內(nèi)鏡下胃潰瘍型病變的良惡性鑒別要點

1、內(nèi)鏡下胃潰瘍型病變的良惡性鑒別要點1, 內(nèi)鏡下表現(xiàn)潰瘍型進展期胃癌與良性潰瘍較易鑒別，內(nèi)鏡下胃潰瘍良惡性鑒別 難點在于早期凹陷型胃癌（如H c型、皿型及H C+皿混合型），鑒別 要點包括凹陷本身形態(tài)和周圍黏膜皺襞形態(tài)的觀察。一般而言，惡性潰瘍的邊緣呈不規(guī)則鋸齒狀，凹陷中心部黏膜呈不規(guī)則顆粒狀或結(jié)節(jié)狀，組織較脆，局部胃壁擴張性差，容易出血。如果腫瘤浸潤至黏膜下層，則邊界比較清楚。此外，凹陷周圍集中 的黏膜皺襞常呈現(xiàn)中斷改變，這也是惡性潰瘍的重要特征。病變浸 潤越深，皺襞集中現(xiàn)象越明顯。H c 型早期癌有時需要與伴輕度凹陷的潰瘍瘢痕相區(qū)別，瘢痕一般 凹陷較輕，中心部均勻一致，平坦，四周皺襞集中直到

2、瘢痕處，呈 逐漸變細。對伴有潰瘍形成的早期癌患者，隨訪過程中可發(fā)現(xiàn)中心部潰瘍縮小，周邊H c樣改變增大，甚至中心部瘢痕形成，而周圍H c樣癌浸潤進一步擴展，繼而中心潰瘍又會再形成，這種改變在長時間內(nèi)可 反復(fù)出現(xiàn)，被稱為“惡性周期”。因此，臨床上單純用治療后潰瘍消失作為良惡性潰瘍的特征是不夠 的。在某些良性潰瘍的愈合過程中，其周邊會出現(xiàn)糜爛，這時很難與皿+n c型早期癌區(qū)分，須經(jīng)內(nèi)鏡活檢證實。最近有研究者根據(jù)病理結(jié)果進行良性和惡性分組 , 回顧性分析胃潰瘍 大小和分布特點。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同位置的潰瘍惡變率存在差異，賁 門潰瘍惡變率最高 (73.68%) ，其次為胃體潰瘍 (54.2%) ，胃角和胃

3、竇 潰瘍的惡變率最低，分別為 13.3%和 14.8%。而且，惡性潰瘍的平均 直徑也顯著大于良性潰瘍。這提示胃潰瘍的位置和大小可用作預(yù)測 胃癌發(fā)生風險。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，放大內(nèi)鏡結(jié)合染色內(nèi)鏡及窄光譜 成像技術(shù) (NBI) 或可擴展電子分光色彩強調(diào)技術(shù)等特殊電子染色成像 技術(shù)，可更清晰地發(fā)現(xiàn)胃黏膜表面的小凹結(jié)構(gòu)及微血管形態(tài)改變， 有利于病灶性質(zhì)和范圍的確定，提高早期胃癌的診斷率。據(jù)早期胃癌分類標準(VS診斷標準)，若NBI放大內(nèi)鏡能發(fā)現(xiàn)潰瘍周邊表面形態(tài)及微血管結(jié)構(gòu)異常，且與正常黏膜有明確分界線，則提 示惡性潰瘍可能。2, 超聲內(nèi)鏡鑒別 對于內(nèi)鏡下難以區(qū)分良惡性的潰瘍性病變，還可以行超

4、聲內(nèi)鏡檢 查。超聲內(nèi)鏡下惡性病變呈現(xiàn)為低回聲改變，胃壁原有層次結(jié)構(gòu)破壞，而良性潰瘍因炎癥水腫及纖維化程度不同，呈現(xiàn)不同回聲改 變，潰瘍周圍胃壁層次結(jié)構(gòu)清楚。與病理檢查結(jié)果相比，內(nèi)鏡超聲 診斷惡性胃潰瘍的敏感性為 83.8%，特異性為 62.7%，準確率達 71.6%。除鑒別良惡性潰瘍之外，超聲內(nèi)鏡還可以對腫瘤浸潤深度進行判 斷，總體準確率可達 86%。遺憾的是，本例患者術(shù)前未行超聲內(nèi)鏡 評估浸潤深度，無法與術(shù)后病理對比。近年發(fā)展的增強內(nèi)鏡超聲可以觀察胃壁病變。由于惡性病變開始出 現(xiàn)強化的時間早且程度較高，與正常組織有顯著差異，而良性病變 則無上述特征，結(jié)合3D超聲內(nèi)鏡更可直觀顯示病變形態(tài)，并可能進 一步指導(dǎo)病理活檢，提高診斷的準確率。在有條件的醫(yī)院，醫(yī)生如果結(jié)合共聚焦顯微內(nèi)鏡，有針對性地取活 檢，