有機(jī)磷中毒護(hù)理查房

1、.護(hù)士長：這一兩個(gè)月，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人入院率較高，今天我們進(jìn)行有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人的護(hù)理查房，一起復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)及護(hù)理。請(qǐng)葉秀琳護(hù)士來講解相關(guān)知識(shí)。葉秀琳：有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。毒 物 種 類1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲劑。2.按其毒性程度分類： 劇毒：對(duì)硫磷（1605）、內(nèi)吸磷（ LD 50）、（1059）、甲拌磷、氧化樂果。 高毒：敵敵畏 中毒：樂果、敵百蟲。 低毒：馬拉硫磷。毒物的體內(nèi)過程毒物進(jìn)入人體的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑毒物的代謝：肝臟

2、內(nèi)濃度最高毒物的排泄：24小時(shí)經(jīng)腎臟排出，48小時(shí)完全排出體外病因及發(fā)病機(jī)理一、中毒原因 有機(jī)磷農(nóng)藥主要通過皮膚、胃腸道和呼吸道吸收中毒。 1、職業(yè)性中毒 在生產(chǎn)農(nóng)藥的過程中，由于生產(chǎn)設(shè)施不嚴(yán)或發(fā)生故障，農(nóng)藥濺到皮膚粘膜上或污染空氣，引起中毒。農(nóng)業(yè)勞動(dòng)中，如在配藥，噴灑，保管及檢修工具等過程中，末按操作規(guī)程工作及加強(qiáng)防護(hù)均可引起中毒。 2、非職業(yè)性中毒 誤服、自服農(nóng)藥或污染的食物而引起中毒。二、毒物的代謝機(jī)理 有機(jī)磷進(jìn)入人體后，主要在肝臟氧化，分解。排泄極快，主要由腎臟排出，小量由糞便排出。三、中毒機(jī)理 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)理是由于在體內(nèi)和膽堿脂酶迅速結(jié)合，形成磷酸化膽堿脂酶，使膽堿脂酶活性喪失

3、，造成組織內(nèi)乙酰膽鹼蓄積。引起膽鹼能神經(jīng)功能紊亂。發(fā)生一系列癥狀。臨床表現(xiàn)一、急性中毒 急性中毒發(fā)病時(shí)間和臨床表現(xiàn)與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒途徑、種類、劑量及口服中毒時(shí)胃內(nèi)容物的多少有關(guān)?？诜卸菊?0分鐘至2小時(shí)發(fā)病，吸入者30分鐘發(fā)病，經(jīng)皮膚吸收者2-6小時(shí)發(fā)病。很少超過12小時(shí)。輕者以M樣癥狀為主，中度中毒者表現(xiàn)M和N樣癥狀，重度者同時(shí)出現(xiàn)M、N和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。M樣癥狀：多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、二便失禁、流淚、流涕、視物模糊、瞳孔縮小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多，兩肺干濕性羅音。嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡。N樣癥狀：主要表現(xiàn)為肌肉纖維顫動(dòng)，肌力減退，肌痙攣

4、，呼吸肌麻痹，血壓升高，心律失常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈，頭痛，煩燥不安，譫妄，共濟(jì)失調(diào)，驚厥或昏迷。根據(jù)病情臨床上將急性中毒分為輕、中、重度二、中間綜合癥 發(fā)生于中毒后2496h或27d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)-和所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙，昏迷以致死亡。通常4-18天緩解。盡早給予解毒藥和支持治療可預(yù)防該綜合征的發(fā)生。三、遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 有機(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后12w開始發(fā)病

5、。首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。（趾端發(fā)麻、疼痛腳不能著地，手不能觸物2w后延緩性麻痹足/腕下垂。）四、中毒后反跳 某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過早所致。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1、膽堿酯酶活性測(cè)定：是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異性指標(biāo)。能提示中毒的嚴(yán)重程度，觀察療效及判斷預(yù)后。2、有機(jī)磷農(nóng)藥代謝產(chǎn)物測(cè)定 3、其它檢查：X線，心電圖，肌電圖。治療：緊急復(fù)蘇 清除毒物 應(yīng)用解毒藥 支持對(duì)癥治療。一、緊急復(fù)蘇 呼吸抑制者迅速進(jìn)行

6、氣管插管。清除氣道內(nèi)分泌物，保持氣道通暢和給氧。呼吸衰竭者應(yīng)用機(jī)械通氣。心搏停止時(shí)，立即進(jìn)行體外心臟復(fù)蘇。二、清除毒物1、 立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，脫去被污染的衣服。用肥皂水徹底清洗污染的皮膚，甲縫和毛發(fā)等，終止毒物的吸收。禁用熱水洗滌、酒精擦浴，以防止血管擴(kuò)張促進(jìn)毒物吸收。眼部污染病人用2%碳酸氫鈉或生理鹽水連續(xù)沖洗。2、食入性中毒者應(yīng)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。洗胃應(yīng)早進(jìn)行，一般在服毒后6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最好，超過6小時(shí)，毒物多已吸收，但如果服毒量大或服毒無吸收后再由胃排出，則盡管服毒6小時(shí)以上，仍需洗胃。敵敵畏：2%-4%碳酸氫鈉

7、、1%鹽水1：20000-1：15000高錳酸鉀洗胃，敵百蟲：1%鹽水或清水洗胃，1：20000-1：15000高錳酸鉀洗胃，1605、1059：2%-4%碳酸氫鈉洗胃。對(duì)硫磷,馬拉硫磷禁用氧化劑，敵百蟲禁用堿性溶液。三、解毒藥1、抗膽堿藥 阿托品是最常用的抗膽堿藥。應(yīng)及時(shí)，足量，反復(fù)給藥。直待消除M樣癥狀或出現(xiàn)“阿托品化”時(shí)減少用量或延長給藥間隔時(shí)間。阿托品化：口干，皮膚干燥，心率在100次/分左右，體溫略高37.3-37.5， 瞳孔擴(kuò)大，顏面潮紅，肺部啰音消失，須維持阿托品化1-3d。2、膽堿酯酶復(fù)能劑 常用有碘解磷定和氯解磷定，應(yīng)盡早給藥，重復(fù)給藥，早期足量。3、地西泮 是有效的抗驚厥藥

8、。能預(yù)防驚厥引起的中樞神經(jīng)遲發(fā)損害。嚴(yán)重中毒時(shí)可靜脈注射地西泮。與阿托品合用明顯降低死亡率。禁用嗎啡及哌替啶，以免加重呼吸抑制。四、綜合對(duì)癥治療 中間型綜合征的治療：以機(jī)械通氣為主。 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營養(yǎng)神經(jīng)為主。護(hù)理措施一、維護(hù)呼吸功能，保持呼吸道通暢1、病人平臥，頭偏向一側(cè)，意識(shí)不清者肩下墊高，頸部伸展，防止舌根后墜導(dǎo)致窒息。2、高流量吸氧4-5L/分，隨時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。3、做好氣管切開、氣管插管的準(zhǔn)備工作。如氣管已切開病人，應(yīng)作好氣管切開術(shù)后的護(hù)理。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用阿托品及腎上腺皮質(zhì)激素。防止腦水腫、肺水腫，解除支氣管痙攣及喉頭水腫。5、嚴(yán)密觀察呼吸情況，發(fā)

9、現(xiàn)呼吸肌麻痹，或呼吸衰竭的先兆癥狀應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助搶救。二、迅速清除尚未被吸收的毒物。三、維持生命體征的穩(wěn)定，促使意識(shí)轉(zhuǎn)清。1、密切觀察病情，定時(shí)檢查和記錄生命體征，尿量和意識(shí)狀態(tài)，有條件者用監(jiān)護(hù)儀24小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。2、遵醫(yī)囑及病情正確應(yīng)用抗膽堿藥阿托品，早期使用足量的膽堿酯酶復(fù)能劑，促使昏迷病人蘇醒。忌用抑制呼吸中樞的藥物如嗎啡，巴比妥類。3、體溫增高病人應(yīng)控制體溫，降低腦組織的耗氧量。4、嚴(yán)密觀察病人病情變化，發(fā)現(xiàn)以下征象及時(shí)通知醫(yī)生配合搶救。（1）出現(xiàn)咳嗽，胸悶，嚴(yán)重呼吸困難，咳白色或粉紅色泡沫痰，兩肺滿布濕羅音，意識(shí)模糊或煩躁等表現(xiàn)，提示肺水腫。（2）若出現(xiàn)意識(shí)障礙，伴有頭痛，

10、劇烈嘔吐，抽搐時(shí)，應(yīng)考慮發(fā)生急性腦水腫。（3）呼吸由規(guī)則變?yōu)楣?jié)律不規(guī)則，頻率與深度也發(fā)生改變，警惕呼吸衰竭發(fā)生。（4）神志清醒后又出現(xiàn)心慌，胸悶，乏力，氣短，食欲不振，唾液增多等表現(xiàn)，應(yīng)警惕為中間綜合征的先兆。（5）嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予輸液量。根據(jù)病情調(diào)整速度，正確記錄24小時(shí)出入液量，注意電解質(zhì)的平衡。四、保持穩(wěn)定的情緒，恢復(fù)生活信心。 加強(qiáng)與病人的溝通，取得病人的信賴，建立良好的護(hù)患關(guān)系。鼓勵(lì)家屬及親友給其創(chuàng)造良好和諧的生活環(huán)境，使病人恢復(fù)重新生活的信心。五、肺部感染的預(yù)防及護(hù)理。（1）密切注意體溫的變化，痰液的量，色及性質(zhì)。保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸出呼吸道分泌物。（2）鼓勵(lì)神志清醒病人進(jìn)行有效的

11、咳嗽，同時(shí)給予翻身拍背促進(jìn)痰液排出，預(yù)防墜積性肺炎。（3）加強(qiáng)營養(yǎng)和支持療法，提高機(jī)體抵抗力。（4）氣管插管或切開病人，做好相應(yīng)護(hù)理，預(yù)防感染。（5）注意觀察肺部感染征象。若體溫升高，咳嗽，濃痰，肺部濕羅音，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系協(xié)助處理。六、用藥護(hù)理 1、使用阿托品時(shí)要注意：（1）以早期足量，反復(fù)給藥，直至“阿托品”化，收到最大療效而又避免過量中毒為原則。給藥與洗胃同時(shí)進(jìn)行。每次劑量1-10mg. （2）觀察阿托品的效果。如出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大，口干，皮膚干燥，顏面潮紅，肺部濕羅音減少或消失，心率增快達(dá)90-100次/分，意識(shí)障礙減輕或昏迷者開始清醒者為阿托品化的指征。應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，改維持量，直到M樣癥狀

12、、體征消失24小時(shí)后考慮停藥觀察。（3）警惕阿托品中毒。如出現(xiàn)瞳孔放大，體溫達(dá)39度以上，尿潴留，譫妄，煩燥不安，抽搐甚至昏迷。為阿托品中毒。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，停藥觀察，協(xié)助處理。（4）由于阿托品化與阿托品中毒劑量差距不大，使用過量會(huì)引起抽搐，昏迷。所以正確判斷阿托品化，阿托品中毒，以及阿托品劑量不足，非常重要。2、膽堿酯酶復(fù)能劑。（1）以早期、足量、重復(fù)給藥為原則。（2）不可與堿性藥物配伍，稀釋后緩慢靜脈注射。（3）觀察常見的副反應(yīng)。如：眩暈，視物模糊，血壓升高等。（4）劑量過大引起中毒反而抑制膽堿酯酶活性，出現(xiàn)呼吸抑制、肌顫甚至昏迷。七、密切觀察防止“反跳” 與猝死發(fā)生： 反跳和猝死一般發(fā)生

13、在中毒后2-7天，注意觀察反跳的先兆癥狀如：胸悶，流涎，出汗，言語不清，吞咽困難等。應(yīng)立即通知醫(yī)生，立即補(bǔ)充阿托品，迅速達(dá)到阿托品化。八、留置導(dǎo)尿： 靜點(diǎn)阿托品，膀胱括約肌松弛，排尿困難，予留置導(dǎo)尿，加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，每日予膀胱沖洗，定期夾閉尿管。九、飲食及皮膚的護(hù)理 1、口服中毒病人洗胃或催吐法后，需禁食1天。開始進(jìn)食以流質(zhì)飲食，飲食逐漸過渡到普食。給予高蛋白，高糖，低脂飲食。樂果中毒者病情好轉(zhuǎn)時(shí)，不宜過早進(jìn)食。 2、中毒病人常有多汗，注意清潔皮膚，隨時(shí)擦去汗液及更換床單，保持干燥，避免受涼。危重病人按時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。十、健康指導(dǎo) 對(duì)農(nóng)藥接觸人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，農(nóng)藥安全保管制度，采

14、取個(gè)人防護(hù)措施。長期接觸有機(jī)磷農(nóng)藥的生產(chǎn)和使用者應(yīng)定期體檢，測(cè)定全血膽堿酯酶。護(hù)士長：請(qǐng)XX匯報(bào)一下病人病史。XX：30床 XX，男，82歲，擬急性有機(jī)磷中毒于2015年08月25日 12：30車送入院。入院時(shí)體溫：36.4 脈搏：74次/分 呼吸：19次/分 血壓：134/82mmHg。緣于入院前3小時(shí)，患者與家人吵架后自服“乙酰甲胺磷”1口，量約10ml。雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約1.0mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。神志清楚，無惡心、嘔吐，無出汗、流涎及肌肉震顫。左下肢可見多處皮膚破潰，面積約3*2cm2，有少許滲液。既往有高血壓病，帕金森病病史。給予一級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命征及神志、瞳

15、孔的變化，胃腸減壓，洗胃，留置導(dǎo)尿，阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑的使用、補(bǔ)液及支持對(duì)癥等處理。血檢示：血膽堿酯酶563IU/L，K3.31mmol/LNa126mmol/LCl93mmol/L。13:00瞳孔直徑約2mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。阿托品以0.2/h泵入，16:00瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。8.26 09:00停止胃腸減壓及洗胃，指導(dǎo)禁脂低鹽半流質(zhì)飲食。瞳孔直徑約4mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。最高體溫38.1。血檢示：CHE552U/LNa127mmol/L。 8.26-8.28，患者煩躁，出現(xiàn)阿托品化，根據(jù)患者的病情狀況調(diào)整阿托品的用量。9.1患者無煩躁，無口干，無四肢抽搐，無頭暈，無惡心、嘔吐

16、，無出汗、流涎，無肌肉震顫，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約4mm，對(duì)光反射遲鈍，停止病重。血檢示：CHE2964IU/LNa128mmol/L，給予補(bǔ)鈉治療。9.2血檢示：CHE3618IU/L；NA：131mmol/L根據(jù)患者病情現(xiàn)提出以下護(hù)理診斷1、清理呼吸道無效 與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多有關(guān)2、有墜床、自傷的危險(xiǎn) 與患者意識(shí)障礙，煩躁不安有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4、皮膚完整性受損5、潛在并發(fā)癥：尿路感染，中間綜合癥6、知識(shí)缺乏護(hù)士長：請(qǐng)XX護(hù)士闡述清理呼吸道無效的護(hù)理措施。XX：維持有效通氣功能，保持呼吸道通暢?？谇环置谖镙^多，易造成誤吸致呼吸道阻塞，應(yīng)及時(shí)吸出，防止窒息或吸

17、入性肺炎?；杳圆∪祟^偏向一側(cè)，并加牙墊防止舌咬傷，加強(qiáng)口腔護(hù)理，由于應(yīng)用大量解毒劑而產(chǎn)生副作用，患者口腔黏膜干燥，應(yīng)每2-3h給予冷開水濕潤口唇。阿托品化時(shí)，肺部啰音減少或消失，應(yīng)注意聽診肺部啰音。密切觀察病情，監(jiān)測(cè)生命征，觀察瞳孔及神志變化并做好記錄，特別是中毒2-6天，神志清楚的患者，如出現(xiàn)吞咽困難、說話無力、不能抬頭、胸悶、口唇紫紺，提示中間綜合征的發(fā)生，及時(shí)通知醫(yī)生協(xié)助搶救。膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意，靜脈給藥是應(yīng)先稀釋后緩慢推注，使用微量泵靜注阿托品，使腺體分泌減少。應(yīng)用原則為早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。洗胃時(shí)，要注意觀察灌入液與排除液是否相等，排除液的顏色、氣味、性質(zhì)及患者生命體征

18、、腹部情況、一旦排除液呈血性或患者感覺腹痛及時(shí)通知醫(yī)生。洗胃完畢，胃管宜保留一定時(shí)間，以利再次洗胃。鼓勵(lì)病人咳嗽，幫助病人拍背咳嗽，必要時(shí)吸痰。給予氧氣吸入，氧流量為3-4L/min，保持氧飽和度在90%以上。護(hù)士長：洗胃前應(yīng)檢查生命體征，如有缺氧或呼吸道分泌過多，應(yīng)先吸凈痰液，保持呼吸道通暢，再行洗胃術(shù)。在洗胃過程中也隨時(shí)觀察病人生命體征的變化，如病人感覺腹痛、流出血性灌洗液或出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)立即停止洗胃。洗胃時(shí)，患者采取左側(cè)臥位，因?yàn)槲甘怯少S門（基本上是隔膜的正下方）像左下延伸到幽門，洗胃的時(shí)候左臥的姿勢(shì)會(huì)利于液體順利進(jìn)入整個(gè)胃的內(nèi)部。護(hù)士長：請(qǐng)XX闡述有墜床、自傷的危險(xiǎn)護(hù)理措施。XX：1

19、.床頭掛防墜床標(biāo)識(shí)卡，反復(fù)告知患者及家屬容易發(fā)生墜床原因（使用阿托品可致視物模糊，煩躁等），以引起他們的重視，并使用防護(hù)欄。2. 床頭還應(yīng)掛家屬陪伴標(biāo)識(shí)卡，家屬要24小時(shí)陪伴，至少2人陪伴，告知家屬要做好輪流陪伴。3.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，重點(diǎn)巡視病房，密切觀察患者的生命體征及意識(shí)狀態(tài)，尤其是使用阿拖品時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)意識(shí)、瞳孔及生命征的改變，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.創(chuàng)造安全的環(huán)境，呼叫器置于患者床頭，并教會(huì)正確使用方法。檢查病房環(huán)境，窗戶是否處于半封閉，若發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)物品、藥物和銳器等應(yīng)給予沒收，以防再自殺可能。告知家屬，使用阿托品藥物后易導(dǎo)致視物模糊，家屬應(yīng)協(xié)助患者床上生活，正確使用便盆及洗漱。5.給患

20、者使用防護(hù)欄，必要時(shí)征得家屬同意后使用約束帶，并做好解釋工作及要求家屬簽名。使用約束帶時(shí)，固定須松緊適宜，其松緊度以能伸入1-2個(gè)手指為宜。使用時(shí)間不宜過長，患者病情穩(wěn)定應(yīng)及時(shí)解除約束。需較長時(shí)間約束時(shí)，應(yīng)注意每1530分鐘觀察一次受約束部位的血液循環(huán)，包括皮膚顏色、溫度、活動(dòng)及感覺等；每兩小時(shí)定時(shí)松解一次，并協(xié)助患者翻身，及給予受約束的肢體運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)進(jìn)行局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。指導(dǎo)患者及家屬在約束期間保證肢體處于功能位，保持適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度，并加強(qiáng)安全防護(hù)。6.患者躁動(dòng)時(shí)，家屬予以順勢(shì)按壓關(guān)節(jié)，減少活動(dòng)度，小心骨折。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。了解患者自殺的原因，進(jìn)行心理輔導(dǎo)，防再自殺。安慰患者，

21、多與患者交流?？勺屌c患者最有感情的家屬陪護(hù)，勸導(dǎo)患者。7.一旦患者不慎墜床或自傷時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施，并及時(shí)上報(bào)護(hù)士長。護(hù)士長：請(qǐng)XX護(hù)士闡述營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施XX：1.禁食時(shí)要做好口腔護(hù)理，待病情好轉(zhuǎn)后可根據(jù)病人病情給予適當(dāng)?shù)娘嬍持笇?dǎo)，以流質(zhì)飲食開始逐漸過渡為普食，給予高營養(yǎng)，低糖，低脂飲食，以攝入高熱量，高蛋白，高維生素，低脂少渣，易消化飲食為原則，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。2.平時(shí)多吃新鮮的蔬菜和水果，忌食粗糙、堅(jiān)硬、刺激性強(qiáng)的食物，戒煙忌

22、酒。3.安排合理的進(jìn)食環(huán)境，若感食物淡而無味，可適量添加檸檬汁，食醋等增加食欲，鼓勵(lì)進(jìn)食。4.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予執(zhí)行支持療法，靜脈補(bǔ)充液體，氨基酸等。5.觀察病人體重，皮膚彈性的變化，監(jiān)測(cè)白蛋白，血常規(guī)，膽堿酯酶，血液生化指標(biāo)的變化。把握營養(yǎng)缺乏的情況，隨時(shí)向醫(yī)生提供信息。6.患者血檢示：血鈉血鉀低，蛋白也低，一直在補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀，飲食應(yīng)該攝入高鈉高鉀食物如柑橘類、香蕉等水果和瘦肉、魚類等，烹飪食物適當(dāng)多加點(diǎn)鹽，督促患者及時(shí)服用補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀藥物，可稀釋后口服或加入果汁同服。XX：請(qǐng)XX護(hù)士闡述皮膚完整性受損的護(hù)理措施。楊君君：1.使用氣墊床保持床單位清潔、干燥、平整，無渣屑，大小便后及時(shí)更換尿墊，清洗會(huì)陰

23、部，避免大小便刺激，保持局部清潔干燥。2.穿著柔軟、寬松、透氣性良好的異物，出汗時(shí)及時(shí)更換，避免汗液刺激皮膚。3.患者出現(xiàn)煩躁時(shí)，正確使用約束帶，定時(shí)放松約束帶，觀察肢體皮膚色澤、溫度。4.中毒病人常有多汗，注意清潔皮膚，隨時(shí)擦去汗液及更換床單，保持干燥，避免受涼5.及時(shí)為患者修剪指甲，并提醒家屬也應(yīng)修剪指甲，避免抓破或翻身時(shí)誤傷患者。6.定時(shí)為患者翻身拍背，促進(jìn)背部皮膚血液循環(huán)，避免皮膚受損形成壓瘡。7.為患者翻身時(shí)注意妥善固定好導(dǎo)尿管，避免壓迫局部皮膚。8.使用心電監(jiān)護(hù)期間，每班交班更換血壓袖帶及指脈氧的位置。9. 患者左腿多處破潰，應(yīng)每班交班，責(zé)任組評(píng)估皮膚破潰情況，督促醫(yī)生換藥。護(hù)士長

24、：患者破潰處血循環(huán)差，應(yīng)使用促進(jìn)生肌藥物（如燒傷濕潤膏）治療，保持破潰皮膚濕潤。護(hù)士長：請(qǐng)XX闡述潛在并發(fā)癥：尿路感染、中間綜合征的護(hù)理措施。XX：1.妥善固定尿管，男性導(dǎo)尿管應(yīng)固定在大腿上方，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。囑患者多飲水。2.保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。3.應(yīng)當(dāng)及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。4.留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端后，使用無菌注射器。抽取標(biāo)本送檢。5.不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀

25、胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。6.應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。7.患者沐浴或擦身時(shí)應(yīng)當(dāng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。8.長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性。被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。9.患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)。10.每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。11.對(duì)長期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管前，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能（夾閉導(dǎo)尿管，有尿意時(shí)再開放）。預(yù)防泌尿道感染。12

26、.嚴(yán)密觀察病情，迅速建立有效的人工呼吸中間綜合征多在急性有機(jī)磷中毒14天發(fā)生，護(hù)士要密切觀察患者的言談舉止，特別注意神志清醒已阿托品化的患者，如抬頭及吞咽困難、發(fā)聲障礙、胸悶、氣喘、呼吸時(shí)胸廓活動(dòng)減弱、頻率改變、口唇發(fā)紺、心電監(jiān)護(hù)顯示血氧飽和度降低，提示中間綜合征的發(fā)生，及時(shí)通知醫(yī)生，采取相應(yīng)措施，同時(shí)備好氣管插管、呼吸機(jī)、吸痰器及急救物品。護(hù)士長：要注意膽堿酯酶的變化，觀察病情時(shí)，要注意生命征變化，不僅要警惕中間綜合征，還要觀察反跳現(xiàn)象。觀察是否出現(xiàn)“反跳”。如體溫突然降低，表現(xiàn)為多汗、流涎、瞳孔縮小、肌束顫動(dòng)、肺水腫胸悶、言語不清、吞咽困難等，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系，立即靜脈補(bǔ)充阿托品，再次迅速達(dá)阿托品化的狀態(tài)。護(hù)士長：請(qǐng)XX闡述知識(shí)缺乏的護(hù)理措施。XX：1. 有機(jī)磷中毒的患者，易將毒物及嘔吐物污染衣