顱內(nèi)壓增高,腦疝[外科學(xué)][特選材料]

1、第十七章 顱內(nèi)壓增高和腦疝P188,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 神經(jīng)外科,1,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),第一節(jié) 概 述,學(xué)習(xí)顱內(nèi)壓增高時是學(xué)習(xí)和掌握神經(jīng)外科的重點和關(guān)鍵 定義： 1、由于病理改變，使顱腔內(nèi)容物體積增加； 2、導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa（200 mmH2O）以上； 3、引起相應(yīng)的綜合癥。 稱為顱內(nèi)壓增高。,2,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),顱內(nèi)壓的形成與正常值,形成顱內(nèi)壓有關(guān)的因素： 1、顱腔容積（1400-1500ml） 2、顱腔內(nèi)容物 腦組織、腦脊液、血液 與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)壓保持著穩(wěn)定的 壓力，稱為顱內(nèi)壓（intracranial pressure, ICP）。,3,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),4,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),正常顱內(nèi)壓： 腰

2、椎穿刺或腦室穿刺 正常成人：70200mmH2O (0.72.0kPa) 正常兒童：50100mmH2O (0.51.0kPa),5,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),顱內(nèi)壓力的調(diào)節(jié)和代償 1、腦脊液增減(顱腔內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、血液） 腦脊液總量：占顱腔容積的10。 顱內(nèi)壓低于70mmH2O，腦脊液分泌增加，吸收減少。反之分泌減少，吸收增加。 顱內(nèi)壓增高時，部分腦脊液排擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，吸收。 2、腔內(nèi)容物體積超過5，顱壓開始增加；超過810，出現(xiàn)嚴(yán)重顱高壓。,6,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),顱內(nèi)壓增高的原因,1 、顱腔內(nèi)容物體積的增加 腦組織體積增大水腫 腦脊液增多腦積水 腦血流量增多顱內(nèi)靜脈回流受阻或過度灌注 2、顱內(nèi)占位

3、病變：顱內(nèi)血腫、腫瘤、腦膿腫 3、顱腔容積變?。邯M顱癥、顱底凹陷癥,7,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),一、影響顱內(nèi)壓增高的因素： 1、年齡： 嬰幼兒顱縫裂開 老 人腦萎縮 代償空間增多 病情進(jìn)展緩和延長,顱內(nèi)壓增高的病理生理,8,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),2、病變擴張的速度,壓力超過臨界點，釋放少量 腦脊液，顱內(nèi)壓力明顯下降；壓力在代償范圍，釋放少量腦脊液，壓力下降不明顯。,100,150,200,250,300,350,400,450,500,1 2 3 4 5 6 7 8,體 積 增 加（ml）,Langfitt 壓力關(guān)系曲線,顱 內(nèi) 壓,9,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),3、病變的部位,1、中線和后顱窩病變 早期阻塞腦脊液循環(huán)通路 ，導(dǎo)致 腦

4、積水，顱高壓癥狀出現(xiàn)早而嚴(yán)重。 2、顱內(nèi)大靜脈附近的病變 靜脈竇受壓 腦靜脈回流和腦脊液吸收受阻，顱高壓癥狀出現(xiàn)早而嚴(yán)重。,10,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),1、轉(zhuǎn)移性腫瘤 2、腦膿腫、腦結(jié)核、腦肉芽腫、 3、腦寄生蟲病 以上疾病常見早期出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫的疾病,4、伴發(fā)腦水種的程度,11,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),可引起顱內(nèi)壓增高的全身系統(tǒng)性性疾病 尿毒癥、肝昏迷、各種毒血癥、肺部感染、酸鹼平衡失調(diào),5、全身系統(tǒng)性疾病,12,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),二、顱內(nèi)壓增高的后果,1、對腦血流量的影響 自動調(diào)節(jié)功能： 正常人腦血流量1200ml/min 公式,13,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),代償狀態(tài)： 顱內(nèi)壓增高 腦灌注壓下降 血管擴張 血管阻力下降 腦血流量不變 失

5、代償狀態(tài)： 顱內(nèi)壓增高 腦灌注壓40mmHg 腦血管自動調(diào)節(jié)失調(diào) 腦血流量下降 當(dāng)顱內(nèi)壓平均動脈壓的時候 顱內(nèi)血流停止,14,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),2、腦移位和腦疝（下一節(jié)）,15,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),3、腦水腫 顱內(nèi)壓增高 腦代謝異常和 血流量減少 腦水腫,16,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),血管源性腦水腫液體集聚在細(xì)胞外的組織間隙。 細(xì)胞毒性腦水腫液體集聚在細(xì)胞內(nèi)。 混合性腦水腫兩種類型的腦水腫同時或先后存在。,17,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),4、庫欣（Cushing）反應(yīng)： 急性顱內(nèi)壓增高典型反應(yīng)。 動物試驗： 早期：顱內(nèi)壓增至或接近平均動脈壓時，血壓增高，脈搏減慢、脈壓增大，呼吸深而慢。 晚期：潮式呼吸，血壓下降、脈搏細(xì)速、終于呼吸停止，最后

6、心跳停止死亡。 臨床表現(xiàn)： 臨床的急性顱腦損傷極為相似，慢性顱內(nèi)壓增高極少。,18,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),5、胃腸功能紊亂及消化道出血：嘔吐、胃及十二織腸應(yīng) 急性潰瘍出血、穿孔。 與下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂有關(guān) 6 、神經(jīng)性肺水腫：表現(xiàn)為呼吸急促、痰鳴、粉紅色泡沫樣痰液。 與下丘腦、延髓受壓導(dǎo)致神經(jīng)活性增強,19,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),第二節(jié)：顱內(nèi)壓增高,彌漫性顱內(nèi)壓增高 常見病種：彌漫性腦炎、彌漫性腦水腫、交通性腦積水等。 特點：顱腔狹小和全面腦體積增加，顱腔內(nèi)不存在壓力差，中線不 移位。病人對顱壓增高的耐受性 大，釋放少量腦脊液,顱壓明顯 下降，解除壓力后，神經(jīng)功能恢復(fù)快。,顱內(nèi)壓增高的類型(病因分類),20,

7、優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),局灶性顱內(nèi)壓增高 常見病種：腫瘤、血腫等占 位病變。 特 點：顱內(nèi)存在壓力差，腦 組 織移位，中線移 位、局部 腦受 壓部位血管張力喪失、通透性 增加，局部水腫、出血。壓力 解除后，神經(jīng)功能恢復(fù)慢。,21,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),亞急性顱內(nèi)壓增高： 常見顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移腫瘤和各種顱內(nèi)炎癥。 病情發(fā)展較快，顱內(nèi)高壓的的癥狀反應(yīng)輕或不明顯,按病變發(fā)展的速度分類,急性顱內(nèi)壓增高： 常見急性顱腦損傷、高血壓顱內(nèi)血腫。 病情發(fā)展快，反應(yīng)重。,慢性顱內(nèi)壓增高： 常見顱內(nèi)生長緩慢的良性腫瘤、慢性硬模下血腫。 病情發(fā)展緩慢、長期無顱內(nèi)高壓的癥狀。,22,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的疾病 1、顱腦損傷 2、顱內(nèi)腫瘤

8、 3、顱內(nèi)感染 4、腦血管疾病 5、腦寄生蟲病 6、顱腦先天性疾病 7、良性顱內(nèi)壓增高 8、腦缺氧,23,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),臨床表現(xiàn),顱內(nèi)高壓三主征 1、頭痛：早晚多，額和兩顳為主，用力、咳嗽、彎腰或低頭時加重。 2、嘔吐：噴射性，與進(jìn)食無關(guān)。 3、視乳頭水腫：顱內(nèi)高壓的客觀體征。早期視力無變化，晚期視力減退，顱高壓解除后視力不易恢復(fù),24,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),25,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),4、意識障礙和生命體征改變:意識障礙和柯興綜合征等。 5、其他：頭暈、頭皮靜脈曲張。兒童可有顱縫分離等。頭顱叩診有破罐聲喝額眶部淺靜脈擴張。,26,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),診 斷,1、 癥狀： 成人：進(jìn)行性加劇的頭痛、癲癇發(fā)作、癱瘓、 視力減退。嘔吐。

9、 兒童：反復(fù)嘔吐、頭痛和頭圍增加。 2、體征：視乳頭水腫等。,27,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),輔助檢查 1、CT 2、或MRI檢查： 顱內(nèi)占位病變 3、腦血管造影（數(shù)字減影血管造影 DSA）： 腦血管病變、畸形等。 了解腫瘤的血供情況,28,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),4、頭顱X光片檢查： 顱逢裂開。鈣化松果體移位、腦回壓跡加深。 蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡增大、加深。蝶鞍擴大、鞍被 及前后床突吸收或破壞。顱骨破壞、增生異常 鈣化 5 、腰穿： 腦脊液檢查 炎癥：渾濁、白細(xì)胞增多。 出血：黃染或帶血 腫瘤：清亮但蛋白含量增加。測量壓力 如已經(jīng)明確有顱內(nèi)高壓征象的病人禁止腰穿!,29,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),治療原則,1 、一般處理 必須住院檢查 觀察意

10、識、瞳孔、BP、R、P、T。 顱壓監(jiān)護 嘔吐頻繁者，注意水、電解質(zhì)平衡 通便，禁止高位灌腸和用力大便。 昏迷和咳痰困難病人，氣管切開和吸氧。 盡快行明確診斷，去除病因。,30,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),2 、病因治療 顱內(nèi)占位性病變： 根治性全切 大部分、部分切除 減壓術(shù) 內(nèi)減壓 外減壓,急性腦疝：必須緊急處理!,31,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),3 、降顱內(nèi)壓治療 脫水劑 口服：雙氫克尿塞、乙酰唑胺、氨苯喋啶。 靜脈：甘露醇、速尿、人血白蛋白、甘油果 糖等。 4 、激素應(yīng)用：地塞米松、氫化可的松、強的松等。,32,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),5 、冬眠低溫療法（亞低溫治療） 6 、腦脊液外引流 7 、巴比妥治療 8 、過度換氣 9 、抗生素治

11、療 10 、癥狀治療：抗癲癇治療。鎮(zhèn)痛劑禁止用嗎啡、度冷丁。 防止對呼吸中樞的抑制。,33,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),第三節(jié)：急性腦疝,解剖學(xué)基礎(chǔ) 二腔： 幕上腔：小腦幕以上 容納大腦半球 幕下腔：小腦幕以下 容納小腦半球和腦干。,34,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),三孔： 小腦幕裂孔：中腦、動眼神經(jīng)從中通過。海馬回、鉤回與之相鄰。 枕骨大孔：延髓與頸脊髓相連處。小腦扁桃與之后緣相鄰。 鐮下孔：左右幕上腔借鐮下孔相連。,35,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),顱腔小腦幕裂孔和鐮下孔解剖圖,36,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),37,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),38,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),39,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),枕骨大孔區(qū)局部解剖示意圖 （由顱外向顱內(nèi)觀，寰樞椎已去除）,40,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),41,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),概念：當(dāng)顱

12、腔內(nèi)某一分腔的壓力增高時， 腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位， 導(dǎo)致腦組織、血管、顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位從而引起一系列綜合征稱為腦疝。,42,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),分類,小腦幕切跡疝：幕上病變推壓幕上腦組織（顳葉海馬回、鉤回、），通過小腦幕裂孔被擠向幕下。 枕骨大孔疝：幕下病變推壓小腦扁桃體、延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向錐管內(nèi)。 大腦鐮下疝：,43,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),病 理,繼發(fā)性腦干損傷： 腦干受壓、移位，附近顱神經(jīng)和血管受到牽拉和壓迫，造成動眼神經(jīng)損傷、腦和腦干出血、梗塞和軟化。 腦脊液循環(huán)通路阻塞： 加速顱內(nèi)壓的增高，從而造成惡性循環(huán)，使病情惡化。,44,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),臨床表現(xiàn),1、小腦幕切跡疝： 顱內(nèi)壓增高癥狀：劇烈頭

13、痛、嘔吐和煩躁不安。 意識改變：嗜睡、淺昏迷以致昏迷，對外界刺激遲 鈍或消失。 瞳孔散大：病側(cè)瞳孔先縮小后散大、光發(fā)射遲鈍， 直接、間接光反射消失，眼瞼下垂、眼 球外斜。最后雙瞳散大，光反射消失。 運動障礙：對側(cè)肢體癱瘓、生理反射亢進(jìn)、病理反 射陽性和去大腦強直。 生命體征改變：血壓、呼吸不穩(wěn)定，高熱或體溫不 升，面色潮紅或蒼白。最后呼吸停 止，終于血壓下降，心跳停止。,45,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),2、枕骨大孔疝： 劇烈頭痛、嘔吐 生命體征紊亂 頸項強直和疼痛 較晚出現(xiàn)意識改變 呼吸驟然停止,46,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),處 理,診斷明確：立即手術(shù)治療，去除病因。 診斷不明：脫水藥物暫時緩解病情后 做必要檢查，然后根據(jù)

14、結(jié) 果，行直接手術(shù)治療。 不能直接手術(shù)的病變： 姑息性手術(shù) 腦室外引流術(shù) 外減壓術(shù) 腦脊液分流術(shù) 內(nèi)減壓術(shù),47,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),第十八章顱腦損傷,48,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),顱腦損傷,交通、工傷事故頻發(fā)，自然災(zāi)害、爆炸、火器傷、墜落、跌倒、銳器，鈍器傷。顱腦損傷的發(fā)病率僅次于四肢傷居第二位，死亡率卻為第一位。 在搶救顱腦外傷過程中，至始至終要抓住腦損傷這一主要矛盾。 在搶救顱腦外傷過程中必須爭分奪秒，要有高度的責(zé)任心。,49,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),顱腦 損傷,頭皮損傷（scalp Injury) 顱骨損傷（Skull Injury) 腦損傷（Brain Injury),50,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),第一節(jié) 頭皮損傷,一、頭皮血腫 皮下

15、血腫 帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫 治療 一般處理，包扎，止痛，預(yù)防感染 注意鑒別有無顱骨和腦損傷,51,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),二、頭皮裂傷,臨床表現(xiàn) 鈍器刺傷、切傷或砍傷。 局部劇痛，伴有不同程度的出血。創(chuàng)口常有污染，易致繼發(fā)感染。 處理： 清創(chuàng)縫合 有無骨折、腦組織外溢 清創(chuàng)時間可放寬至24小時。,52,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),三、頭皮撕脫傷,臨床表現(xiàn) 常是由因發(fā)辮被卷入轉(zhuǎn)動的機器，強力牽扯，而將頭皮撕脫。傷員覺劇烈疼痛，伴有失血，可出現(xiàn)失血性休克。 處理 抗休克、清創(chuàng)、抗感染 頭皮回植 中厚皮片 顱骨鉆孔 大網(wǎng)膜移植,53,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),54,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),第二節(jié) 顱骨損傷,顱骨骨折 (Skull Fracture),部位

16、 形態(tài) 外界關(guān)系,顱蓋骨折（Fracture of skull vault) 顱底骨折（Fracture of skull base),線形骨折（Linear Fracture) 凹陷性骨折（Depressed Fracture),開放性骨折（Open Fracture) 閉合性骨折（Closed Fracture),55,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),一、線性骨折,顱蓋部 主要依靠頭顱X線片確診 注意骨折線是否通過大的腦膜血管或靜脈竇，警惕硬膜外血腫的發(fā)生 骨折本身無特殊處理,56,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),57,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),58,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),顱底骨折 臨床征象（診斷依據(jù)） 遲發(fā)性淤斑 腦脊液漏 顱神經(jīng)損傷,處理要點 半座臥位 預(yù)

17、防和治療感染 密切觀察有無腦傷,59,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),60,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),61,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),62,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),63,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),64,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),二、凹陷骨折,臨床表現(xiàn) 見于顱蓋部，成人多為粉碎性骨折，兒童可呈“ 乒乓球凹陷樣骨折”。 手術(shù)適應(yīng)癥 合并有腦傷或大片骨折片陷入顱腔，顱壓增高，中線移位有發(fā)生腦疝可能 骨折片壓迫重要部位，出現(xiàn)癲癇和定位體征 位于大靜脈竇處骨折 非功能區(qū)，骨折片深度超過1cm擇期手術(shù) 開放性骨折,65,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),66,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),67,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),68,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),69,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),70,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),第三節(jié) 腦損傷,一、閉合性腦損傷的機制 接觸力：顱骨損傷 局部腦損傷 慣性力：多處或彌散性腦傷

18、加速性損傷 為受傷局部的腦損傷和硬膜外血腫 減速性損傷 沖擊傷和對沖傷 為著力點對側(cè)腦損傷和硬膜下血腫稱為對沖傷 受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷 同一病人可能有多種受傷機制，致使病人出現(xiàn)多發(fā)性顱內(nèi)血腫。,71,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),72,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),73,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷,原發(fā)性腦損傷受傷后立即發(fā)生的腦損傷 腦震蕩、腦挫裂傷、 彌漫性軸索損傷、原發(fā)性腦干損傷 癥狀和體征傷后立即出現(xiàn)，不再繼續(xù)加重 繼發(fā)性腦損傷傷后一定時間后出現(xiàn)的腦損傷 腦水腫、顱內(nèi)血腫、繼發(fā)性腦干損傷 癥狀和體征傷后一定時間出現(xiàn)，呈進(jìn)行性加重趨勢,74,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),腦損傷,原發(fā)性 腦損傷,繼發(fā)性 腦損傷,腦震蕩,腦挫裂傷,原

19、發(fā)性腦干損傷,腦水腫,顱內(nèi)血腫,硬膜外血腫,硬膜下血腫,腦內(nèi)血腫,彌漫性軸索損傷,腦室內(nèi)出血與血腫,下丘腦損傷,遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫,75,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),（一）腦震蕩,病理 無肉眼可見的病理改變，鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。 診斷要點： 短時昏迷，數(shù)秒或數(shù)分鐘，一般不超過半小時。 逆行性遺忘 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征 腰穿腦脊液檢查無紅細(xì)胞 CT檢查陰性,76,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),（二）彌漫性軸索損傷,受傷機制 慣性力所致的彌漫性腦損傷 病理 病變主要分布在大腦半球、胼胝體小腦和腦干。鏡下可見軸突斷裂。 臨床表現(xiàn) 昏迷時間長，瞳孔散大光反射消失，同向凝視等。 CT掃描 大腦皮質(zhì)和髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊或

20、三腦室周圍多發(fā)性點狀和小片狀出血灶。MRI能提高檢出率。,77,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),（三）腦挫裂傷,病理： 肉眼觀察：以額極、顳極及其底部好發(fā)。小如點狀出血，大者呈紫紅色片狀。 鏡下觀察：傷灶中間為血塊，周邊是破碎或壞死的皮層組織 腦挫傷：腦損傷輕，軟腦膜尚完整。 腦裂傷：軟腦膜、血管和腦組織同時破裂。 上述兩種損傷多同時存在，故稱腦挫裂傷。,78,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),繼發(fā)性改變 顱內(nèi)血腫：硬膜下、腦內(nèi)血腫 腦 水 腫：血管源性腦水腫，37天 發(fā)展到高峰。易發(fā)生腦疝。 蛛網(wǎng)膜下腔出血：造成血管痙攣。 癲 癇：傷灶形成疤痕、囊腫或與 硬腦膜黏連所造成 外傷性腦積水：軟腦膜與蛛網(wǎng)膜黏連。 腦 萎 縮：廣泛性腦挫裂傷。

21、,79,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),臨床表現(xiàn) 意識障礙：傷后立即出現(xiàn)的昏迷，超過半小時，昏迷時間和腦挫裂傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。 局灶癥狀和體征：傷后立即出現(xiàn)的和受傷部位一致的神 經(jīng)廢損癥狀和癲癇。 頭痛與惡心嘔吐：與顱內(nèi)高壓、植物神經(jīng)功能紊亂和蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān),80,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),顱內(nèi)壓增高與腦疝：預(yù)示有腦水腫和顱內(nèi)血腫存在。 意識改變：意識障礙進(jìn)行性加深，或意識好轉(zhuǎn)后又出 現(xiàn)昏迷加重。 生命體征的變化：血壓升高、心率減慢、瞳孔不等大 錐體束征陽性 CT檢查：挫裂傷的部位、范圍；周圍腦水腫的程度；腦 室有無受壓和中線有無移位。,81,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),82,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),雙額底腦挫裂傷,83,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),（四）、原發(fā)性腦干損傷,病

22、理：腦干組織結(jié)構(gòu)紊亂，軸突斷裂，挫傷和軟化。常與彌漫性腦挫裂傷并存。 臨床表現(xiàn)： 意識：受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)病人深度昏迷 眼球和瞳孔：眼球位置不正或同向凝視；瞳孔不等大、極度縮小或大小多變。光反射消失。 病理反射和錐體束征：陽性 去大腦強直 生命體征：傷及延髓，可導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能衰竭。 MRI檢查：明確診斷,84,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),（五）、下丘腦損傷,與彌漫性腦挫裂傷并存 臨床表現(xiàn) 昏迷或睡眠障礙 高熱或低溫 尿崩癥 水電解質(zhì)紊亂 消化道出血或穿孔 急性肺水腫,早期出現(xiàn)，則為原發(fā)性； 晚期出現(xiàn)，則為繼發(fā)性。,85,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),三、顱內(nèi)血腫,分類： 按血腫部位 硬膜外血腫 硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫,86,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)

23、,硬膜外血腫,形成機制 多與顱骨骨折有關(guān) 硬膜動脈出血急性 靜脈竇出血亞急性或慢性 板障出血亞急性或慢性 出現(xiàn)顱壓增高或腦疝的出血量 幕上20ml 幕下10ml 好發(fā)部位 顳區(qū) 多為單個，少數(shù)可為多個,87,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),1、腦膜中動脈主干 2、腦膜中動脈前支 3、腦膜中動脈后支 4、上矢狀竇 5、橫竇 6、腦膜中靜脈 7、板障靜脈 8、腦膜前動脈,88,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),急性硬膜外血腫示意圖,顳部腦內(nèi)血腫,顳頂部硬膜外血腫,89,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),臨床表現(xiàn)與診斷 1 、外傷史：顱蓋部，特別是顳部的直接暴力和后枕部受傷,90,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),昏迷前期癥狀 頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準(zhǔn)、遺尿 初期昏迷 清醒

24、 昏迷 （輕型原發(fā)性腦傷） （中間清醒期） 繼發(fā)性血腫） 初期昏迷 意識好轉(zhuǎn) 昏迷加深 （重型原發(fā)性腦傷） （繼發(fā)性血腫） 無意識障礙 昏迷 （無腦傷或腦傷輕微）,2.意識障礙,91,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),3.瞳孔的改變 腦疝引起瞳孔改變和原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷引起的瞳孔改變得區(qū)別4.錐體束征 5.生命體征的改變CT:雙凸透鏡或弓形密度影,92,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),93,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),94,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),95,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),96,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),97,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),98,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),99,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),100,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),硬膜下血腫,最為常見。 出血聚集在硬膜下腔。 常呈多發(fā)或與別種血腫并存,101,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),急性硬膜下血腫,復(fù)合性硬膜下血腫： 出

25、血來源 腦挫裂傷所致皮層動、靜脈破裂或腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬膜下腔。 單純性硬膜下血腫 出血來源 皮質(zhì)橋靜脈損傷，無腦挫裂傷。血腫可覆蓋大腦表面,102,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),臨床表現(xiàn)與診斷 腦挫裂傷，腦水腫癥狀并存。 腦挫裂傷重，血腫形成速度快無中間清醒期，多在13天內(nèi)進(jìn)行性加重。 腦挫裂傷輕，血腫形成慢有意識好轉(zhuǎn)期，顱內(nèi)高壓和腦疝征象，多在72小時后出現(xiàn)。 單純性硬膜下血腫，有中間清醒期，且較長。 CT檢查：新月形或半月形,103,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),104,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),105,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),硬膜下血腫常見部位,a、顳部著力,b、枕部著力,106,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),兩種硬膜下血腫 急性硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫,107,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),硬膜下血腫清除術(shù),108,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),發(fā)病特點： 病因不清 腦直接受壓和顱內(nèi)壓增高 好發(fā)于50歲以上的老人 有輕微外傷史或無外傷史 血腫增大緩慢，23周后發(fā)病 發(fā)病原因： 腦萎縮 顱內(nèi)空間增大 腦移位橋靜脈撕裂出血 血腫包膜形成 腔內(nèi)反復(fù)多次少量出血 血腫增大 顱內(nèi)高壓和腦受壓