腸瘺健康教育項(xiàng)目?jī)?nèi)容

1、腸瘺健康教育【飲食指導(dǎo)】1.腹膜炎期：此期為腸瘺早期，腹腔多為嚴(yán)重感染，胃腸功能障礙，為了避免因食物引起的神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)所致的腸液大量分泌，控制感染，短期內(nèi)禁飲食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持保證患者能量的供給。2.局限性腹腔內(nèi)膿腫期：此期腹腔感染已被控制，滲出的腸液得到有效引流，有足夠長(zhǎng)度的小腸可供消化吸收，且遠(yuǎn)端腸道無梗阻。此時(shí)，可開始應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如若開始進(jìn)食，消化液仍會(huì)外漏，繼續(xù)加大腹腔內(nèi)的感染，因此患者仍禁食水，逐漸由腸外營(yíng)養(yǎng)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過渡。3.瘺管形成期：此期應(yīng)以迅速改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者進(jìn)入合成代謝為目的，所以應(yīng)適當(dāng)增加腸瘺患者的能量與蛋白質(zhì)供給。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可維持和改善腸粘膜屏障功能，促進(jìn)

2、腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，促進(jìn)胃腸道急速的分泌，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子可直接進(jìn)入肝臟。此期逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入量。4.瘺管閉合期：腸瘺患者因長(zhǎng)時(shí)間禁飲食及消化道的重建，腸道的消化吸收有所下降。因此早期應(yīng)以低脂、適量蛋白質(zhì)、高碳水化合物、清淡低渣飲食為宜。早期清淡、易消化的流質(zhì)飲食：如米湯、肉湯、菜湯、果汁等。少量多餐，每2-3小時(shí)一次，每次100-200ml，待消化道功能逐漸恢復(fù)，過渡到半流質(zhì)飲食：如米湯、肉湯、菜湯、雞蛋羹、藕粉等，由少到多、由稀到稠。且流質(zhì)、少渣飲食可以保持腸道正常的節(jié)律運(yùn)動(dòng)，不易發(fā)生腸梗阻。【疾病相關(guān)知識(shí)】1.腸瘺的概念腸胃與其他空腔臟器、體腔或體腔外有異常的通道，腸內(nèi)容物將循此

3、進(jìn)入其他臟器、體腔或體外，引起感染、體液?jiǎn)适?、?nèi)部穩(wěn)態(tài)失衡、器官功能受損、心臟營(yíng)養(yǎng)不良等改變。（腸瘺是指在腸與其他器官，或腸與腹腔、腹壁外有不正常的通道，前者稱內(nèi)瘺，后者為外瘺。腸瘺造成腸內(nèi)容物流出腸腔，引起感染、體液丟失、營(yíng)養(yǎng)不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變。）2.腸瘺發(fā)生的原因產(chǎn)生腸瘺的原因很多，可概括為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。在平時(shí)，手術(shù)是最常見的創(chuàng)傷原因（創(chuàng)傷性方面，腹部手術(shù)是腸瘺的主要原因）；在非創(chuàng)傷性方面，急性或慢性炎癥和特異性感染最常見。3.腸瘺的類型（1）按腸腔是否與體表相通可分為： 腸外瘺：指腸腔通過瘺管與體表相通，如管狀瘺、唇狀瘺等。 腸內(nèi)瘺：指腸腔通過瘺管與腹內(nèi)其他

4、臟器或腸管相通，直腸膀胱瘺、直腸陰道瘺等 。 按腸道連續(xù)性是否存在可分為： 側(cè)瘺：腸壁瘺口小，僅有部分腸壁缺損，腸腔仍保持其連續(xù)性。 端瘺：腸腔連續(xù)性完全中斷，其近側(cè)端與體表相通，腸內(nèi)容物經(jīng)此全部流出體外。（2）按瘺管所在部位可分為： 高位瘺：指距離Treitz韌帶100cm內(nèi)的消化道瘺，如胃十二指腸瘺等。 低位瘺：指距離Treitz韌帶100cm以下的消化道瘺，如回腸瘺、結(jié)腸瘺等。（3）按腸瘺的日排出量可分為： 高流量瘺：指每天排出的消化液在500ml以上。 中流量瘺：指每天排出的消化液在200-500ml范圍內(nèi)。 低流量瘺：指每天排出的消化液在200ml以內(nèi)。4.腸瘺的臨床表現(xiàn) 腸瘺的臨床

5、表現(xiàn)可因瘺管的部位及其所處的病理階段不同而表現(xiàn)各異。（1）腹膜炎期：多發(fā)于創(chuàng)傷或手術(shù)后1周內(nèi)，腸內(nèi)容物經(jīng)腸壁破損處漏出，對(duì)漏口周圍組織器官產(chǎn)生刺激，引起腹膜炎癥反應(yīng)。局部：由于外漏的腸內(nèi)容物對(duì)周圍組織器官的刺激，病人有腹痛、腹脹、惡心嘔吐、乏力、大便次數(shù)增多或由于麻痹性腸梗阻而停止排便、排氣；高位瘺的漏出液腐蝕周圍血管，導(dǎo)致大出血；腸外瘺者，可于體表找到瘺口，并見消化液、腸內(nèi)容物及氣體排出，周圍皮膚被腐蝕，出現(xiàn)紅腫、糜爛、劇痛，甚至繼發(fā)感染。瘺口的排出物性狀有助于判斷瘺的位置。如下表所示不同部位腸外瘺瘺口流出液的性質(zhì)和量腸外瘺流出量流出液性質(zhì)十二指腸瘺或上段空腸瘺流出量可以很大，多者24h可達(dá)

6、4000-5000ml含大量膽汁和胰液，有很強(qiáng)的刺激性和腐蝕性，常致瘺口周圍皮膚糜爛；從口進(jìn)食，食物很快從瘺口排出，且多為原形下段空腸瘺稍少于十二指腸瘺淡黃色稀蛋花樣液體，對(duì)瘺口周圍皮膚的腐蝕仍較重回腸瘺流出量隨瘺口的口徑而異，但較空腸瘺為少腸液較稠，刺激性較輕，口服的食物基本上已不呈原形結(jié)、直腸瘺流出量少呈半成形或成形的糞便 全身：繼發(fā)感染病人有體溫升高，可達(dá)38以上，病人會(huì)突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，并表現(xiàn)出馳張熱或稽留熱現(xiàn)象，可出現(xiàn)嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)等全身癥狀，嚴(yán)重可表現(xiàn)臉色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降等休克癥狀。若未及時(shí)處理，可能會(huì)出現(xiàn)膿毒血癥、多系統(tǒng)多器官功能障礙或衰竭，甚至死亡。（2）腹

7、腔內(nèi)膿腫期 多發(fā)生于瘺發(fā)病后7-10d，一般腸瘺的形成往往伴有周圍組織慢性炎癥的過程。在瘺發(fā)生后，隨著腸內(nèi)容物的不斷排出，引起腹膜進(jìn)一步的炎癥性反應(yīng)，并伴有腹腔內(nèi)纖維素滲出，瘺與周圍組織粘連，使?jié)B漏液局限、包裹形成局限性膿腫。（3）瘺管形成期 得不到及時(shí)引流的膿腫，沿著漏液排出路線，從腸壁瘺口至腹壁或其他器官瘺口處形成固定的異常通路。（4）瘺管閉合 隨著全身情況的改善和有效治療，瘺管內(nèi)容物引流通暢，周圍組織炎癥反應(yīng)消退以及纖維組織增生，瘺管最后被肉芽組織充填并形成纖維瘢痕而愈合。5.輔助檢查（1）口服染料 給予口服亞甲藍(lán)后，定時(shí)觀察創(chuàng)口，及時(shí)記錄亞甲藍(lán)排出量及排出時(shí)間。根據(jù)排出量的多少，可初步

8、估計(jì)瘺口大?。桓鶕?jù)排出時(shí)間，可粗略判斷瘺的部位。此檢查適用與腸瘺形成初期。（2）瘺管造影 適用于瘺道已經(jīng)形成的病例，有助于明確瘺的部位、大小、瘺管的長(zhǎng)短、走行及膿腔范圍，同時(shí)還可了解與腸瘺相關(guān)的部分腸襻的情況。（3） 胃腸道鋇劑造影 依據(jù)不同情況選用全消化道鋇劑造影、鋇灌腸或同時(shí)結(jié)合瘺管造影以了解全消化道情況，尤其是瘺遠(yuǎn)端腸曲有無梗阻、占位等。（4）B超及CT檢查 腹部B超及CT可幫助發(fā)現(xiàn)深部膿腫、積液或占位。對(duì)持續(xù)高熱、疑有腹內(nèi)膿腫者可行此檢查。 6.治療原則腸外瘺的病理生理改變較為復(fù)雜，并發(fā)癥較多，可引起全身及局部病理生理功能紊亂，腸瘺合理的治療也就顯的很重要。腸外瘺的治療原則可以歸納如下

9、：（1）糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)的失衡 根據(jù)病人每天的出入水量、血電解質(zhì)及血?dú)夥治鰴z測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整和補(bǔ)充液體、電解質(zhì)，以維持內(nèi)環(huán)境的平衡。（2）控制感染感染是腸外瘺治療失敗、病人死亡的主要原因。腹腔內(nèi)感染是最主要、最初的感染灶，是由于腸液溢至腹腔內(nèi)所致。合理有效的引流是控制感染的主要方法，抗生素亦能協(xié)同控制感染特別是在急性腹膜炎與全身性感染情況下。（3）加強(qiáng)瘺口的管理保證瘺口能夠得到有效的沖洗和引流，可在瘺口旁置入腹腔雙套管行負(fù)壓引流及腹腔灌洗術(shù)。同時(shí)注意調(diào)節(jié)負(fù)壓大小、保持引流通暢、調(diào)節(jié)灌洗液的量及速度，注意觀察和記錄病人病情的變化。對(duì)于部分病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善，瘺口可自行愈合；無法愈合的病人，在

10、控制感染后，采用堵塞瘺管的方法，阻止腸液外流、具體方法包括：外堵法：包括油紗布填塞、醫(yī)用膠注入瘺管內(nèi)填塞粘合法等，該方法適用于經(jīng)過充分引流、沖洗后，已經(jīng)形成完整、管徑直的瘺管。內(nèi)堵法：在瘺管內(nèi)外放置硅膠片或乳膠片堵壓，適用于需手術(shù)才能治愈的唇狀瘺及瘺管短且口徑大的瘺。（4）重視營(yíng)養(yǎng)支持；腸瘺早期給予全腸外營(yíng)養(yǎng)，它維持了腸瘺病人的營(yíng)養(yǎng)與水、電解質(zhì)的平衡，也促進(jìn)了腸瘺的愈合，使胃腸到處于休息的狀態(tài)，可抑制胃腸道消化液的分泌，直接降低腸液的外漏。待腹膜炎得到控制，腸蠕動(dòng)恢復(fù)、瘺口流出量明顯減少且肛門恢復(fù)排便時(shí)，即可逐漸改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)口進(jìn)食。給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)液的溫度、速度及灌注量，同時(shí)也應(yīng)

11、加強(qiáng)患者血糖等的監(jiān)測(cè)。（5）維護(hù)重要器官的功能腸瘺病人喪失大量腸液及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，發(fā)生嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、組織灌注量減少及腹腔內(nèi)感染等，可誘發(fā)肝、腎功能障礙。因此在治療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，定期復(fù)查肝、腎功能。及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，有效控制感染、減少毒素吸收，改善組織灌注，合理補(bǔ)充熱量和氮量。（6）防治并發(fā)癥對(duì)于堵片治療的病人，應(yīng)注意觀察，預(yù)防堵片的移位或松脫，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。對(duì)于胃腸道或瘺口出血的病人，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，觀察傷口滲血、滲液情況，以及引流液的性狀、顏色和量；保持有效的負(fù)壓吸引，避免負(fù)壓吸引力過大、損傷腸粘膜而導(dǎo)致出血；若明確出血且出血量

12、較大，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物并觀察用藥效果。在病情許可的情況下，鼓勵(lì)病人多下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，避免腸粘連的發(fā)生。【心理指導(dǎo)】 腸瘺的病理生理改變較為復(fù)雜，且并發(fā)癥較多、治療周期長(zhǎng)、檢查繁多、治療措施復(fù)雜、臥床時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用龐大，給患者和家屬帶來巨大的壓力，出現(xiàn)情緒波動(dòng)、恐懼、焦躁、灰心、放棄治療。醫(yī)生和護(hù)士對(duì)病人的治療要有信心，才能在語(yǔ)言和行動(dòng)上表現(xiàn)篤定，才能使患者安心接受治療，保持情緒穩(wěn)定。1.通過與家屬溝通，了解患者性格及習(xí)慣，縮短與患者之間的距離，取得患者信任，利于治療的配合。2.滿足患者對(duì)自身疾病及相關(guān)知識(shí)的需求，積極主動(dòng)向患者講解疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后知識(shí)，鼓勵(lì)患者堅(jiān)定治愈的信念。3.

13、了解患者病史資料是做好護(hù)理的基礎(chǔ)，根據(jù)患者不同分期給予合理健康指導(dǎo)。4.根據(jù)患者疼痛、緊張、焦慮等不良心理狀況，合理應(yīng)用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑，減輕患者身體不適，穩(wěn)定患者情緒。5。在治療過程中患者病情改善、加重或出現(xiàn)新的問題，應(yīng)據(jù)實(shí)向病人說明，避免猜忌和不信任感，及時(shí)向患者介紹成功案例，樹立信心，減輕心理壓力。6.穩(wěn)定患者家屬情緒，減輕焦慮，對(duì)患者產(chǎn)生正面影響，一起對(duì)抗疾病。7.醫(yī)護(hù)人員良好的形象和舉止能夠調(diào)動(dòng)患者潛在的積極因素，使其精神處于最佳狀態(tài)，促使疾病早日康復(fù)?！居盟幹笇?dǎo)】1.生長(zhǎng)抑素：能抑制胃腸胰內(nèi)分泌系統(tǒng)肽的分泌，可有效減少胃液、 胰液和腸液的分泌， 明顯降低胃腸內(nèi)壓力， 改善局部血液供應(yīng)

14、， 縮短瘺的自愈時(shí)間。生理鹽水250ml+生長(zhǎng)抑素6mg經(jīng)靜脈10ml/h勻速泵入，直到瘺管閉合，應(yīng)繼續(xù)用藥1-3天逐漸減量改為3mg，而后停藥。給藥速度不宜過快，超過50ug/min，可能會(huì)出現(xiàn)惡心，嘔吐，少數(shù)病人有眩暈，面部潮紅，腹痛，腹瀉和血糖輕微變化。停藥后1-2天有輕度腹瀉，注意補(bǔ)水并做好肛周護(hù)理。2.谷氨酰胺：是腸黏膜細(xì)胞代謝必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，能促進(jìn)上皮再生，清除損傷細(xì)胞，促進(jìn)漿細(xì)胞分泌 SIgA 并在腸腔內(nèi)包被細(xì)菌，促進(jìn)腸壁固有層淋巴細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素等，對(duì)維持胃腸黏膜屏障功能，防止腸源性感染具有重要意義 。腸瘺時(shí)，Gln 利用率明顯增加，體內(nèi) Gln 被大量消耗，血漿 Gln 濃

15、度下降，導(dǎo)致腸黏膜細(xì)胞的增殖和功能明受抑。在腸瘺患者的 TPN 液中添加 Gln，能夠促進(jìn)氮平衡，保持腸黏膜完整性，降低腸黏膜通透性，減少腸道細(xì)菌移位，降低內(nèi)毒素水平，調(diào)節(jié)炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，提高腸道和全身的免疫力，減少膿毒血癥并發(fā)癥發(fā)生。使用方法：將其加入腸外營(yíng)養(yǎng)內(nèi)如（卡文、復(fù)方氨基酸等）內(nèi)，用量為0.30.4g/(kg.d)經(jīng)靜脈點(diǎn)滴。3.質(zhì)子泵抑制劑：通過高效快速抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜。使用方法為：0.9氯化鈉100ml+奧美拉唑40mg靜脈點(diǎn)滴，一天兩次。4.-3多不飽和脂肪酸：可以改善細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，影響細(xì)胞的流動(dòng)性，細(xì)胞信號(hào)傳遞和受體功能，具有免疫調(diào)節(jié)功能。使用方法：?jiǎn)为?dú)使用靜脈點(diǎn)滴

16、，或加入卡文里營(yíng)養(yǎng)靜滴。5.精氨酸：具有營(yíng)養(yǎng)免疫雙重作用，經(jīng)腸內(nèi)和腸外補(bǔ)充的精氨酸可促進(jìn)蛋白的合成，增加機(jī)體免疫力。使用方法：一次15-20g，以5%葡萄糖液500稀釋，滴速宜慢。6.腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指導(dǎo) 經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素，包括碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素及水。以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、增加體重、創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)及發(fā)育。注意事項(xiàng)如下：嚴(yán)格執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)液的配置及靜脈穿刺過程中的無菌操作。配置好的營(yíng)養(yǎng)液可儲(chǔ)存于4冰箱內(nèi)備用，若存放超過24小時(shí)，則不宜使用。輸液導(dǎo)管24小時(shí)更換一次，更換時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注意觀察局部皮膚有無紅腫、滲液等異常，置管時(shí)間超過15天

17、應(yīng)重新置管。輸液過程中加強(qiáng)廵視，注意輸液是否通暢，開始時(shí)緩慢，逐漸增加滴速，應(yīng)保持輸液速度均勻，每分鐘30-60滴。輸液的過程中應(yīng)該防止液體中斷或?qū)Ч艹霈F(xiàn)脫落，更要防止發(fā)生空氣栓塞。靜脈營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管嚴(yán)禁其他液體、藥物以及血液的輸入，也不可在此處采集血液標(biāo)本或監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。使用前以及使用過程中都要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，做好每日出入液量的記錄，觀察血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、氧分壓、尿糖、血漿蛋白、酮體、尿生化等情況，再根據(jù)患者體內(nèi)代謝的動(dòng)態(tài)變化及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方。應(yīng)該密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，注意有無并發(fā)癥的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)異常的情況，應(yīng)該及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，配合處理。停用腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)該提前在2-3天內(nèi)逐

18、漸減量。7. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指導(dǎo) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。將鼻飼管經(jīng)鼻腔、口腔或胃腸造瘺口等插入胃或腸內(nèi)，從管內(nèi)滴入要素飲食或流質(zhì)飲食，以保證病人能攝入足夠蛋白質(zhì)與熱量的臨床治療方法。首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)緩慢泵入，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)剛開始的1-3天，應(yīng)讓胃腸道有一個(gè)逐步適應(yīng)、耐受營(yíng)養(yǎng)液的過程，開始時(shí)采用低濃度、低劑量、低速度，隨后在逐漸增加。一般第1天用1/4總需要量，營(yíng)養(yǎng)液濃度可稀釋一倍?；颊呷裟苣褪?，第2天可增加至1/2總需要量，第3、4天增加至全量。開始輸注時(shí)速度宜慢，可先選用生理鹽水或葡萄糖氯化鈉使腸道適應(yīng)。輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，一般開始為25-50ml/h

19、，以后每12-24小時(shí)增加25ml/h，最大速率為125-150ml/h。輸注過程中應(yīng)觀察病人有無腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。如病人不能耐受，應(yīng)及時(shí)減慢輸注速度或停止輸注。輸注體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)液溫度要適宜，應(yīng)保持在37-38，避免過冷過熱。應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)采取坐位、半坐位、或床頭抬高30的仰臥位以防反流，輸注結(jié)束后應(yīng)維持此體位30分鐘。輸注前及輸注中要密切觀察是否有胃潴留或返流現(xiàn)象，如有胃潴留或返流減慢輸注速度或停止輸注。連續(xù)輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，應(yīng)每隔4-6小時(shí)應(yīng)用碳酸氫鈉沖洗營(yíng)養(yǎng)管，每次輸注結(jié)束前均要用碳酸氫鈉或生理鹽水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，同時(shí)用手輕柔管壁，以便徹底清洗保持管道通暢。從鼻腸管注入藥物時(shí)，一

20、定要碾碎并完全溶于水中，應(yīng)用細(xì)的喂養(yǎng)管時(shí)，禁止經(jīng)該導(dǎo)管注入顆粒性或粉末狀藥物，防止導(dǎo)管堵塞。配置營(yíng)養(yǎng)液時(shí)要注意無菌操作，配置好的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)置于4冰箱中保存，保存期不超過24小時(shí)。輸注管道應(yīng)當(dāng)每日一換。妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管穿出鼻孔后應(yīng)讓其緊貼同側(cè)面頰，夾于同側(cè)耳后并粘貼，每1-2日應(yīng)重新更換膠布。喂養(yǎng)管堵塞時(shí)，應(yīng)先查明原因，排除導(dǎo)管本身因素后，可先用碳酸氫鈉加壓反復(fù)沖洗導(dǎo)管，有利于排出堵塞。如果此方法失敗，可用細(xì)的導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)疏通管腔?！竟艿雷o(hù)理指導(dǎo)】1.胃腸減壓的目的：腸瘺尤其是高位腸瘺，會(huì)導(dǎo)致消化液大量丟失，引起機(jī)體水電解質(zhì)紊亂，通過胃腸減壓，可以吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，減少胃腸道內(nèi)液體積聚

21、，減少消化液自瘺口部位流出，減輕吻合口的張力，促進(jìn)瘺口愈合。注意事項(xiàng)：胃腸減壓期間禁食。若需胃內(nèi)注藥，注藥后應(yīng)夾閉胃管，并暫停胃腸減壓0.5-1h。妥善固定，防止移位或脫出。胃管深度為45-55cm，一旦脫出應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑是否需要重新留置胃管。保持通暢，防止打折，維持有效負(fù)壓。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。若有鮮紅色液體吸出，則懷疑有出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生，對(duì)癥處理。引流裝置每天更換一次。做好口腔護(hù)理。保持口鼻咽腔的清潔。2.腹腔雙套管負(fù)壓沖洗引流：腸瘺發(fā)生后，可導(dǎo)致消化液大量丟失引起機(jī)體水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)及腹腔或盆腔感染，充分引流是治療的重要手段。腸瘺液量大且多粘稠，單腔被動(dòng)引流有諸

22、多不足，若采取雙套管持續(xù)負(fù)壓吸引變被動(dòng)引流為主動(dòng)引流，再給予合適的負(fù)壓，能有效及時(shí)的清除漏出的腸液，防止腹腔感染的發(fā)生，增加瘺口愈合速度，減輕患者的痛苦。注意事項(xiàng)：沖洗體位：一般為斜坡臥位（30-45）或半坐臥位，每1-2h變換體位，利于引流。沖洗壓力：一般負(fù)壓為0.02-0.04Mpa。負(fù)壓過大容易引起雙套管周圍組織出血，也容易吸扁內(nèi)吸管，引起雙套管堵塞。負(fù)壓過小，會(huì)使引流不暢，導(dǎo)致引流無效。沖洗速度：根據(jù)引流液的顏色、性狀進(jìn)行調(diào)節(jié)。一般速度為40-50滴/分。引流液的性狀為黃綠色或者黃色粘稠樣大便時(shí)，可予以快速?zèng)_洗，顏色變澄清時(shí)減慢沖洗速度。如何判斷通暢：注意聽雙套管的吸引聲，發(fā)出流水聲與

23、負(fù)壓聲交織在一起的“呼呼”聲為正常。當(dāng)壓力持續(xù)增高或壓力降低時(shí)，多是引流不暢引起。a.壓力持續(xù)增高：常見原因?yàn)殡p套管扭曲、受壓，外套管腹腔端阻塞?？烧{(diào)整體位，轉(zhuǎn)動(dòng)引流管管頭方向，或用注射器抽取生理鹽水反復(fù)沖洗，必要時(shí)更換引流管。b.壓力降低：常見原因?yàn)槲鬟B接管松動(dòng)、瓶蓋銜接不緊密、腹腔雙套管與負(fù)壓吸引器接頭處連接不緊。發(fā)生此情況時(shí)，應(yīng)檢查裝置，并將所有接口處扭緊，觀察壓力表是否達(dá)到要求。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性狀和引流量：吸引顏色為鮮紅色時(shí)，提示活動(dòng)性出血，應(yīng)立即調(diào)整或停止負(fù)壓，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物。如果吸引液顏色變清，沖入量與吸出量基本平衡，生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱、腹痛、腹脹，遵醫(yī)囑行竇道造

24、影檢查，顯影后觀察造影劑是否能流入胃腸道。若胃腸道內(nèi)無造影劑顯影，說明瘺口已閉合，遵醫(yī)囑停止沖洗及負(fù)壓吸引，間斷退管后，給予拔除雙套管。病人外出檢查或活動(dòng)時(shí)，可暫停雙套管沖洗。先將沖洗液關(guān)閉，使腹腔內(nèi)殘余沖洗液由負(fù)壓吸引器吸出后，再關(guān)閉負(fù)壓?；颊咄獬龌夭》繒r(shí)，先將負(fù)壓吸引器打開，將外滲引流液吸出后，再打開沖洗液?！酒つw護(hù)理指導(dǎo)】1. 腸瘺患者一般Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分較低時(shí)，壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)采取預(yù)防壓瘡措施，如：定時(shí)翻身、氣墊床、減壓墊、床鋪平整，皮膚清潔等。2. 瘺口周圍皮膚的護(hù)理：瘺管滲出的腸液具有較強(qiáng)的腐蝕性，常造成周圍皮膚的糜爛，甚至潰瘍、出血，因此保持充分有效的腹腔引流、減少腸液

25、的漏出是預(yù)防皮膚損傷的關(guān)鍵。加強(qiáng)觀察，保持引流通暢，應(yīng)定期觀察負(fù)壓吸引是否通暢，及時(shí)處理引流管堵塞。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并吸凈漏出的腸液，保持皮膚清潔、干燥。局部皮膚清潔后涂造口護(hù)膚粉和皮膚保護(hù)膜保護(hù)。清洗皮膚時(shí)應(yīng)選用中性皂液或0.5氯已定。若局部皮膚發(fā)生糜爛，給予換藥、采取紅外線或超短波等理療處理?！警浛诜舛伦o(hù)理指導(dǎo)】 纖維蛋白膠含有高濃度的纖維蛋白原與凝血酶，是一種促進(jìn)組織粘合與生長(zhǎng)的纖維蛋白，不僅能凝結(jié)成塊堵塞瘺道，而且可作為周圍組織纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)底物，并在 4 周內(nèi)被吸收，而瘺道則被纖維瘢痕組織所充填。因此，纖維膠封堵瘺口后的前幾個(gè)小時(shí)非常重要，因?yàn)槔w維膠凝結(jié)早期非常脆弱，膠堵區(qū)域必須制動(dòng)，

26、在24h 內(nèi)必須避免牽拉。1.術(shù)后絕對(duì)臥床6，臥床休息24，盡量避免引起腹部運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作?；颊哂胁贿m需調(diào)整體位時(shí)護(hù)士協(xié)助患者軸性翻身，即患者的肩、胸腹、臀部同時(shí)向同一方向傾斜。2.避免劇烈咳嗽、打噴嚏，防止纖維蛋白膠未完全堵住瘺口處。3.每日觀察患者瘺口敷料有無滲液以及滲液的性狀與量，同時(shí)更換紗布和敷料，有潮濕、污染時(shí)隨時(shí)更換敷料，更換敷料后瘺口處仍有腸液流出，說明封堵失敗。4.瘺口處引流量降為零之前禁止叩背，霧化吸入一日兩次稀釋痰液。 5.口腔、會(huì)陰護(hù)理次/，指導(dǎo)患者床上使用便器排便。6.預(yù)防壓瘡，封堵前應(yīng)用氣墊床，骶尾部貼減壓帖。7.術(shù)后第1天禁止翻身,24后翻身身次/，輕柔按摩四肢，防止靜

27、脈血栓。8.封堵治療后直至纖維蛋白膠成功封堵瘺口6-7的時(shí)間內(nèi)使用TPN，禁食水，周后逐漸恢復(fù)EN?！究祻?fù)鍛煉指導(dǎo)】1.腹膜炎期：此期患者多處于手術(shù)或外傷后一周內(nèi)，臥床居多。為預(yù)防下肢肌肉萎縮及緋總神經(jīng)損傷、深靜脈血栓形成、墜積性肺炎等并發(fā)癥，指導(dǎo)患者采取半臥位（30至45）或半坐臥位。每1-2h變換體位，利于引流，進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：應(yīng)用間歇性充氣加壓泵，促進(jìn)血液循環(huán)。適度按摩腓腸肌，可加速下肢血液循環(huán)，促進(jìn)下肢靜脈回流，協(xié)助患者做膝、踝、趾關(guān)節(jié)的伸屈和舉腿運(yùn)動(dòng) 。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：足泵運(yùn)動(dòng)，雙足同時(shí)做靜力性屈伸踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，并在背屈極限位置保存5-10秒鐘，15-20次/組，每日3-4

28、組。2.局限性腹腔內(nèi)膿腫期：此期患者瘺與周圍器官粘連，使?jié)B漏液局限，包裹形成局限性膿腫。多處于發(fā)病后7-10天，臥床居多，協(xié)助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及下肢足泵運(yùn)動(dòng)。抬臀運(yùn)動(dòng)：下肢屈膝，兩上肢撐著床抬臀運(yùn)動(dòng)，5-10次/組，6-8組/天。此期患者病情基本穩(wěn)定，可增加上肢功能鍛煉，舉啞鈴：手握啞鈴做向上屈伸運(yùn)動(dòng)。長(zhǎng)期臥床患者易發(fā)生肺泡萎縮，分泌物聚集，肺泡壁塌陷造成肺不張及墜積性肺炎，指導(dǎo)患者吹氣球，增加肺通氣量，改善肺功能。3.瘺管形成期：此期患者瘺管形成，病情穩(wěn)定，應(yīng)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。床邊站立，每日3-4次，每次5min；床邊緩步行走，每日3-4次，每次5-10min；室外活動(dòng)，每日3-4次，每次1

29、0-15min。根據(jù)患者體能，選擇適合的運(yùn)動(dòng)方法，逐步進(jìn)行。4.瘺管閉合期：此期患者腹部傷口愈合，無發(fā)熱，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持充足，體質(zhì)逐漸恢復(fù)，合理的營(yíng)養(yǎng)支持配合適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)能促進(jìn)身體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，增加瘦肉組織和體重，此期患者應(yīng)加大運(yùn)動(dòng)量。較長(zhǎng)時(shí)間的鍛煉可增強(qiáng)心功能，增加心搏量，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)及藥物吸收。指導(dǎo)患者床旁原地踏步，每日三次，每次5-10min；爬樓梯鍛煉全身肌肉功能，增加肺活量，每日3-4次，每次5層樓梯，不建議下樓梯，增加膝關(guān)節(jié)承重，損傷膝關(guān)節(jié)?！境鲈褐笇?dǎo)】1. 帶管患者出院前指導(dǎo) 由于腸瘺的治療過程復(fù)雜，周期漫長(zhǎng)，費(fèi)用昂貴，部分病人病情穩(wěn)定后可采取院外治療的方式，帶管出院

30、患者注意事項(xiàng)如下：（1）保持雙套管引流通暢。沖洗體位一般為斜坡臥位（30度至45度）或半坐臥位。每1-2h變換體位，利于引流。（2）沖洗壓力：一般負(fù)壓為0.02-0.04Mpa。負(fù)壓過大容易引起雙套管周圍組織出血，也容易吸扁內(nèi)吸管，引起雙套管堵塞。負(fù)壓過小，會(huì)使引流不暢，導(dǎo)致引流無效。（3）沖洗速度：一般速度為40-50滴/分。引流液的性狀為黃綠色或者黃色粘稠樣大便時(shí)，可予以快速?zèng)_洗，顏色變澄清時(shí)減慢沖洗。（4）如何判斷雙套管通暢：注意聽雙套管的吸引聲，發(fā)出流水聲與負(fù)壓聲交織在一起的“呼呼”聲為正常。當(dāng)壓力持續(xù)增高或壓力降低時(shí)，是引流不暢引起。壓力持續(xù)增高：常見原因?yàn)殡p套管扭曲、受壓，內(nèi)外套管腹腔端阻塞?？烧{(diào)整體位，轉(zhuǎn)動(dòng)引流管管頭方向，或用注射器抽取生理鹽水反復(fù)沖洗，必要時(shí)更換引流管。壓力降低：常見原因?yàn)槲鬟B接管松動(dòng)、瓶蓋銜接不緊密、腹腔雙套管與負(fù)壓吸引器接頭處連接不緊。發(fā)生此情況時(shí)，應(yīng)檢查裝置，并將所有接口處扭緊，觀察壓力表是否達(dá)到要求。（5）如帶有營(yíng)養(yǎng)管的患者，營(yíng)養(yǎng)液輸注速度勻速均衡，溫度控制在37-40，且輸注速度在80-100ml/h（每分鐘20-25滴）為最佳。（6）營(yíng)養(yǎng)液保存：開啟后的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在4下保存，24小時(shí)用完。如發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)液變渾濁或凝結(jié)成塊須停止使用，更換營(yíng)養(yǎng)液及營(yíng)養(yǎng)液滴管。（7）營(yíng)養(yǎng)液滴管每日更換，保持無菌。（8）保護(hù)雙套管周圍皮膚，減