血反復(fù)發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)為特征。潰瘍病變多開始于直腸、乙狀結(jié)腸，可發(fā)展蔓延至整個結(jié)腸。病理早期改變?yōu)榫植拷Y(jié)腸粘膜充血腫張、炎性細(xì)胞浸潤形成很多小膿腫，融合破潰后成為大小不等潰瘍，潰瘍間殘存的粘膜增生，過度增生形成炎性息肉（

39、假息肉）。晚期病例，腸壁有大量纖維增生與疤痕形成，腸管縮短。表5-3腸結(jié)核與局限性腸炎的線鑒別要點全屏顯示該表格 腸 結(jié) 核局 限 性 腸 炎部位侵犯回盲瓣兩側(cè)，常侵犯揚為主。多侵犯回盲瓣近側(cè)腸段，僅少數(shù)病例侵及盲腸。盲腸?？s短，同時侵犯回腸時，盲腸處病重。常完整，在有瘺道、膿腫時可使盲腸攣縮?？捎轩Z卵石征，同時侵犯回腸時，常以回腸處病為主?；孛ぐ暧捎诨孛ぐ昀w維化變硬致失禁或機能不全，回盲瓣改變約占90%常柔軟，不一定被侵犯，病變多止于迥盲瓣。回腸末端偶爾正常，常有狹窄變硬，病變段較短，狹窄較輕，瘺管少見。病變呈節(jié)段性之狹窄，狹窄重時可呈線樣狀；亦可呈鵝卵石征，腸壁可見龕影。其余段小腸少有同時侵犯。常多段受侵，呈分節(jié)狀。X線檢查應(yīng)用鋇灌腸。X線征象：結(jié)腸有刺激性痙攣，示鋇劑迅速由左側(cè)結(jié)腸流入橫結(jié)腸及升結(jié)腸。患處腸腔邊緣粗糙、結(jié)腸袋變淺或消失，粘膜皺襞紊亂或模糊不清，邊緣可見鋸齒狀不規(guī)則龕影（圖5-32）。鋇氣雙重造影可顯示多數(shù)鋇點狀的龕影其間夾以大小不等的顆粒狀充盈缺損是為假息肉征，在假息肉較多的區(qū)域可呈現(xiàn)峰窩狀透光區(qū)。慢性晚期病例，腸壁增厚，腸管縮短，粘膜皺襞及結(jié)腸袋消失，腸腔變窄，腸管舒張及收縮均差，狀如皮管，稱硬管征。圖5-32潰瘍性結(jié)腸炎示降