門(mén)診病歷示范(使用的模板)

1、.醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 宏村衛(wèi)生院科別： 內(nèi)科就診時(shí)間： 2016 年 5 月 22 日 主訴： 嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱1天。 現(xiàn)病史：2天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐3次，非噴射性，嘔吐物為為內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣液體及其他異常，嘔吐后自覺(jué)輕松，逐漸出現(xiàn)腹痛，臍周痛，程陣發(fā)性絞痛，腹痛引起腹瀉，腹瀉后腹痛減輕，為黃色不成形稀水樣便。每日35次，無(wú)里急后重感，無(wú)粘液、膿血。自覺(jué)全身乏力，納差，頭昏。 既往史： 既往體健，無(wú)急慢性傳染病史，無(wú)高血壓，糖尿病史，無(wú)結(jié)核病接觸史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。生于本地，無(wú)外地及疫區(qū)長(zhǎng)期居住史，生有1兒1女，配偶及子女均體健。家族中無(wú)急慢性傳染病史及遺傳病病史。 體

2、格檢查： 體溫38.6，脈搏80/min，呼吸17/min。血壓12080mmHg。心肺（），余（） 輔助檢查結(jié)果： 血常規(guī)：WBC 4.2109L L1.5109L M 0.4109L HB 122gL 處理： 葡萄糖 250ml 診斷： 急性胃腸炎 依替米星 0.2g 用法：靜脈點(diǎn)滴 一日一次 葡萄糖 250ml 奧美拉唑 80mg 用法：靜脈點(diǎn)滴 一日一次 醫(yī)師簽名（蓋章）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 宏村衛(wèi)生院科別： 內(nèi)科就診時(shí)間： 2016 年 5 月 23 日 主訴： 嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱1天。 查體：體溫36.2，脈搏78/min，呼吸18/min。血壓12080mmHg。心肺（），余（）

3、 處理： 葡萄糖 250ml 診斷： 急性胃腸炎 依替米星 0.2g 用法：靜脈點(diǎn)滴 一日一次 葡萄糖 250ml 奧美拉唑 80mg 用法：靜脈點(diǎn)滴 一日一次 醫(yī)師簽名（蓋章）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 宏村衛(wèi)生院科別： 內(nèi)科就診時(shí)間： 2016 年 5 月 24 日 主訴： 嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱1天。 體格檢查： 體溫36.6，脈搏78/min，呼吸19/min。血壓12080mmHg。心肺（），余（） 處理： 葡萄糖 250ml 診斷： 急性胃腸炎 依替米星 0.2g 用法：靜脈點(diǎn)滴 一日一次 葡萄糖 250ml 奧美拉唑 80mg 用法：靜脈點(diǎn)滴 一日一次 醫(yī)師簽名（蓋章）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 宏村衛(wèi)生院科別： 內(nèi)科就診時(shí)間： 2016 年 5 月 25 日 主訴： 嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱1天。 今日患者無(wú)腹瀉，嘔吐。 體格檢查： 體溫36.5，脈搏77/min，呼吸19/min。血壓12080mmHg。心肺（），余（） 處理： 葡萄糖 250ml 診斷： 急性胃腸炎 依替米星 0.2g 用法