兒科學(xué)課件：風(fēng)濕熱 (2)

1、,風(fēng)濕熱,(Rheumatic fever),目的與要求： 1、了解風(fēng)濕熱的病理分期； 2、熟悉風(fēng)濕熱的病因和發(fā)病機(jī)理，風(fēng)濕熱的鑒別診斷； 3、掌握風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)及Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則和預(yù)防；風(fēng)濕熱活動(dòng)的指標(biāo)。,概述 病因及發(fā)病機(jī)理 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷及鑒別診斷 治療 預(yù)防及預(yù)后,概 述 是一種由咽喉部感染A族乙型溶血性鏈球菌后反復(fù)發(fā)作的全身結(jié)締組織的非化膿性炎性疾病,為常見的風(fēng)濕性疾病。 主要表現(xiàn)為：心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑及皮下小結(jié)，以心臟損害最為嚴(yán)重和多見，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致永久性心臟瓣膜病變。,發(fā)病情況：,發(fā)病率下降 病情變輕,不典型 可主要表現(xiàn)為單純性心肌炎

2、,全球性疾病 我國(guó)風(fēng)濕熱總發(fā)病率約22/10萬 3歲以下少見,好發(fā)于515歲 無明顯性別差異,大多冬春發(fā)病,臨床表現(xiàn)的變遷：,病因及發(fā)病機(jī)理 鏈球菌感染： A族乙型溶血性鏈球菌咽峽炎后的并發(fā)癥,約0.3%3%病例于14周后發(fā)生風(fēng)濕熱，取決于：,鏈球菌在咽部存在的時(shí)間 致病菌株 遺傳學(xué)背景,莢膜：透明質(zhì)酸酶,細(xì)胞壁：M蛋白、M相關(guān)蛋白,N-乙酰葡糖胺、鼠李糖,細(xì)胞膜：蛋白、脂質(zhì)、糖,關(guān)節(jié),心肌,心內(nèi)膜,下丘腦/尾核,心肌,A組乙型鏈球菌,相同的抗原性，免疫交叉反應(yīng),鏈球菌感染誘導(dǎo)的異常免疫反應(yīng),免疫復(fù)合物致?。?細(xì)胞免疫反應(yīng)異常： T淋巴細(xì)胞對(duì)心肌的毒性作用； 自然殺傷細(xì)胞功能增強(qiáng)； 扁桃體單核

3、細(xì)胞對(duì)鏈球菌抗原的免疫反應(yīng)異常。,免疫遺傳易感性 毒素的作用,急性滲出期 增生期 硬化期,病 理,交錯(cuò)存在46個(gè)月,急性滲出期（exudative period）- 1個(gè)月左右,部位：心臟、關(guān)節(jié)、皮膚 病理：組織水腫、變性或壞死，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維素及漿液滲出。,滲出性改變,增生期（proliferative period）-34個(gè)月 部位：心肌和心瓣膜，還可分布于肌肉 及結(jié)締組織（皮下小結(jié)） 病理：風(fēng)濕小體（Aschoff body)，是風(fēng)濕 熱的病理診斷依據(jù)，表明風(fēng)濕活動(dòng)。,風(fēng)濕小體模式圖,纖維素樣物質(zhì),多核巨噬細(xì)胞,淋巴細(xì)胞,增殖期的風(fēng)濕小體形成,硬化期 (sclerotic perio

4、d) - 23個(gè)月 部位：二尖瓣主動(dòng)脈瓣 三尖瓣 病理：纖維組織增生和瘢痕形成。以心臟瓣膜 損害最突出，贅生物，瓣膜增厚。,硬化期的疤痕形成,瓣膜贅生物（箭頭處）,瓣膜贅生物（箭頭處）, 一般表現(xiàn) 心臟炎（40% 50%） 關(guān)節(jié)炎（50% 60%） 舞蹈?。? %10%） 皮膚癥狀（7%）,臨床表現(xiàn),一般表現(xiàn),急性患者半數(shù)以上病前15周有咽炎、扁桃體炎或猩紅熱感染史。 發(fā)熱 急性起病. 3840 ，2周后低熱 隱匿起病. 低熱或無熱 關(guān)節(jié)痛、貧血、鼻衄、腹痛,臨床表現(xiàn),心臟炎 40%50% 心肌、心內(nèi)膜、心包均可受累。 首次風(fēng)濕熱發(fā)作時(shí)，一般于起病12周內(nèi)出現(xiàn)心臟炎癥狀，需嚴(yán)密觀察。,心臟炎/

5、全心炎心肌炎心內(nèi)膜炎心包炎,臨床表現(xiàn),心肌炎 輕重不一,心動(dòng)過速，第一心音減弱； 心臟擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)彌散，聞及奔馬律； 心尖部可聽到/級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音或主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張中期雜音； ECG：P-R間期延長(zhǎng)，ST-T改變；,臨床表現(xiàn),心內(nèi)膜炎,二尖瓣區(qū)出現(xiàn)/級(jí)以上全收縮期雜音 心尖區(qū)有柔和、短促的舒張中期雜音 主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音 反復(fù)發(fā)作后造成永久性瓣膜損害,臨床表現(xiàn),心包炎,心前區(qū)疼痛、呼吸困難及端坐呼吸； 心包摩擦音、心音遙遠(yuǎn)、心前區(qū)搏動(dòng)消失； 心包填塞的表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝臟腫大； 一旦有心包炎表現(xiàn)，提示有嚴(yán)重心臟損害，易發(fā)生心力衰竭；,臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)炎：50%60%,特點(diǎn)：為多發(fā)性

6、、游走性大關(guān)節(jié)炎 典型表現(xiàn)：有紅、腫、熱、痛和功能障礙； 不典型:僅表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛； 發(fā)病很少超過1個(gè)月 不留畸形,臨床表現(xiàn),舞蹈?。?%10%,臨床表現(xiàn),812歲的女孩多見; 不自主、突發(fā)、無目的的快速運(yùn)動(dòng)， 在興奮和注意力集中時(shí)加劇，睡眠時(shí)消失， 可累及全身肌肉，以面部和上肢肌肉為主; 鏈感后16月發(fā)生，也可為首發(fā)癥狀; 自限性，病程平均三個(gè)月。,皮膚癥狀,環(huán)形紅斑:少見; 時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)周。 皮下小結(jié):5%，常伴心臟炎;發(fā)于大關(guān)節(jié)伸面及枕、額、脊突處。 其它皮疹: 蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、多形紅斑。,臨床表現(xiàn),環(huán)形紅斑（箭頭處）,皮下小結(jié)（標(biāo)示處）,無特異性的輔助檢查 可提供有無鏈球菌感染、

7、風(fēng)濕活動(dòng)及心臟損害的依據(jù),輔助檢查,鏈球菌感染證據(jù),咽拭子培養(yǎng) ASO 抗脫氧核糖核酸酶（anti-DNase B) 抗鏈球菌激酶（ASK） 抗透明質(zhì)酸酶（AH）,輔助檢查,風(fēng)濕熱活動(dòng)指標(biāo),血沉增快,C-反應(yīng)蛋白和粘蛋白增高,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,輔助檢查,心臟損害依據(jù) X線檢查 :嚴(yán)重的出現(xiàn)心胸比例增大。 心電圖: 常見P-R間期延長(zhǎng)和I-AVB，可出現(xiàn)ST-T改變及低電壓，心律失常; 超聲心動(dòng)圖: 可顯示有無瓣膜增厚、水腫、狹窄和關(guān)閉不全，心臟增大及心包積液;,輔助檢查,診 斷 是否風(fēng)濕熱？（Jones標(biāo)準(zhǔn)） 何種類型？（心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、皮下小結(jié)、環(huán)形紅斑） 初發(fā)或復(fù)發(fā) 有無心臟瓣膜病（

8、部位，心臟是否擴(kuò)大) 是否風(fēng)濕熱活動(dòng) 有無心功能不全,1992年修訂的Jones診斷標(biāo)準(zhǔn),主要表現(xiàn) 次要表現(xiàn) 鏈球菌感染證據(jù) 心臟炎 既往風(fēng)濕熱病史 近期患過猩紅熱 多發(fā)性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)痛 咽拭子培養(yǎng)陽性 舞蹈病 發(fā)熱 ASO或抗鏈球菌抗體滴度增高 皮下結(jié)節(jié) ESR增快、CRP陽性、WBC增多、貧血 環(huán)形紅斑 P-R間期延長(zhǎng), 2項(xiàng)主要表現(xiàn)，或1項(xiàng)主要指標(biāo)伴2項(xiàng)次要表現(xiàn)者，可診斷為風(fēng)濕熱。 主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎者，關(guān)節(jié)痛不再作為次要表現(xiàn)。 主要表現(xiàn)為心臟炎者，P-R間期延長(zhǎng)不再作為次要表現(xiàn)。,診斷條件： 兩個(gè)主要表現(xiàn)+ 近期鏈球菌感染證據(jù) 一個(gè)主要表現(xiàn)2個(gè)次要表現(xiàn)近期的 鏈球菌感染證據(jù),2002-2

9、003年WHO標(biāo)準(zhǔn)對(duì)風(fēng)濕熱作出了改變： 對(duì)伴風(fēng)心病的復(fù)發(fā)風(fēng)濕熱，只需2項(xiàng)次要表現(xiàn)+ 近期鏈球菌感染證據(jù)； 對(duì)隱匿發(fā)病的風(fēng)濕性心臟炎和舞蹈病的診斷放寬，不需其他主要表現(xiàn)，即使前驅(qū)鏈球菌感染證據(jù)缺如也可診斷； 對(duì)多關(guān)節(jié)炎、多關(guān)節(jié)痛或單關(guān)節(jié)炎可能發(fā)展為風(fēng)濕熱時(shí)要重視。,是否有風(fēng)濕熱活動(dòng)(以下之一均提示風(fēng)濕熱活動(dòng)),發(fā)熱、乏力、蒼白、脈搏增快 伴關(guān)節(jié)癥狀 新發(fā)現(xiàn)的雜音 心臟進(jìn)行性增大 出現(xiàn)充血性心力衰竭 ASO持續(xù)升高或CRP陽性,鑒別診斷 與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別 與風(fēng)濕性心臟炎的鑒別,關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷 項(xiàng) 目 風(fēng)濕性 化膿性 類風(fēng)濕性 熱 型 低熱、中度熱 急熱、稽留 弛張熱型 中毒癥狀 一般 明顯

10、一般 受累部位 大關(guān)節(jié)為主 不定 小關(guān)節(jié)為主 性 質(zhì) 游走性、多發(fā)性 局限于一個(gè) 對(duì)稱性 不留畸形 有膿液 易致畸形 實(shí) 驗(yàn) 室 ASO,ASK wbc,血,膿培養(yǎng)+ RF+,ANA+ X 線 無特殊 后期有骨質(zhì)破壞 關(guān)節(jié)周圍呈梭 形腫脹，關(guān)節(jié) 面融合纖維化,病毒性心肌炎 較少發(fā)生心內(nèi)膜炎 雜音不明顯 心律失常（如早搏等）較多出現(xiàn) 病毒感染的證據(jù),感染性心內(nèi)膜炎 貧血、脾大、皮膚瘀斑或栓塞癥狀 血培養(yǎng)可陽性,鑒別診斷,預(yù) 后 預(yù)后的取決因素： 首次發(fā)作的病變部位 再發(fā)的頻率 心臟受累的性質(zhì)與程度,治療,清除鏈球菌感染 ：青霉素 im 或 iv 2周,一般治療和護(hù)理,抗風(fēng)濕藥物治療,水楊酸類藥物

11、：適用于無心臟炎者，常用阿司匹林。急性期 80100 mg/（kgd）（最大3g/d）。2周后可逐漸減量，療程48周 腎上腺皮質(zhì)激素:有心臟炎者。 強(qiáng)的松 2mg/（kgd）(60mg/d),24周減量 早期、足量，療程812周,治療,充血性心力衰竭的治療 強(qiáng)調(diào)大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 慎用洋地黃類藥物，血管活性藥物、利尿劑,舞蹈病的治療 無特效藥物 心理支持，鎮(zhèn)靜劑,治療,預(yù) 防 防止呼吸道感染 早期診斷和治療鏈球菌感染 去除鏈球菌慢性感染灶 藥物預(yù)防鏈球菌再感染,川崎病,(Kawasaki disease),目的與要求： 了解川崎病的病因和發(fā)病機(jī)理； 熟悉川崎病的輔助檢查和預(yù)后； 掌握川崎病

12、的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則。,又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征（ MCLS. Mucocutaneous lymphnode syndrome) 1967年由日本的川崎富作提出。 是好發(fā)于兒童的一種以全身血管炎性病變?yōu)橹鞯陌l(fā)熱性疾病。 未經(jīng)治療的患兒約1/5發(fā)生冠狀動(dòng)脈損害。 雖經(jīng)大劑量IVIG和阿司匹林治療冠脈損害發(fā)生率仍達(dá)5-6%，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心梗及缺血性心肌病，甚至猝死。,一、概述,發(fā)病情況 年齡：5歲占80%以上，1-2歲最多 性別：男：女 1.2-1.8：1 季節(jié)：45月，11-1月較多,病因不詳，可能與以下因素有關(guān)： 1. 感染因素： 與感染性疾病相似，但證據(jù)不足 2. 免疫反應(yīng)： 機(jī)

13、體對(duì)感染原的過敏反應(yīng)參與了發(fā)病 3. 其他因素： 環(huán)境因素、化學(xué)因素,二、病因與發(fā)病機(jī)制,目前認(rèn)為川崎病是具有遺傳易感性的個(gè)體在各種致病因子的作用下通過直接損害或超抗原介導(dǎo)導(dǎo)致機(jī)體免疫失衡，釋放一系列細(xì)胞因子引起的以中動(dòng)脈血管炎為主要表現(xiàn)的多臟器損害臨床綜合征。,二、病因與發(fā)病機(jī)制,全身性血管炎，好發(fā)于冠狀動(dòng)脈 分為以下四期： 期（初期）：小動(dòng)脈周圍炎癥，約1-9天 期（極期）：全層血管炎，約12-25天 期（肉芽腫期）：血栓和肉芽形成，約28-31天 期（陳舊期）：心肌瘢痕形成，數(shù)月至更長(zhǎng)時(shí)間,三、病理變化,正常冠狀動(dòng)脈,病例變化初期,病理變化極期, 200,發(fā)病第10天，內(nèi)彈性板斷裂、內(nèi)膜

14、炎及肥厚,主要表現(xiàn)： 1、發(fā)熱 ：3940，持續(xù)7-14天或更長(zhǎng),四、臨床表現(xiàn),2、皮膚表現(xiàn)：猩紅熱樣皮疹或多形性皮疹，常在病程第一周出現(xiàn),四、臨床表現(xiàn),卡介苗接種處紅斑,皮膚多形性紅斑,3、球結(jié)膜充血：發(fā)熱3-4天出現(xiàn)，非化膿性，熱退后消散,四、臨床表現(xiàn),4、唇及口腔粘膜表現(xiàn),四、臨床表現(xiàn),口唇皸裂 草莓舌,5、手足表現(xiàn),四、臨床表現(xiàn),急性期手足硬性水腫 恢復(fù)期指趾甲下膜狀脫皮,肛周、指趾末端膜狀脫皮,6、頸部淋巴結(jié)腫大,四、臨床表現(xiàn),（1）心臟炎(carditis) 包括心內(nèi)膜、心肌、心包均可受累。,四、臨床表現(xiàn),心臟表現(xiàn)：,（3）缺血性病變,（2）冠狀動(dòng)脈病變 冠狀動(dòng)脈炎：發(fā)生率50%

15、冠狀動(dòng)脈瘤 冠狀動(dòng)脈狹窄,病程2-4周 恢復(fù)期,冠狀動(dòng)脈梗阻性病變,冠狀動(dòng)脈梗阻后再通,病例1 血管內(nèi)血栓性閉塞后再通,巨大冠狀動(dòng)脈瘤,四、臨床表現(xiàn),心肌梗死和冠狀動(dòng)脈瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。 3歲以下男孩、ESR、PLT、CRP明顯升高是冠狀動(dòng)脈病變的高危因素。,嚴(yán)重性所在,間質(zhì)性肺炎、無菌性腦膜炎、消化系統(tǒng)癥狀（嘔吐、腹痛、腹瀉、肝腫大、黃疸等）、關(guān)節(jié)炎。,四、臨床表現(xiàn),其他表現(xiàn)：,血液改變 WBC，以中性粒細(xì)胞為主，輕度貧血，血小板早期正常，2-3周時(shí)明顯； CRP； 血沉, ASO正常； 2.免疫學(xué)檢查 血清IgG、IgM、IgA、IgE,以總補(bǔ)體和C3正常或,五、輔助檢查,3.

16、心電圖（E.C.G） ST段，T波改變、 P-R、 Q-T間期延長(zhǎng)、 低電壓、心律失常等，R波和T波下降是預(yù) 測(cè)冠脈病變的主要線索。,五、輔助檢查,4. 胸片 肺紋理增多、模糊； 心影可擴(kuò)大,五、輔助檢查,5. 心臟超聲心動(dòng)圖(U.C.G) 正常冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)徑 -3歲 正常范圍或冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑與主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑之比0.3，提示擴(kuò)張。,五、輔助檢查,冠狀動(dòng)脈病變的分級(jí)： 0級(jí) 冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑6mm或呈球狀、紡錘樣改變者稱為瘤。,冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)圖,冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)圖,冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)圖,6. 冠狀動(dòng)脈造影 (Coronary arteriograghy) （請(qǐng)見下面圖例）,五、輔助檢查,診斷標(biāo)準(zhǔn)（日本川崎病研究

17、協(xié)作組2002年修訂） 持續(xù)發(fā)熱5天以上 伴下列5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中4項(xiàng)者，排除其他疾病后，即可診斷為川崎病。 1）手足癥狀 :急性期手足硬性水腫，掌跖及指趾紅斑；恢復(fù)期指趾末端膜狀脫皮。 2）多形性紅斑或猩紅熱樣皮疹。,六、診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)（日本川崎病研究協(xié)作組2002年修訂） 3）眼結(jié)合膜充血，非化膿性。 4）口唇潮紅、干裂、楊梅舌、口咽粘膜彌漫性充血； 5）急性非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大。 如超聲心動(dòng)圖或冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變，又能排除其他疾病時(shí)，則有3項(xiàng)臨床表現(xiàn)即可確診。,六、診斷,不典型或不完全川崎病診斷 定義：持續(xù)發(fā)熱5天以上，但其他5項(xiàng)臨床特征中僅有2或3項(xiàng)，且除外其他發(fā)熱性疾病者。

18、診斷依據(jù)： 1）超聲心動(dòng)圖顯示冠狀動(dòng)脈異常是主要依據(jù)之一; 2）CRP30mg/L，ESR40mm/h; 3）血漿白蛋白30g/L，貧血，ALT升高， 病程7天后PLT450109/L，外周血WBC15109/L，尿液WBC10個(gè)/HP,1、猩紅熱 2、滲出性多形紅斑 3、敗血癥 4、傳染性單核細(xì)胞增多癥,七、鑒別診斷,1、 阿司匹林（ASA） 1975年開始使用，77年淺井利夫在80屆日本小兒科學(xué)會(huì)上報(bào)告 作 用：抑制血小板環(huán)氧酶產(chǎn)生，阻斷血栓素A2產(chǎn)生達(dá)到防止血小板聚集及血栓形成。 急性期：預(yù)防冠狀動(dòng)脈損害; 恢復(fù)期：退縮冠狀動(dòng)脈瘤、預(yù)防瘤內(nèi)血栓形成;發(fā)病的第1周給藥比此后給藥動(dòng)脈瘤的發(fā)病減低 （血小板凝集亢進(jìn)在第2-3周最為明顯）。,八、治療,阿斯匹林劑量： 30-50 mg /kg/日，分3次口服， 熱退后3天逐漸減量， 2周左右減至3-5mg/kg/日，日1次口服 冠狀動(dòng)脈正常者：維持6-8周 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張者：用至冠狀動(dòng)脈正常（3mm）為止。,八、治療,2、 丙種球蛋白 1983年由古莊提出 作用： 封閉血