兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表

1、從 很 有 常 總不 少常 是時這 這 如 如樣 樣 候 此 此頁眉兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表兒童姓名 :_ 性別 :_ 年齡 :_ 年級 :_ 出生日期 :_ 檢查日期 :_兒童主要的問題或困難:親愛的家長同志：兒童的學習能力，最主要的是大腦和身體運動神經(jīng)系統(tǒng)的良好協(xié)調(diào)，要提高學習成績和效率，必須先了解兒童的腦及生理的發(fā)展，為此我們設(shè)計了下面的問卷，請家長根據(jù)兒童平日的表現(xiàn)認真填寫。根據(jù)兒童的情況在“從不 5”、“很少 4”、“有時候 3”、“常常 2”、“總是如此 1”畫卷。題中若包括多項，只要有一項符合就算。一、前庭功能1特別愛玩旋轉(zhuǎn)的凳椅或游樂設(shè)施，而不會暈。543212喜歡旋轉(zhuǎn)或繞

2、圈子跑，而不暈不累。543213雖看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、門墻。543214行動、吃飯、敲鼓、畫畫時雙手協(xié)調(diào)不良，常忘了另一邊。543215手腳笨拙，容易跌倒，拉他時仍顯得笨重。543216俯臥地板和床上時頭、頸、胸無法抬高。543217爬上爬下，跑進跑出，不聽勸阻。543218不安地亂動，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。543219喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。5432110經(jīng)常自言自語，重復別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。5432111表面左撇子，其實左右手都用，而且無固定使用哪支手。5432112分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113對陌生地方的電梯或樓梯不敢坐或動作緩慢。54

3、32114組織力不佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。54321二、觸覺防御15對親人特別暴躁，強詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。5432116害怕到新場合，常常不久便要求離開。5432117偏食，挑食，不吃青菜或軟皮。5432118害羞，不安，喜歡孤獨，不愛和別人玩。5432119容易粘媽媽或固定某個人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡被摟抱。5432120看電視或聽故事容易大受感動、大叫或大笑，害怕恐怖鏡頭。5432121嚴重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。5432122早上懶床，晚上睡不著，上學前常拒絕到學校，放學后又不想回家。5432123容易生小病，生病后便不想上學，常常沒有原因拒絕上學。5432

4、124常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。5432125換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔心睡眠問題。5432126獨占性強，別人碰他的東西常會無緣無故發(fā)脾氣。5432127不喜歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉和洗澡為痛苦。5432128過分保護自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。5432129怕玩沙土、水，有潔僻傾向。543211 / 10頁眉30不喜歡直接視覺接觸，常必須用手來表達其需要。5432131對危險和疼痛反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)過于激烈。5432132聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嘻笑。5432133過分安靜或堅持奇怪玩法。5432134喜歡咬人，并且常咬固定的友

5、伴，并無故碰壞東西。5432135內(nèi)向，軟弱，愛哭又常會觸摸生殖器官。54321三、本體感36穿脫衣褲、拉鏈、系鞋帶等動作緩慢、笨拙。5432137頑固，偏執(zhí)，不合群，孤僻。5432138吃飯時常掉飯粒，口水控制不住。5432139語言不清，發(fā)音不佳，語言能力發(fā)展緩慢。5432140懶惰，行動慢，作事沒有效率。5432141不喜歡翻跟頭、打滾、爬高。5432142上幼兒園仍不會洗手、擦臉、剪紙及自己擦屁股。5432143上幼兒園 (大、中班 )仍無法用筷子，不會拿筆、攀爬或蕩秋千。5432144對小傷特別敏感，依賴他人過度照料。5432145不善于玩積木、組合東西、排球、投球。5432146怕

6、爬高，拒走平衡木。5432147到新的陌生環(huán)境很容易迷失方向。54321四、學習能力（ 6 歲以上填）48看來有正常智慧，但學習閱讀或做算數(shù)特別困難。5432149閱讀常跳字，抄寫常漏字、漏行，寫字筆劃常顛倒。5432150不專心，坐不住，上課常左右看。5432151用蠟筆著色或用筆寫字也寫不好，寫字慢而且常超出格子外。5432152看書容易眼酸，特別害怕數(shù)學。5432153認字能力雖好，卻不知其意義，而且無法組成較長的語句。5432154混淆背景中的特殊圓形，不易看出或認出。5432155對老師的要求及作業(yè)無法有效完成，常有嚴重挫折。54321五、大年齡兒童（ 11 歲以上填）56使用工具能

7、力差，對勞作或家務(wù)事均做不好。5432157自己的桌子或周圍無法保持干凈，收拾上很困難。5432158對事情反應(yīng)過強，無法控制情緒，容易消極。54321兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定結(jié)果評 定 項 目原始分評定結(jié)果建議1. 前庭失衡2. 觸覺過分防御3. 本體感失調(diào)4. 學習能力發(fā)展不足5. 大年齡的特殊問題2 / 10頁眉感覺統(tǒng)合發(fā)展評定量表原始分與標準分轉(zhuǎn)換表標3 歲組原始分4 歲組原始分5 歲組原始分準大 肌 肉觸 覺 防本體感大 肌 肉觸 覺防本體感大 肌 肉觸 覺 防本體感分及 平 衡 御及 平 衡 御及 平 衡 御覺覺覺1029442327452629502411294524284527

8、305125123046242946283052261330472529472831522714314826304829325327153249273149293254281633502731503033552817335128325130345629183452283252313456291934532933533135573020355430335432365831213655303455323659322236563134563337603323375732345733386133243758333658343962342538593336593439633426396034376035

9、406335273961353761354064362840623538623641653729406336396336426537304164373964374267383142653740653843673832426638406639436839334367384167394469393443683942684044704035446940436941457141364470414369414672423745714144704246734338467242457142477343394673434572434774444047744346734348744441477544477444

10、497545424876444875444976454349774548764550774644497846497746517847455079464978465179473 / 10頁眉46508047497847528048475182475079475381484852834851804853824949528449528049548349505385505281495484505154865053825055855152548751538351568652535588525484515787535455895354855257885355569053558652588954565691

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12、原始分準大 肌 觸 覺本 體 學 大 肌 觸 覺本 體 學 大 肌 觸 覺本體學分肉 及 防御感習 肉 及 防御感習 肉 及 防御感習平 衡能平 衡能平 衡能覺力覺力覺力10305131103152271131482191130523110325328123149221012315332113354291232502210133254321133543013335123111433553312345530133452231115345633123456311434532412163457341335573214355425121735583413355832153554261318355835

13、14365933153655271419365935143760331637562814203760361538613416385728154 / 10頁眉213761361539623417385829162238623716406335173959301623386337164064351839603117243964381741643618406132172540653817426536194062321826406639184266371941633318274167391943673820426434192842684019446839214265341929426940204469

14、392143663520304370412045704022446736203144714121457140234568362132457242214672412345693721334573422247734223467038223446744322487443244671392335477543234874432447723923364876442349764425487340243749784424507744254974412538497945255078452650754125395080452551794526507642264050814626518046275177432641

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20、92230436637214568391844684023497140236 / 10頁眉314367382246693919456941244972412332446839224670401946714224507341243344703923477141204772422551744224344571402348724121477343255175432535457241244873422148744426527643253646734224497443224975442652774426374774422550754322507645275378442638487543255176442

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23、455366393553564965637649756375763955636649456366597573765985737586496563764955636659858386699583859659757376596573766995838661005838606598573866975737671005939671015939616699583867985838671015939671025939626710059396799593968102604068103604063671016039681005939681036810464681024069101604069104691056

24、56910370102701056966701047010370671051046810569707 / 10頁眉二、結(jié)果說明此量表分為 5大項，家長將各項分數(shù)相加后的得分即原始分，對應(yīng)下表找到相應(yīng)的 T分數(shù)，一般來說，標準分 T：附： 6歲以內(nèi)兒童感覺統(tǒng)合能力評定量表原始分與標準分的換算通過對孩子的評定，可計算出原始分（即各條目得分之和），再換算成標準分進行評定。例如，某 4歲兒童前庭失衡原始分為 36 ，則標準分小于 20，說明可能存在重度前庭失衡現(xiàn)象。三、教育建議1、主要影響感統(tǒng)失調(diào)會嚴重影響兒童的健康成長，主要體現(xiàn)在嚴重影響兒童心理素質(zhì)的提高、對兒童智力開發(fā)和綜合能力的培養(yǎng)不利、學習能力和性8 / 10頁眉格上出現(xiàn)障礙、人際關(guān)系敏感或社交退縮、心理素質(zhì)差等方面，其具體表現(xiàn)如下：前庭平衡功能失常：表現(xiàn)為多動不安，走路易摔倒，原地打圈暈眩，上課不專心，愛做小動作，任性，興奮好動，粘人，自控能力差，情緒不穩(wěn)定，愛挑剔，語言發(fā)展遲緩等。視覺感不良：表現(xiàn)為盡管能長時間的看動畫片，玩電動玩具，卻無法順利的閱讀，經(jīng)常出現(xiàn)跳讀或漏讀或多字少字，常把數(shù)或字寫顛倒。聽覺感不良：表現(xiàn)為對別人的話聽而不聞， 經(jīng)常忘記老師說的話和留的作業(yè)等。觸覺過分敏感或過分遲鈍：表現(xiàn)為害怕陌生的環(huán)境、吃手、咬指甲、愛哭、愛玩弄生殖器等，過分依賴父母、容易產(chǎn)生分離焦慮，或