二級(jí)綜合醫(yī)院病理專業(yè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(ppt 87頁(yè))

1、山西省二級(jí)綜合醫(yī)院病理專業(yè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版,病理在臨床醫(yī)學(xué)中的地位,病理診斷至今仍然是所有診斷方法中最具權(quán)威性的“金標(biāo)準(zhǔn)”; 臨床病理工作在評(píng)價(jià)、促進(jìn)和帶動(dòng)醫(yī)院的診斷正確率、治療水平、科研水平和醫(yī)院管理水平等方面均發(fā)揮重要作用,現(xiàn)狀,隨著整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)狀況的改善，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)的要求隨之增高, 臨床病理工作的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)已日漸凸現(xiàn)，糾紛和事故已常有出現(xiàn), 由此給病人、社會(huì)、醫(yī)院和當(dāng)事醫(yī)生帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān), 并對(duì)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展帶來(lái)巨大的負(fù)面影響,病理與臨床密切配合的重要性,及時(shí)、準(zhǔn)確的做出病理診斷無(wú)疑需要病理醫(yī)生的豐富經(jīng)驗(yàn)同時(shí)也需要臨床的密切配合, 雙方的良好配合可以大大提高病理診斷的及時(shí)性

2、和準(zhǔn)確性, 反之二者相互脫節(jié)，缺乏溝通造成病理診斷的延遲甚至誤診,臨床方面,申請(qǐng)單填寫:真實(shí)姓名，性別，年齡，現(xiàn)病史，既往史，月經(jīng)史，生育史，用藥 史，手術(shù)所見(jiàn)等應(yīng)填寫清楚。 標(biāo)本切勿一物兩送、否則盲人摸象造成 錯(cuò)誤或不同的病理診斷為大忌,病理方面,時(shí)效性： 由于扶持不夠以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)不到位等等因素的制約，我國(guó)大部分地區(qū)病理科設(shè)備落后，人員素質(zhì)偏低，工作程序仍然比較落后，往往在時(shí)間上不能滿足臨床和患者的需要。 水平： 由于病理隊(duì)伍人員技術(shù)水平參差不齊，基本訓(xùn)練普遍缺乏，導(dǎo)致診斷水平參差不齊，很容易引起醫(yī)療糾紛 糾正病理診斷注意技巧，借閱切片注意把關(guān),相互溝通，相互保護(hù),呼吁臨床病理相互溝通和交

3、流，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生了解一定的病理知識(shí)，在工作中將常規(guī)病理檢查的必要性和重要性對(duì)患者進(jìn)行必要的介紹。 臨床病理科密切配合，相互保護(hù)。 病理醫(yī)生也要多了解臨床知識(shí)，了解臨床醫(yī)生和病人的要求，盡一切努力為臨床與患者服務(wù)。 切勿相互推諉， 故意制造糾紛突破了道德底線,行政管理部門,應(yīng)真正了解病理工作究竟是怎麼回事，了解當(dāng)前病理工作的難度和需要，真正給予有利的支持與幫助，從而避免病理工作者孤軍作戰(zhàn)，孤立無(wú)援的尷尬處境。在處理醫(yī)療糾紛以及日常工作中加強(qiáng)醫(yī)療保護(hù)，這同樣也是對(duì)醫(yī)院整體發(fā)展和全面醫(yī)療安全的基本要求,病理管理與持續(xù)改進(jìn),設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合衛(wèi)生部病理科建設(shè)與管理指南的要求， 具有與其功能和任務(wù)

4、相適應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目,滿足臨床診療需要,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)1,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 1,病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。病理科/室應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目。凡開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（“特殊染色、免疫組化”可選,評(píng)審要點(diǎn)1,1.病理科/室設(shè)置滿足醫(yī)院功能任務(wù)需要。 2.服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床工作需求，至少開展石蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷、特殊染色（可選）、免疫組織化學(xué)染色（可選）。 3.所有病理收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目符合現(xiàn)行的國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)的要求。

5、符合“C”，并 對(duì)醫(yī)院尚不能提供的部分病理學(xué)診斷服務(wù)項(xiàng)目可與有資質(zhì)的三甲醫(yī)院簽訂委托服務(wù)協(xié)議，有明確的委托服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款。 符合“”，并病理科集中設(shè)置，統(tǒng)一管理,評(píng)審方法1,1.病理科設(shè)置及管理。 2.開展服務(wù)項(xiàng)目資料。 3.服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)資料。 查看與有資質(zhì)的三甲醫(yī)院簽訂的委托服務(wù)協(xié)議。 查看病理科設(shè)置及管理情況,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2,應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場(chǎng)所,評(píng)審要點(diǎn)2,1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核查制度。 2.標(biāo)本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設(shè)備,符合“”，病理科用房面積滿足工作需要,符合“B”，并環(huán)

6、境達(dá)到安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn),評(píng)審方法2,1.實(shí)地檢查病理科布局分區(qū)劃分及設(shè)施設(shè)備配置情況，并查看消毒及核查制度。 2.查看標(biāo)本接收室、取材室的消毒設(shè)備,實(shí)地查看病理科用房面積及防護(hù)情況,病理技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配置： （1）石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)或快速石蠟設(shè)備、自動(dòng)脫水機(jī)、組織包埋機(jī)、通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機(jī)、涂片機(jī)、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等。 （2）病理科醫(yī)師每人配備雙目光學(xué)顯微鏡1臺(tái)。 （3）標(biāo)本存放室：專用標(biāo)本存放柜,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)3 病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備,評(píng)審要點(diǎn)3,符合“”，并以上設(shè)備缺少1項(xiàng),符合“B”，并全部符合要求,評(píng)審方法3,現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備配置情況,評(píng)

7、審標(biāo)準(zhǔn)4,病理診斷和技術(shù)人員資質(zhì)符合衛(wèi)生部病理科建設(shè)與管理指南要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定,評(píng)審要點(diǎn)4,人員配置合理，有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。 【】符合“”，并相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。 【】符合“”，病理醫(yī)師按照每百?gòu)埐〈?.51人配備，技術(shù) 人員和輔助人員按照與醫(yī)師1:1的比例配備,評(píng)審方法4 1.看名冊(cè)及崗位職責(zé)等。 2.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)2-3人對(duì)本崗位職責(zé)的知曉程度及履行情況。 3.查看病理科醫(yī)師、技術(shù)人員和輔助人員的數(shù)量和資質(zhì)，統(tǒng)計(jì)相關(guān)比例,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)5,由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理.的診斷工作,評(píng)審要點(diǎn)5,1.出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師具有

8、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 并具備初級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格， 經(jīng)過(guò)病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)13年。 2.快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上病理學(xué)專業(yè) 技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。 3.無(wú)病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報(bào)告，包括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告,評(píng)審要點(diǎn)5,符合“”，并有人才培養(yǎng)計(jì)劃，并落實(shí)。 符合“B”，并有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度,評(píng)審方法5,1.查看出具病理診斷報(bào)告醫(yī)師的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資 格、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn) 修學(xué)習(xí)證書，并抽查病理報(bào)告單進(jìn)行核實(shí)。 2.查看快速病理診斷醫(yī)師專業(yè)技術(shù)任職資格證 書，并抽查病理報(bào)告單核實(shí)閱片

9、診斷經(jīng)歷,查看人才培養(yǎng)計(jì)劃及落實(shí)情況,查看醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度及落實(shí)情況,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)6,技術(shù)員資質(zhì)：細(xì)胞涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化， 其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。（“免疫組化”可選,評(píng)審要點(diǎn)6,1.由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、石蠟切片、 冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。 2.未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨(dú)立或越級(jí)從事各項(xiàng)病理技術(shù),評(píng)審要點(diǎn)6,符合“”，并 1繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員90%。 2對(duì)技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)的記錄。 符合“”，并對(duì)授權(quán)的工作人員有再評(píng)價(jià)、再授權(quán),評(píng)審方法6,1.查看學(xué)歷證及繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)資料； 2.查看資質(zhì)、質(zhì)量和完成時(shí)限等工

10、作記錄； 3.查看技術(shù)員資格與分級(jí)授權(quán)管理制度。 1.查看繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)的情況，核對(duì)培訓(xùn)人員的比例。 2.查看再培訓(xùn)記錄。 查看對(duì)授權(quán)的工作人員再評(píng)價(jià)、再授權(quán)資料,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)7,有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，實(shí)施并記錄，環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定,評(píng)審要點(diǎn)7,1有定期對(duì)取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測(cè)報(bào)告，保證有害氣體濃度在規(guī)定的范圍，每年至少一次院外年度檢測(cè)報(bào)告。 2有廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度，用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意傾入下水道。 3病理取材應(yīng)按照“2”級(jí)實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì),嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。 4有易燃

11、、劇毒化學(xué)品登記和管理規(guī)范。 5接觸有害品工作人員定期體檢,評(píng)審要點(diǎn)7,符合“”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的提出改進(jìn)措施,符合“”，并 環(huán)保、職業(yè)防護(hù)資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)環(huán)境污染事件和職業(yè)損害事件發(fā)生,評(píng)審方法7,1.看有害氣體檢測(cè)報(bào)告。 2.回收制度，現(xiàn)場(chǎng)查回收設(shè)備、處理流程，回收機(jī)構(gòu)資質(zhì)。 3.區(qū)域劃分。 4. 易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范。 5.工作人員健康檔案。 6.主管部門監(jiān)管記錄。 7.查閱環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)資料，并實(shí)地檢查,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)8,及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度,評(píng)審要點(diǎn)8,1有規(guī)

12、范病理診斷的制度與流程， 2有醫(yī)師診斷前對(duì)申請(qǐng)單和切片的核查制度， 3對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師， 4閱片全面，不要遺漏病變， 5有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度及記錄。 6向臨床醫(yī)師說(shuō)明的遲發(fā)報(bào)告制度， 7疑難病例上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名， 8病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說(shuō)明。 9科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度,有記錄和簽字。 10常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率95,符合“”，并 1有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。 2常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率97%。 3主管職能部門對(duì)相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。 符合“”，并 1常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率99%。 2根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量,評(píng)

13、審要點(diǎn)8,1.查看規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。 2考核2-3名病理診斷醫(yī)師，在進(jìn)行病理診斷前，要點(diǎn)2、3中要求核對(duì)的內(nèi)容。 3.抽查10份切片及報(bào)告記錄，核對(duì)有無(wú)遺漏病變。 4.查看上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度及相應(yīng)記錄。 5.抽查5例遲發(fā)的報(bào)告，與臨床醫(yī)師核實(shí)病理醫(yī)師有無(wú)說(shuō)明遲發(fā)的原因。 6.查看疑難病例登記，抽查其中5例有無(wú)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核及簽名。 7查看病理診斷報(bào)告解釋說(shuō)明記錄，病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)臨床醫(yī)師對(duì)病理診斷報(bào)告疑問(wèn)的解釋說(shuō)明。 8.查看科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度及執(zhí)行情況。 9.抽查20-50份有病理診斷報(bào)告的,評(píng)審方法8,1.查看資料。 2.抽查切片。 3.查看主管職能部門對(duì)相關(guān)制度落實(shí)的監(jiān)管資料及持

14、 續(xù)改進(jìn)效果,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)9,病理診斷報(bào)告書準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚,評(píng)審要點(diǎn)9,1對(duì)病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。 （1）病理號(hào)、送檢科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本 部位、門診號(hào)和（或）住院號(hào)。 （2）大體描述、鏡下描述和病理診斷。 （3）其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容。 （4）報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章），報(bào)告時(shí)間。 （5）病理斷報(bào)告表述和書寫準(zhǔn)確和完整，用中文或國(guó)際通用的規(guī)范術(shù)語(yǔ),2診斷與臨床診斷不符合時(shí)，需重新審查， 3報(bào)告5個(gè)工作日內(nèi)85%，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。 4嚴(yán)禁偽造病理診斷報(bào)告，不得提供有病理醫(yī)師簽名的 空白病理報(bào)告書。 5原始樣品過(guò)小或在采集過(guò)程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表 性不夠

15、影響診斷的， 均需在報(bào)告中說(shuō)明,符合“”，并 1報(bào)告5個(gè)工作日內(nèi)90%， 2病理報(bào)告書內(nèi)容與格式書寫合格率90%。 符合“”，報(bào)告5個(gè)工作日內(nèi)95%，報(bào)告書寫內(nèi)容與格式全部符合規(guī)范,評(píng)審方法9,1.查看20份病理診斷報(bào)告單； 2.提問(wèn)2名病理醫(yī)師：病理診斷與臨床診斷不符合時(shí)如 何重新審查； 3. 有無(wú)嚴(yán)禁偽造診斷報(bào)告或提供有病理醫(yī)師簽名的空 白病理學(xué)報(bào)告書的規(guī)定，查投訴記錄； 4.查看病理診斷報(bào)告單5份，對(duì)原始樣品過(guò)小或在采集 過(guò)程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠等在病理報(bào)告 中的說(shuō)明情況。 5.抽查20份病理診斷報(bào)告單，核實(shí)病理診斷報(bào)告5個(gè)工 作日發(fā)出率,查看資料證實(shí)上述制度執(zhí)行的有效性,評(píng)審標(biāo)

16、準(zhǔn)10,有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)制度與程序,評(píng)審要點(diǎn)10,1有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)、制度： （1）報(bào)告發(fā)出后，非原則性問(wèn)題以補(bǔ)充報(bào)告形式修改， （2）原則性問(wèn)題需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生， （3）補(bǔ)充或更改的報(bào)告均遵循補(bǔ)充更改制度與審批流程， 并有完整記錄。 （4）由于某些原因（深切、補(bǔ)取材、特染、免疫組化、脫鈣 疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定）延遲取材、制 片，或進(jìn)行其他檢測(cè)， 2.不能如期簽發(fā)診斷報(bào)告時(shí)，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床 醫(yī)師或患方，說(shuō)明原因,評(píng)審要點(diǎn)10,符合“”，并 1有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。 2發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告的醫(yī)師經(jīng)過(guò)授權(quán)，落

17、實(shí)到人。 符合“”，并 病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100,評(píng)審方法10,1.查看病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序，符合要點(diǎn)（1）、（2）的要求，并在病理檔案中有完整記錄， 2.查看不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方的記錄,1.查管理制度、程序、記錄、制度執(zhí)行的有效性, 2.補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告醫(yī)師的授權(quán)制度 查看補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告單5份，核對(duì)簽字醫(yī)師是否為授權(quán)醫(yī)師,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)11,評(píng)審要點(diǎn)11,有細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、制度。(可選,1有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集規(guī)范。穿刺由具備資質(zhì)的病理醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，嚴(yán)格無(wú)菌操作。 2細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有

18、相關(guān)的制度與流程： （1）核對(duì)申請(qǐng)單與涂片是否相符。 （2）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。 （3）細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。 （4）細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成,評(píng)審要點(diǎn)11,符合“”，并 1有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。 2對(duì)細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)有授權(quán)，落實(shí)到人。 3抽查達(dá)到規(guī)定要求90%。 符合“”，并抽查達(dá)到規(guī)定要求95,評(píng)審方法11,1.查看細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集規(guī)范、醫(yī)師操作資質(zhì)，現(xiàn)場(chǎng)查無(wú) 菌操作。 2.查看細(xì)胞學(xué)篩查與診斷相關(guān)制度，應(yīng)符合要點(diǎn)（1）-（4）的各項(xiàng)要求。 1. 抽查20份細(xì)胞

19、病理學(xué)診斷報(bào)告，并現(xiàn)場(chǎng)檢查，核實(shí)標(biāo)準(zhǔn)中各項(xiàng)制度的落實(shí)情況。 2.查看細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告簽發(fā)醫(yī)師的授權(quán)制度和登記。 3. 抽查20-50份細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告，核對(duì)達(dá)到規(guī)定要求的比例,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)12,建立規(guī)范的院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診制度。（可選,評(píng)審要點(diǎn)12,參與衛(wèi)生行政部門授權(quán)的本區(qū)域病理會(huì)診中心或牽頭組織單位建立院際病理切片會(huì)診的書面文件/協(xié)議明示，雙方權(quán)利與責(zé)任明確,符合“C”，并 有院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知曉。 符合“B”，并 有實(shí)施院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的記錄文件,評(píng)審方法12,查看書面文件/協(xié)議明示。 1.查看院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程。 2.隨機(jī)

20、提問(wèn)2-3名相關(guān)人員對(duì)院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程的知曉情況。 查看實(shí)施院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的記錄文件,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)13,病理醫(yī)師能解讀病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決病理診斷問(wèn)題。 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持,評(píng)審要點(diǎn)13,有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通制度，并落實(shí)。 符合“”，并 1有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。 2定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會(huì)。 符合“”，并臨床科室對(duì)病理科的滿意度高,評(píng)審方法13,查看病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的制度。 1查看病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并持

21、續(xù)改進(jìn)的記錄。 2.查看臨床病理討論會(huì)記錄。 查看滿意度調(diào)查記錄，并詢問(wèn)臨床科室意見(jiàn),評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)14,科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)控人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。 病理檢查的質(zhì)量管理措施到位,評(píng)審要點(diǎn)14,1由科主任與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。 2有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、診斷規(guī)范和質(zhì)量管理文件。 3有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。 4有醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度。 5科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與

22、控制流程。 6有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。 7有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。 8相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程,評(píng)審要點(diǎn)14,符合“”，并 1有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。 2有合理的實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，有判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對(duì)措施。有效處理失控，詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評(píng)估臨床影響。 符合“”，并 質(zhì)控資料完整，近三年的相關(guān)資料證實(shí)制度基本得到執(zhí)行,評(píng)審方法14,1.查看質(zhì)量與安全管理小組的組成人員和職責(zé)。 2.查看醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。 3.查看科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。 4.

23、 查看醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度。 5.查看科室全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程。 6.查看新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。 7.查看開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。 8.提問(wèn)病理科2人對(duì)本崗位相關(guān)制度與流程的知曉度。 1.查看執(zhí)行上述制度的相關(guān)資料，核實(shí)執(zhí)行的有效性。 2.查看室內(nèi)質(zhì)控及判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對(duì)措施。 查看近三年的質(zhì)控資料的完整性、有效性,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)15,病理檢查申請(qǐng)單必須完整填寫患者相關(guān)的資料， 字跡清晰、內(nèi)容完整,評(píng)審要點(diǎn)15,1有病理申請(qǐng)書書寫的相關(guān)規(guī)定要求。 （1）患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室和日期。 （2）患者臨床病史

24、和其他（檢驗(yàn)、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)所見(jiàn)及臨床診斷。 （3）取材部位、標(biāo)本件數(shù)。 （4）既往曾做過(guò)病理者，需注明病理號(hào)和病理診斷結(jié)果。 （5）結(jié)核、肝炎、等傳染性標(biāo)本，需注明。 符合“”，并 1有完整資料證實(shí)上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。 2隨機(jī)抽查申請(qǐng)單均達(dá)到要求。 符合“”，并 信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請(qǐng)病理檢查患者的相關(guān)病歷資料,評(píng)審方法15,查看病理申請(qǐng)書書寫的相關(guān)規(guī)定要求，符合要點(diǎn)（1）-（5）的各項(xiàng)要求。 1.查看執(zhí)行規(guī)定的相關(guān)資料，核實(shí)執(zhí)行的有效性。 2.隨機(jī)抽查10份病理申請(qǐng)單，核實(shí)申請(qǐng)單能否達(dá)到要求。 現(xiàn)場(chǎng)查看信息系統(tǒng)調(diào)取申請(qǐng)病理檢查患者的相關(guān)病歷資料,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)16,有制度保證

25、從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運(yùn)送到病理科不出現(xiàn)差錯(cuò)，除特別要求外，標(biāo)本需用10%中性甲醛緩沖液固定（1000ml10%甲醛加磷酸氫二鈉4.6g，磷酸二氫0.26g，氯化鈉8.5g,評(píng)審要點(diǎn)16,1有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間記錄（時(shí)間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。 （1）標(biāo)本和申請(qǐng)單的核對(duì)人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。有標(biāo)本和申請(qǐng)單交接等相關(guān)制度。 （2）標(biāo)本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的35倍（要確保標(biāo)本全置于固定液之中），特殊要求除外。 （3）標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不宜超過(guò)半小時(shí)。 （4）空腔標(biāo)本和大的實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時(shí)

26、切開，固定過(guò)夜，第二天取材。 （5）原則上不接收口頭申請(qǐng)的標(biāo)本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定的時(shí)間內(nèi)（如24小時(shí)）補(bǔ)充書面病理申請(qǐng)單，否則不應(yīng)出具書面病理報(bào)告,2有不合格標(biāo)本處理的制度與程序。 （1）不合格標(biāo)本包括，申請(qǐng)單與相關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送達(dá)病理實(shí)驗(yàn)室；申請(qǐng)單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；標(biāo)本上無(wú)有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申請(qǐng)單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請(qǐng)單中漏填重要項(xiàng)目；標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等；標(biāo)本過(guò)小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。 （2）不能接收的申請(qǐng)單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請(qǐng)醫(yī)師，不予存放，并記錄。 （3）曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格

27、，需在申請(qǐng)單上標(biāo)注,評(píng)審要點(diǎn)16,符合“”，并 有完整的標(biāo)本交接登記資料，定期對(duì)不合格標(biāo)本發(fā)生原因進(jìn)行總結(jié)分析，反饋到責(zé)任科室和個(gè)人。 符合“”，并 標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率 95%，并有效執(zhí)行,評(píng)審方法16,1.查看標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間的記錄及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。 2.查看資料和現(xiàn)場(chǎng)考核要點(diǎn)1中（1）-（5）各項(xiàng)要求的落實(shí)情況。 3.查看不合格標(biāo)本處理的制度與程序。 4.現(xiàn)場(chǎng)考核10份申請(qǐng)單和相關(guān)標(biāo)本，考核要點(diǎn)2（1）中各項(xiàng)要求的落實(shí)情況。 5.查看不能接收的申請(qǐng)單和標(biāo)本退回的登記記錄。 6抽查曾被拒收的標(biāo)本再次送檢的申請(qǐng)單的標(biāo)注情況,查看標(biāo)本交接登記資料及對(duì)不合格標(biāo)本發(fā)生

28、原因進(jìn)行分析和反饋記錄。 考核2-3名臨床和病理科負(fù)責(zé)標(biāo)本交接人員，對(duì)標(biāo)本交接制度與流程知曉度和落實(shí)情況,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)17,病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄,評(píng)審要點(diǎn)17,1有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。 （1）取材前閱讀申請(qǐng)單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)。 （2）核對(duì)申請(qǐng)單的編號(hào)與標(biāo)本的編號(hào)、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請(qǐng)單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對(duì)。 （3）標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行。 （4）有標(biāo)本觀察的文字記錄。 （5）有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對(duì)組織塊。 （6）組織塊的編號(hào)應(yīng)該每塊分別編號(hào)，一一對(duì)應(yīng)。 （7）取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報(bào)告

29、發(fā)出后的2周。 2剩余的病理標(biāo)本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟棄,評(píng)審要點(diǎn)17,符合“”，并 1有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。 2科室定期對(duì)取材質(zhì)量有自查、總結(jié)和改進(jìn)等資料。 符合“”，并 持續(xù)改進(jìn)取材工作質(zhì)量,評(píng)審方法17,1.查看病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程，符合要點(diǎn)1（1）-（7）中的各項(xiàng)要求。 2.現(xiàn)場(chǎng)查看剩余的病理標(biāo)本的處理情況。 1.查看標(biāo)本取材記錄，核實(shí)上述制度執(zhí)行的有效情況。 2.查看科室每月一次對(duì)取材質(zhì)量自查、總結(jié)和改進(jìn)的記錄。 查看質(zhì)控記錄并現(xiàn)場(chǎng)查看取材工作存在問(wèn)題是否得到改進(jìn),評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)18,常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄,評(píng)

30、審要點(diǎn)18,1有對(duì)蠟塊、切片、取材記錄單三相核對(duì)的規(guī)定與程序。 （1）針對(duì)不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等），優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質(zhì)量。 （2）制片過(guò)程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報(bào)告科主任，查清事實(shí)，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。常規(guī)制片應(yīng)在取材后12個(gè)工作日內(nèi)完成。 2內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。 3常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)90%。 符合“”，并 1有完整資料證實(shí)上述規(guī)定和程序得到有效執(zhí)行。 2常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)95%。 符合“”，并常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)98,評(píng)審方法18,1.查看對(duì)蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對(duì)的規(guī)定與程序，符合要點(diǎn)1（1）-（2）中的各項(xiàng)要求

31、。 2.現(xiàn)場(chǎng)抽查內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等切片，核對(duì)連續(xù)切片的數(shù)量。 3.抽查20-50張切片，核實(shí)常規(guī)切片的優(yōu)良率。 1.查看資料，現(xiàn)場(chǎng)抽查切片，核實(shí)上述規(guī)定和程序中各項(xiàng)要求的落實(shí)情況。 2.核實(shí)常規(guī)切片的優(yōu)良率。 核實(shí)常規(guī)切片的優(yōu)良率,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)19,有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確。（可選,評(píng)審要點(diǎn)19,1保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。 2單件標(biāo)本冰凍切片制片在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。 3病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。 4術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)90%。 5有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。 （1）在術(shù)前快速病理診斷局限性告知，簽署知情同意書

32、。 （2）對(duì)難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報(bào)告。 （3）術(shù)中快速病理診斷報(bào)告必須采用書面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸），嚴(yán)禁口頭或電話報(bào)告的方式。 （4）從標(biāo)本接收到發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，應(yīng)在病理申請(qǐng)單上注明。術(shù)中快速病理診斷報(bào)告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名,評(píng)審要點(diǎn)19,符合“”，并 1有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。 2術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)95%。 3抽查相關(guān)人員能按規(guī)定流程操作。 符合“”，并 有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，保證冰凍切片診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性,評(píng)審方法19,1.查看保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。 2.單件標(biāo)

33、本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。 3.病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。 4. 抽查20份術(shù)中快速病理診斷報(bào)告書和石蠟切片報(bào)告書，核實(shí)術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率。 5.查看術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序，符合要點(diǎn)5（1）-（4）中各項(xiàng)要求,1.查看術(shù)中快速病理申請(qǐng)單、知情同意書、病理診斷報(bào)告單和各種登記本等資料，核實(shí)上述制度中各項(xiàng)要求的落實(shí)情況。 2.核實(shí)術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率。 3.現(xiàn)場(chǎng)考核2名相關(guān)人員術(shù)中快速病理操作。 查看臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制建立和運(yùn)行情況,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)20,有制度保證特殊染色操作規(guī)范（可選,評(píng)審要點(diǎn)20,1有特殊染色技術(shù)員經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)與授權(quán)的

34、規(guī)定與程序。 （1）每一批次必須設(shè)陽(yáng)性對(duì)照，可利用組織中的內(nèi)對(duì)照。 （2）每種特染，必須有本實(shí)驗(yàn)室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。 （3）更換新試劑后，必須用染色陽(yáng)性和陰性組織進(jìn)行驗(yàn)證，并有文字記錄和染色切片檔案，檔案保留2年。 （4）染色產(chǎn)生的污染性液體應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒。 （5）特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。 （6）特殊染色質(zhì)量達(dá)到室間質(zhì)評(píng)的合格標(biāo)準(zhǔn)，有相關(guān)操作規(guī)定與流程,符合“”，并 1有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。 2通過(guò)室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，提高特殊染色的質(zhì)量。 符合“”，并 根據(jù)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，及時(shí)改進(jìn)特殊染色技術(shù)，提高特殊染色質(zhì)量,評(píng)審方法20,1.

35、查看特染技術(shù)員專門培訓(xùn)與授權(quán)的規(guī)定與程序。 2.查看特殊染色實(shí)驗(yàn)室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。 3.查看2份更換新的染色試劑進(jìn)行驗(yàn)證的記錄和染色切片檔案。 1.查看資料，核實(shí)標(biāo)準(zhǔn)中各項(xiàng)要求的落實(shí)情況。 2.查看實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控資料。 查看特殊染色技術(shù)的改進(jìn)情況,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)21,有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確。 (可選,評(píng)審要點(diǎn)21,1有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序。 2有相關(guān)操作規(guī)定與程序文件。 （1）每批次染色必設(shè)陽(yáng)性對(duì)照，可用組織中的內(nèi)對(duì)照。 （2）建立每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時(shí)更新。 （3）更換抗體后，有用陽(yáng)性和陰性組織進(jìn)行有效性驗(yàn)證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。 （4）免疫組化染色過(guò)程中產(chǎn)生的有毒液體（如）應(yīng)專門回收，