外科護理學-燒傷護理.ppt

1、燒傷護理,上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 燒傷整形科 張勤,燒傷泛指各種熱力對機體組織的損傷，包括火焰燒傷、熱金屬和熱液燙傷 某些非熱力因素：電、化學物質、射線等亦可使機體組織遭受一定程度的類似燒傷的損傷,為什么將后面這些創(chuàng)傷并入燒傷,這些局部損害相類似但都有自身的一些特點 電燒傷可造成深部組織損害 化學燒傷可合并中毒 射線燒傷不僅有局部損傷，而且可并發(fā)全身急性或慢性放射病。,燒傷創(chuàng)傷的特點,燒傷創(chuàng)面極易感染 治療及愈合過程復雜，時間較長 創(chuàng)面愈合后可留有疤痕攣縮和功能障礙等后遺癥 大面積燒傷可引起全身狀況的變化和內臟損害，發(fā)生休克、膿毒癥和涉及各?？频牟l(fā)癥，死亡率很高。,中國燒傷治療的歷史

2、,傳統(tǒng)的燒傷治療方法和人類歷史一樣長 1958年，上海廣慈醫(yī)院（現瑞金醫(yī)院）搶救燒傷總面積達89%，三度燒傷面積23%的嚴重燒傷病人獲得成功，開始中國現代燒傷治療的歷史 我國的燒傷治療尤其是大面積燒傷治療自1958年以來有很大的促進與發(fā)展。,燒傷治療的發(fā)展方向,將燒傷作為創(chuàng)傷的模型，研究創(chuàng)傷后的全身和局部變化 康復治療是燒傷發(fā)展的主要方向，并和經濟發(fā)展密切相關 燒傷創(chuàng)面愈合后的生活質量必須引起足夠重視,燒傷傷情判斷,燒傷傷情判斷,決定燒傷嚴重程度的因素： 燒傷的面積和深度 是否伴吸入性損傷或合并傷，中毒 患者的年齡與傷前的健康等情況 傷后能否得到及時處理 創(chuàng)面有否污染,燒傷嚴重程度估計,燒傷面

3、積的估計方法：,燒傷面積的估計方式 燒傷面積以相對于體表面積的百分率來表示 用以估計燒傷面積的方法 手掌法 九分法 Lund-Browder圖表法,手掌法,無論年齡大小或性別差異，以病人自已的手五指并攏，整個手所占面積為體表面積的1%，此法可估計較小面積的燒傷,中國九分法,成人頭、面、頸面積為9%，雙上肢面積為18%（2個9%），軀于包括會陰面積為27%（3個9%），雙下肢含臀部面積為46%（5個9%+1%），共為119%+1%=100%,兒童燒傷面積估計,頭面部=9+（12-年齡） 下肢=41-（12-年齡）,Lund-Brouder圖表法,由于年齡因素，采用Lund-Browder圖表法分

4、別適用于兒童與成人，計算較準確，此法亦將兒童生長發(fā)育的變化因素考慮在內,燒傷深度的判斷,燒傷深度的判斷一般采用三度四分法，即I度、淺II度、深II度和III度。 臨床上據創(chuàng)面表現劃分燒傷深度 創(chuàng)面的組織病理學是劃分燒傷深度的理論依據。,皮膚結構,皮膚：表皮和真皮層,I度燒傷紅斑性燒傷,僅損傷表皮淺層?；准毎磽p傷。皮膚發(fā)紅，傷后3天左右紅、腫、痛消失，脫屑愈合,淺II度燒傷 水皰性燒傷,傷及表皮和真皮乳頭層。 表皮與真皮間有血漿樣液體聚積，形成水皰 創(chuàng)面基底淡紅色，間有鮮紅斑點 劇痛，局部水腫明顯 無嚴重感染，傷后2周內愈合，愈合后有色素沉著,深II度燒傷,損傷深達真皮層 有皮膚附件殘留 創(chuàng)

5、面見基底蒼白 質地較韌 創(chuàng)面逐漸干燥后可見微小血管網柱塞，感覺遲鈍,一般3-4周愈合，愈合后表皮脆弱較薄，易破損，易感染形成小膿皰，可留有增生性疤痕,III度燒傷 焦痂性燒傷,全層皮膚受損：包括深達皮下脂肪，肌肉和骨骼的損傷。 創(chuàng)面蒼白或焦痂樣 皮下樹枝狀栓塞血管 皮膚無彈性、無感覺,三度創(chuàng)面需經焦痂分離脫落，基底形成肉芽組織，周圍上皮匍行、創(chuàng)面收縮才能愈合 愈合時間長達數月，較大的三度創(chuàng)面需手術植皮方能愈合,燒傷深度鑒別,燒傷嚴重程度的分類,根據： 燒傷面積 深度 可將燒傷分為輕、中、重和特重四類,輕度燒傷：總面積在10%以下的二度燒傷(0-9) 中度燒傷：總面積在11%-30%(10-29

6、)之間或三度燒傷面積在9%以下(10),重度燒傷 總面積在31%-50%(30-49)之間或三度面積在10%-19%之間 或燒傷面積不足 31%但有下列情況者：1）全身情況嚴重或者休克 2）復合傷（嚴重創(chuàng)傷、沖擊傷、化學中毒等） 3）中重度呼吸道燒傷（波及喉以下者）,特重燒傷：總面積50%以上或三度燒傷面積達到20%以上者,燒傷程度鑒別,燒傷嚴重程度與多種因素關聯 吸入性損傷 化學中毒等 年齡和傷前健康狀況 處理是否及時等，亦影響預后 不能單純將面積和深度視為燒傷嚴重程度的絕對標準。,燒傷病理生理,急性滲出期,為什么出現不同反應？,機體反應,急性感染期,燒傷感染演變過程,內源性感染:細菌可通過

7、呼吸道、腸道等進入循環(huán)，播散至各臟器,我們平時所見傷口或創(chuàng)面,黑色期,全層皮膚受損局部為黑色壞死組織及滲出液 或者傷口中充滿血凝塊,黃色期,傷口較淺或者深的傷口淺表壞死溶解，但有壞死組織，可以和正常組織交織或有纖維滲出,紅色期壞死組織基本脫凈,傷口壞死組織脫干凈，傷口基底肉芽組織生長,白色期,肉芽組織以及及新生的上皮組織生長,傷口愈合的病理生理過程,疤痕形成期,小燒傷處理,小燒傷現場處理 立即脫去燃燒或高溫熱液的衣著，尤其是任何易燃物質如合成材料的襯衫或含有油類的衣褲,小燒傷急診處理： 創(chuàng)面處理 淺度燒傷水皰一般不要去除 創(chuàng)面水皰已破深度燒傷水皰應清除 創(chuàng)面在清創(chuàng)后可使用局部藥物1%磺胺啶銀霜

8、，然后覆以多層棉紗,患者回家前應該做到的重要事情： 應囑患者抬高患肢 全身應用破傷風類毒素和青霉素,小面積燒傷的進一步治療,小面積燒傷表淺且無吸入性損傷者可在門診治療 治療時應有詳盡的病史和體檢 門診隨訪要注意有無創(chuàng)面感染， 進一步評估燒傷深度并考慮創(chuàng)面是否需要手術處理,那些患者需要住院治療,成人淺度燒傷大于10%體表面積 幼兒燒傷大于5%體表面積 存在深度燒傷和III度燒傷需要手術治療 一些深度燒傷創(chuàng)面估計不能在3周自愈者 面、頸、會陰、手或足燒傷較深者 如有條件年齡小于2歲或大于70歲的患者應住院為宜,大面積燒傷患者的處理,大面積燒傷患者首先應立即按“ABC”原則處理 A為Airway，保

9、持氣道通暢 B為Breathing，應予以吸氧 C為Circulation，即開放靜脈立即輸液支持循環(huán),燒傷急診處理,在燒傷急診室不要驚慌失措也不要麻痹大意 思路和行動有條不紊,處理步驟：,保持吸入性損傷患者呼吸道通暢，必要時作氣管插管或施行氣管切開術 排除合并傷，如骨折、脊柱損傷、內臟損傷、出血、顱腦損傷等 簡單了解病史估計燒傷面積和判斷創(chuàng)面深度，制訂液體復蘇方案,隨時準備心肺復蘇,根據液體復蘇方案，記錄每小時實際輸液量 留置導尿管和胃管（1ml/hr),在休克初步糾正，全身狀況穩(wěn)定后再行創(chuàng)面處理。,肢體和軀干的深度環(huán)形燒傷需作焦痂切開減壓,包扎,應用抗生素：注射破傷風類毒素，早期預防性應用

10、抗生素和預防鏈球菌和厭氧菌感染,采集血液樣本測定血紅蛋白，血細胞容積，血型和交叉反應,化學燒傷的急診處理,用大量流動沖洗創(chuàng)面,沖洗時間宜長， 可達半小時以上,磷燒傷應立即沉浸于水中以免接觸空氣，輕輕清洗磷粒子，再用1%硫酸銅清洗燒傷區(qū)域使之形成磷化銅薄膜減輕損害,注意防止化學物中毒,燒傷休克和液體復蘇,血管內外液體流動的影響因素,組織間隙留住液體的力量： 組織細胞間隙膠體滲透壓 血漿靜水壓,血漿滯留液體的力量： 組織細胞間隙靜水壓 血漿膠體滲透壓,短暫影響因素： 血漿晶體滲透壓 組織細胞間隙晶體滲透壓,燒傷休克屬低血容量性休克,燒傷直接因素： 組織遭熱力損傷后，毛細血管通透性增加，血漿滲漏至間

11、隙。 組織水腫和滲透壓變化以及鈉與變性膠原較強的結合使體液進一步滯留在組織間隙， 血管外膠體濃度增高及低蛋白血癥可促進這種體液向組織間隙轉移的趨勢，使容量進一步下降,休克狀況的進一步發(fā)展,循環(huán)血容量減少，血漿滲出，使血液濃縮，血流減慢，血液呈高凝狀態(tài) 細胞缺氧，鈉一鉀ATP酶活力降低使鈉離子進入細胞內 水份亦隨時之進入細胞內，增加了細胞外液的喪失 這些使微循環(huán)功能障礙，組織有效灌注量不足，細胞缺氧受損,嚴重燒傷后，不但燒傷部位微血管通透性增加，遠隔沒有燒傷部位也會發(fā)生這種變化，成為燒傷全身反應的一部分,液體外滲的速度和量,燒傷后最初2小時單位時間內血漿滲出的速度最快 傷后16小時后毛細血管通透

12、達到頂峰，滲出的量的也最多，組織水腫明顯。 傷后36-48小時，毛細血管通透性及血管張力逐漸恢復。血漿滲出減少，水腫形成減慢。,這種滲出變化提示我們：,燒傷后應該盡早開始復蘇，傷后2小時至關重要 在燒傷后16小時內，應該根據燒傷滲出特點，加快容量復蘇 燒傷后36-48小時應該是有效液體復蘇的重要時間段落,燒傷液體復蘇公式的來源和目的,目的：使循環(huán)血量和細胞補液量維持于使組織獲得灌注，避免發(fā)生休克或糾正休克狀態(tài) 來源：這些公式對燒傷休克水和電解質丟失量及補充量的估計基本一致，而對血漿和蛋白喪失如何補給卻有所不同，從而分膠晶體補液公式和晶體補液公式兩種,補充什么,晶體液復蘇：乳酸鈉林格氏溶液是現代

13、最為常用的晶體液 高張鹽溶液：早期輸入時水腫較少，但可使細胞外液滲透壓提高，導致細胞內水份向細胞外轉移，造成細胞一定程度的脫水，常用的有11%乳酸鈉配制而成的高張乳酸鈉林格氏溶液,5%碳酸氫鈉溶液：休克期糾正酸中毒和臨床上出現血紅蛋白和肌紅蛋白尿時堿化尿液 血漿：血漿可補充燒傷局部滲出丟失的主要成份。另外，在復蘇液體中應用部分血漿優(yōu)于完全應用晶體液復蘇 早期回吸時常發(fā)生貧血，可輸以全血,人體白蛋白：人體白蛋白在5%濃度時可作為膠體滲透壓的主要成份維持血管內容量。但僅補充白蛋白和電解質。也有人主張用人體白蛋白作為主要補液手段的，但代價太高，不能普及,第一個24小時液體復蘇量,第二個24小時液體復

14、蘇量,有了復蘇公式，醫(yī)護可以睡覺了嗎？,公式只是對燒傷早期復蘇的一個預計量 隨時調整補液復蘇方案以及輸液的速度與種類 應根據燒傷病人的全身情況和治療反應，個體化液體復蘇,怎樣知道液體復蘇的效果？,神志精神狀態(tài)： 患者安靜，沒有過多主訴表示容量復蘇有效 煩躁不安，可能因低血容量致腦缺氧所致，需加快輸液,脈搏 脈搏細速，心率達140次/分以上，四肢肢端溫度低，毛細血管充盈不良，提示血容量度不足。 液體復蘇有效時，心率維持在100-120次/分，末梢皮膚溫暖，且橈動脈或足背動脈搏動有力。,什么指標能反映有效的液體復蘇維持了內臟微循環(huán) 尿量是反映內臟微循環(huán)的最有效指標 在腎功能尚未受到影響時， 成人尿

15、量應維持于30-50ml/小時 兒童1ml/小時/公斤體重,血氣分析 無吸入性損傷時 患者出現低氧血癥和低Ph提示輸液不足可能 持續(xù)性堿缺失反映組織灌注不良所帶來的細胞乏氧代謝酸性產物積聚，,液體復蘇是一個危險過程,在缺乏監(jiān)護設備時，大量快速的液體輸入是一個危險的過程 液體復蘇時應注意一些重要并發(fā)癥,液體復蘇的并發(fā)癥,肺水腫,急性腎功能衰竭,小兒燒傷休克復蘇中的問題,延遲復蘇 復蘇后病情不穩(wěn)定 高熱、抽搐,小結,組織間隙和血液間液體是如何流動的？ 燒傷后為什么會發(fā)生低血容量性休克？ 液體復蘇的主要成分是什么？ 液體復蘇速度的依據是什么？ 什么公式復蘇 怎樣監(jiān)護,燒傷創(chuàng)面處理,燒傷創(chuàng)面處理的目的

16、： 正確應用各種創(chuàng)面處理技術,防止創(chuàng)面感染，促進燒傷創(chuàng)面早日愈合,創(chuàng)面急診處理的目的： 清除污染，保護創(chuàng)面，防止感染,燒傷創(chuàng)面的急診室處理,急診清創(chuàng)時機: 應視創(chuàng)面面積大小和患者全身情況而定。 大面積燒傷患者液體復蘇開始,患者循環(huán)穩(wěn)定后 吸入性損傷應先保持呼吸道通暢 危及生命的復合傷如多肋骨多發(fā)骨折應優(yōu)先處理,急診清創(chuàng)做什么?,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 清潔污染創(chuàng)面 清除污物 柔和清除創(chuàng)面破損表皮 對淺度創(chuàng)面的較大水皰引流，無菌的水皰皮可不予去除,急診創(chuàng)面用藥,凡士林油紗:污染不嚴重的淺度燒傷創(chuàng)面 1%SD-Ag冷霜：適用于各種創(chuàng)面 生物敷料：淺度燒傷的良好選擇,創(chuàng)面用藥后怎么辦：,創(chuàng)面可選用包扎或暴露治療 創(chuàng)面包扎與暴露治療的選擇取決于創(chuàng)面面積、深度、部位和環(huán)境條件 面、頸或會陰部創(chuàng)面,包扎治療的特點：,保護創(chuàng)面 降低傷后因創(chuàng)面熱量喪失等因素引起的超高代謝反應 保證手、足等部位處于功能位置 患者感覺舒適 引流創(chuàng)面滲液的作用,暴露治療特點,使創(chuàng)面保持干燥，減少創(chuàng)面細菌生長機會,創(chuàng)面外用藥的選擇,局部外用藥物的選擇原則 具有一定穿透能力 抗菌譜廣 無局部刺激 無局部過敏或全身不良反應 一般不作為全身用藥,清創(chuàng)用藥,清創(chuàng)或每