內(nèi)科學(xué)：肺血栓栓塞癥

1、肺血栓栓塞癥,流行病學(xué),前言 肺栓塞己成為目前重要的醫(yī)療保健問題。其發(fā)病率、病死率高，臨床上漏診與誤診情況嚴(yán)重。美國，每年新發(fā)VTE超過60萬人，23.7萬為PTE,第3位死亡原因，僅次于冠心病，高血壓病。未經(jīng)治療的PTE病死率25-30%;國內(nèi)尚無這方面的資料。國內(nèi)尸檢，占總尸檢的411% 。 過去曾認(rèn)為是少見病。 國內(nèi)誤診率90%，美國70%。,概念,肺栓塞:(PE) 是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞，脂肪栓塞，羊水栓塞，空氣栓塞等。 肺血栓栓塞：（PTE）為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要

2、臨床表現(xiàn)和病理生理特征。,概念,肺梗死：（PI）肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。15% PTE為PE的最常見類型，占PE的大多數(shù)，通常所稱PE即PTE. 深靜脈血栓形成：（DVT）為引起PTE的主要血栓來源，PTE為DVT的并發(fā)癥。 靜脈血栓栓塞癥：（VTE）包括PTE+DVT,危險(xiǎn)因素,靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)。 易發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。,Virkows Triad (1847) 靜脈血液淤滯 靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷 血液高凝狀態(tài) 往往有一個(gè)以上因素疊加參與血栓的形成。,危險(xiǎn)因素,原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，包括 V因子

3、突變 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 抗凝血酶缺乏等 常以反復(fù)靜脈血栓形成栓塞為主要表現(xiàn)。40歲以下反復(fù)VTE，或家族聚集傾向，建議做相關(guān)遺傳檢查。,危險(xiǎn)因素,繼發(fā)性是指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常。包括： 骨折，創(chuàng)傷 髖部骨折（50%75） 脊髓損傷（50%100%） 外科術(shù)后 疝修后（5%） 腹部大手術(shù)（15%30%） 冠脈搭橋術(shù)（3%9%）,危險(xiǎn)因素,腦卒中（30%60） 腎病綜合癥 中心靜脈插管 吸煙 妊娠，產(chǎn)褥期、 PLT異常 克隆氏病 慢性靜脈功能不全 AMI（5%-35%） 腫瘤化療后,危險(xiǎn)因素,惡性腫瘤 肥胖 制動(dòng)（長時(shí)乘車、飛機(jī)，船） 口服避孕藥 真性紅細(xì)胞增多癥 巨球蛋

4、白血癥 人工假體植入 高齡等,病理和病理生理,血栓來源：下腔V，上腔V，右心腔；其中 大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端靜脈（50%90%），右心來源較少。 易栓的部位：一般認(rèn)為易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉。,病理和病理生理,肺動(dòng)脈及其分支阻塞+神經(jīng)體液因素+低氧肺動(dòng)脈收縮肺循環(huán)阻力，肺動(dòng)脈高壓。右室后負(fù)荷，右室壁張力，右室擴(kuò)大，右心功能不全。右心擴(kuò)大室間隔左移左室功能心輸出量休循環(huán)低血壓休克。心冠脈灌注。,病理和病理生理,栓塞部位肺血流死腔肺內(nèi)血流重新分部通氣血流比例失調(diào)。右房壓功能性閉合卵圓孔開放心內(nèi)右向左分流。神經(jīng)體液因素氣道痙攣。栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)。毛細(xì)血管通

5、透性間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體或出血。肺泡萎陷，呼吸面積。肺順應(yīng)性肺泡體積肺不張。若累及胸膜積液。所有以上因素低氧血癥和代償性過度通氣（低碳酸血癥）或相對(duì)性低肺泡通氣。,由于肺組織接受三重供氧，故較少出現(xiàn)肺梗死。多發(fā)生于基礎(chǔ)心肺疾病患者。 PTE所致病情嚴(yán)重程度取決于以上機(jī)制的綜合作用。栓子大小和數(shù)量、多個(gè)栓子的梯次栓塞間隔時(shí)間、是否存在其他心肺疾病、個(gè)體反應(yīng)的差異及血栓溶解快慢，對(duì)發(fā)病過程和預(yù)后有重要影響。,臨床表現(xiàn),臨床癥狀多種多樣，但均缺乏特異性。可從無癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至猝死。 以下是根據(jù)國內(nèi)外對(duì)PTE的癥狀學(xué)描述性研究，列出各臨床癥狀和體征及出現(xiàn)的比率。,癥狀,呼吸困難和氣促：（80%

6、90）是最常見的癥狀，以活動(dòng)后明顯。 胸痛：胸膜炎性胸痛（4070），心絞痛樣疼痛：（412）。 暈厥：（11%20）可為PTE唯一或首發(fā)癥狀。 煩躁不安、驚恐或?yàn)l死感：（55%） 咯血：（11%30），常為小量咯血， 咳嗽：（20%37） 心悸：（10%18）,癥狀,各病例可出現(xiàn)以上癥狀不同的組合。 肺梗塞三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）者約20%。,體征,呼吸急促：（70%），R20次 心動(dòng)過速：（30%40）。 血壓變化： 紫紺（11%16）。 發(fā)熱（43%）。 頸靜脈充盈或搏動(dòng)（12）。 肺部哮鳴音（5），細(xì)濕羅音（1851）。 胸腔積液（2430） P2A2,DVT的癥狀和體征,患肢腫

7、脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重 測量雙側(cè)下肢周徑：髕骨上緣15cm，髕骨下緣10cm處 雙側(cè)相差1cm有意義,診斷：疑診、確診、求因三步驟,PTE多樣性、隱匿、缺乏特異性 疑診 血?dú)夥治觯旱脱跹Y和低碳酸血癥，部分患者結(jié)果正常。,血漿D二聚體（D-dimer）,是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物。在血栓栓塞時(shí)因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。 D-dimer對(duì)PTE的診斷敏感性達(dá)92%100，但其特異較低，40%43。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等均可使其升高。 對(duì)PTE有較大排除價(jià)值，500ug/L，基本

8、可除外PTE.酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）是較可靠的檢驗(yàn)方法。,心電圖,ECG無特異性改變 可有SIQIIITIII表現(xiàn) RBBB 肺型P波 電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位 V1V4T波改變和ST異常。（多見）,ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置,V1,V3,V2,V4,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I導(dǎo),II導(dǎo),III導(dǎo),胸片,多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。可表現(xiàn)：肺動(dòng)脈阻塞征、肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征、肺組織繼發(fā)改變。 區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)，稀疏，或消失，肺野透亮度增加。肺野局部浸潤陰影。尖端指向肺門的鍥形影。肺不張。右下肺動(dòng)脈干增寬或截?cái)嘤?。肺?dòng)脈段膨隆及右心室擴(kuò)大?；紓?cè)橫膈抬高。少至中量胸腔

9、積液。 僅X片不能確診或排除PTE，但可提供疑似線索和除外其他疾病有助。,超聲心動(dòng)圖,提示和除外其他心血管疾病方面有重要價(jià)值。 嚴(yán)重PTE，超聲心動(dòng)圖可以發(fā)現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動(dòng)降低。右室右房擴(kuò)大。室間隔左移。近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張。三尖瓣反流。下腔V擴(kuò)張，或吸時(shí)不萎陷。以上可提示肺動(dòng)脈高壓，右室高負(fù)荷，提示或懷疑PTE,但不能作為PTE的確診標(biāo)準(zhǔn)。 可作為次大面積PTE的依據(jù)。 若在右房右室發(fā)現(xiàn)血栓，同時(shí)有PTE的臨床表現(xiàn)，可作出診斷。 若發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端血栓可確定診斷。,下肢深靜脈超聲,陽性可診斷DVT,同時(shí)對(duì)PTE有重要意義。,對(duì)疑診病例進(jìn)一步確診,螺旋CT和電子束CT造影,能發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，

10、是PTE的確認(rèn)最常用手段。 直接征像肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間。（軌道征），或完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影，（敏感性53%89），特異性為（78%100）。 間接征像肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心動(dòng)脈區(qū)擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少消失。 電子束CT掃描速度更快，可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影響?yīng)毮粍‘a(chǎn)生的偽影。,核素肺通氣灌注掃描,是PTE的重要診斷方法。 典型征象是肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。但許多疾病可以同時(shí)影響上述表現(xiàn)，造成判定上的困難，需結(jié)合臨床。 結(jié)果分為三類：A 高度可能至少一個(gè)或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好

11、X片無異常。B正?；蚪咏?。C非診斷性異常。,磁共振成像（MRI）,對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，且避免了碘造影劑的缺點(diǎn)，可用于碘過敏者。,肺動(dòng)脈造影,是PTE的診斷參比方法。敏感性9598%，。 直接征像有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷，間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。 如缺乏PTE的直接征像，不能診斷PTE , 是有創(chuàng)檢查，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0.1%和1.5，應(yīng)嚴(yán)格撐握適應(yīng)證。 如其他無創(chuàng)檢查能夠確診，且臨床上擬僅采取內(nèi)科治療時(shí)，則不必行此檢查。,診斷方案,疑診（據(jù)臨床情況） 對(duì)存在危險(xiǎn)因素，特別是并存多個(gè)危

12、險(xiǎn)因素的病例，需有較強(qiáng)的診斷意識(shí)。 高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、和休克、或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，都對(duì)診斷具有重要的提示意義。 結(jié)合ECG、X-線胸片、動(dòng)脈血?dú)獾然緳z查，可初步疑診或排除其他疾病。 宜盡早行D-二聚體檢測，據(jù)此可作出可能的排除診斷。 超聲檢查可提示PTE和排除其他疾病具有重要價(jià)值。,確診,確診（進(jìn)一步檢查以確診） 螺旋CT/電子束CTMRI： 可作為一線確診手段，但需有專業(yè)醫(yī)師支持。 有條件的醫(yī)院宜安排核素肺通氣灌注掃描，結(jié)果高度可能，對(duì)PTE的特異性96%，除非臨床可能性極低，基本具有確定診斷價(jià)值。結(jié)果正常接近正常，可基本除外PTE . 肺動(dòng)

13、脈造影目前仍為PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，與參比方法。缺點(diǎn)，侵入性、費(fèi)用高、現(xiàn)對(duì)其臨床需求漸少。,求因,求因（尋找成因和危險(xiǎn)因素）：明確有無DVT;尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素。 進(jìn)一步臨床評(píng)估，并行預(yù)防措施。,PTE的臨床分型,一.急性PTE 大面積PTE：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，SBP40mmHg, 持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)的心律失常，低血容量或感染中毒休克。 非大面積PTE：不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)的PTE。 次大面積PTE：在非大面積PTE中，一部分人的超聲心動(dòng)圖有右室運(yùn)動(dòng)功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)，可歸于此亞型。 二、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓,鑒別診斷,1.

14、冠心病 2.肺炎 3.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 4.主動(dòng)脈夾層 5.胸腔積液 6.暈厥 7.休克,治療,一般處理： 對(duì)高度疑診或確診患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，T、P、R、BP、ECG、血?dú)夥治龅鹊淖兓?大面積PTE可收入ICU。 要求絕對(duì)臥床、通便、鎮(zhèn)靜。 胸痛給止痛。 對(duì)癥,治療,呼吸、循環(huán)支持： 經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。 嚴(yán)重呼衰，可使用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。 應(yīng)避免氣管切開，以免抗凝或溶栓過程中局部大出血。 右心功能不全者，可給多巴胺和多巴酚丁胺。血壓下降者，可加大劑量或給其他血管活性藥物，如間羥胺、腎上腺素等。 對(duì)于液體負(fù)荷療法應(yīng)慎重。因過大液體量可能會(huì)加重右室擴(kuò)張，進(jìn)而影響心排，

15、一般所給負(fù)荷量限每天500ml.,溶栓治療,作用：可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減少肺動(dòng)脈阻力，降低肺動(dòng)脈壓，改善右室功能，減少嚴(yán)重PTE的病死率和復(fù)發(fā)率。 主要適應(yīng)證：大面積PTE病例。 時(shí)間窗無嚴(yán)格規(guī)定，一般定為14天。應(yīng)盡可能在確診的前提下慎重進(jìn)行。對(duì)于有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。 主要并發(fā)癥為出血。要做好充分的評(píng)估與出血后的應(yīng)急救治準(zhǔn)備。,溶栓治療,溶栓的絕對(duì)禁忌證： 活動(dòng)性內(nèi)出血 近期自發(fā)性顱內(nèi)出血 相對(duì)禁忌證： 2周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫部位的血管穿刺 2月內(nèi)缺血性中風(fēng) 10天內(nèi)胃腸道出血 15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷 1月內(nèi)神經(jīng)外手術(shù)眼科手術(shù),難于控制的重度高血

16、壓SBP180mmHg ,DBP110mmHg 近期曾行心肺復(fù)蘇 PLT100*109/L 妊娠 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 嚴(yán)重肝腎功能不全 DM出血性視網(wǎng)膜病變 出血性疾病等 對(duì)于大面積PTE，因其對(duì)生命威脅極大，上述絕對(duì)禁忌證應(yīng)視為相對(duì)禁忌證。,溶栓治療,常用藥物尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組型纖溶酶原激活劑（r-tPA）,三者溶栓效果相仿。方案（歐美） UK方案1:負(fù)荷量4400IU/kg,iv 10min.后2200IU/kgh,ivgtt 12h, 方案2: 20000IU/kg ivgtt 2h r-tPA 50mg 靜滴2小時(shí),抗凝治療,是PTE和DVT的基本治療方法，可有效防止血栓

17、再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)，機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解己形成的血栓。常用藥 普通肝素、低分子肝素、華法林 一般認(rèn)為，抗血小板藥物不能滿足PTE和DVT的抗凝要求。,抗凝治療,臨床疑診PTE時(shí)，即可安排使用肝素或低分子肝素治療。 測APTT、PT及BRT 抗凝禁忌證： 活動(dòng)性出血 凝血功能障礙 PLT減少 未控制的高血壓等 但對(duì)于確診的PTE，大部分禁忌證屬相對(duì)禁忌。,抗凝治療,用法 普通肝素2000IU5000IU或80IU/Kg iv 后18IU/Kg/h ivgtt ,APTT達(dá)到并維持正常值的1.52.5倍。510天或更長。,抗凝治療,低分子肝素（LMWH） 特點(diǎn)作用與普通肝素相同，不需監(jiān)測PT，出血發(fā)生率較低，可于院外治療，引起HIT（血小板減少）發(fā)生率低，由腎清除，腎功不全者慎用。若用，需減量，并測血漿抗Xa因子活性。 用法5000IU7500IU IH Q12h 時(shí)間57天或10天或更長。（對(duì)大面積或股靜脈血栓）,抗凝治療,華法林 用法在肝素或低分子肝素應(yīng)用13天內(nèi)加用口服抗凝劑華法林，初始用量3.05.0mg /d，需與肝素重疊用45天，當(dāng)連續(xù)2天測定INR達(dá)（23