護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析課件

1、護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,內(nèi)容簡介,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,一、護理程序在護理工作中的應(yīng)用價值,使護理人員擺脫了過去多年來形成的醫(yī)囑加常規(guī)的被動工作局面 幫助護士有效地利用時間和資源 能促進醫(yī)務(wù)人員之間的協(xié)作，從而創(chuàng)造出一種和諧的工作氛圍 有利于護士明確自己的職責范圍和標準,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,診斷,計劃,實施,評 價,評估,收集資料 確定護理 排列護理 實施準備 建立標準 整理分析 診斷 診斷順序 執(zhí)行計劃 收集資料 資料 確定目標 書寫記錄 評價效果 記錄資料 制定措施 修訂計劃 構(gòu)成計劃,

2、二、護理程序基本步驟,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,三、護理程序在臨床護理中的應(yīng)用,（一）評估 是護理程序非常關(guān)鍵的一步，直接影響到護理計劃的制定、措施的實施及護理效果 包括：收集資料、整理資料、分析資料,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,護理程序在臨床護理中的應(yīng)用,(一）護理評估 1、護理評估應(yīng)把握兩個方向 醫(yī)療診斷 患者醫(yī)囑,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,護理評估應(yīng)把握兩個方向,醫(yī)療診斷：從疾病相關(guān)的癥狀、體征去觀察，為診療提供依據(jù) 腹痛查因疼痛的部位、性質(zhì)、程度、節(jié)律、誘因 診斷：消化性潰瘍？心絞痛？胰腺炎？. 評估：與進食、情緒的關(guān)系 診斷：肝脾破裂？ 評估：血壓、心率、尿量

3、診斷：腸穿孔？ 評估：腹膜刺激征、板狀腹,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,護理評估應(yīng)把握兩個方向,患者醫(yī)囑：關(guān)注診療方案、觀察藥物的療效、副作用等方面進行相應(yīng)觀察、指導，及時為醫(yī)生診療方案提供反饋信息，為醫(yī)生提供調(diào)整藥量的依據(jù)。,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,案例1,9個月男孩11：10入院 主電腦護士囑實習護生測體重，記錄為13kg 醫(yī)生按13kg開出了用藥醫(yī)囑：10%葡萄糖+普魯卡因80mg ivgtt 護士執(zhí)行了醫(yī)囑 病人哭吵不安 醫(yī)囑：10%水合氯醛6.5ml+NS6.5ml保留灌腸 責任護士發(fā)現(xiàn)水合氯醛的劑量與年齡不符，重測體重為8kg,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,護理評

4、估,評估既要有重點，也不可忽視一般資料的收集，才有可能制定適合患者的個性化護理計劃。 肝硬化失代償期患者 消瘦、臥床：壓瘡加厚床墊 視力障礙：防跌倒陪伴、呼叫器,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,2、護理估計中應(yīng)注意的問題,建立良好的護患關(guān)系 收集資料時分清主次順序一般應(yīng)首先估計病人的主要健康問題以及與這些問題有關(guān)的多方面 情況，然后再收集病人的一般健康狀況 資料的來源可以是多方面，病人常常是主要的資料來源，但是也不要忽視其它資料來源 在收集資料時應(yīng)選擇合適的方法 要根據(jù)病人的年齡、健康狀況和所運用的資料來源而決定選擇何種方法最為適宜 資料必須客觀 收集資料的工作是持續(xù)不間斷的,護理程序在臨床

5、護理中應(yīng)用案例分析,案例2：血糖高患者的處理,夜班晨會報告+10床空腹血糖16.9mmol/l，護士長帶領(lǐng)夜班追查原因，詢問患者。 問：你今早空腹血糖高，知道是什么原因嗎？ 答：沒打胰島素。 問：為何沒打胰島素？ 答：早上沒勁，懶得喊護士打。 問：為何沒勁？ 答：晚上沒睡好。 問：為何沒睡好？ 答：腹痛厲害。 問：告訴護士了嗎？ 答：沒有。 問：為什么沒告訴護士呢？ 答：,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,處理方法,與醫(yī)生溝通：夜間增注鹽酸布桂嗪75mg 囑護士：關(guān)注患者睡眠，指導鎮(zhèn)痛劑的使用 結(jié)果：次日患者訴睡眠較好，精神狀態(tài)較前好，血糖6.9mmol/l 啟示：評估不可就事論事，只看事物的

6、表面,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,充分評估執(zhí)行醫(yī)囑不盲目,案例3：護士王某在執(zhí)行醫(yī)囑“1床 王 10葡萄糖注射液500ml 靜脈滴入”時突然想到：“他要輸10GS嗎？我記得他血糖挺高，他不該輸糖水，前兩天他好像一直用的是生理鹽水。我該不會記錯吧？我還是去看看病歷是挺高的呀會不會醫(yī)生有別的考慮？我該怎么辦？不管怎么樣，我得去問問?！?護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,案例4：雙上肢血壓不一致,一位70多歲的男性患者，一位老師帶了一個學生去給患者測血壓，當時正好有一個病人需要處理，老師就沒有跟過去了，學生測了以后，老師就問學生，患者血壓有多高，學生回答160/90mmHg，這個老師非常認真負

7、責，因為她當時不在，所以她就給病人重新測了一個血壓，血壓是110/70mmHg，她想，我跟學生測的為什么會相差這么大呢？她問學生剛才測的是哪一側(cè)，于是她重測了學生測的那一側(cè)，這個時候，老師與學生所測的血壓是一樣的，說明是患者兩側(cè)血壓相差較大。正常情況下，左右側(cè)會稍稍有些差距，但不會相差這么大，于是老師立即把這個信息告訴了醫(yī)師，因為曾經(jīng)聽別的科講過一個鎖骨下動脈栓塞，于是提議做血管造影，最后證實了患者的血管栓塞。,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,（二）護理診斷,1、目的 確定患者現(xiàn)存的或潛在的對健康問題的反應(yīng) 確定引起上述反應(yīng)的原因 明確護理的職責范圍 制定護理計劃,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案

8、例分析,2、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系,側(cè)重點 病因診斷/病理生理診斷/病理解剖診斷（疾?。?反應(yīng)（護理服務(wù)對象） 穩(wěn)定性 相對穩(wěn)定 不穩(wěn)定，隨病情發(fā)展或病程而發(fā)生變化 數(shù)目：少/多,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,3、如何作出護理診斷,分析資料 將所收集的資料與正常值相比較，找出具有臨床意義的線索 把線索分類，形成推論 找出被遺漏和自相矛盾的資料,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,分析問題,首先讓病人確認其自身的健康問題 哪些問題需要解決 問題是屬于護理診斷的范疇還是需協(xié)同處理的問題 確定問題的原因所在,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,形成對問題的描述,三部分陳述法PES公式 P：護

9、理診斷的名稱(Problem) E：相關(guān)因素(Etiology) S：臨床表現(xiàn)(Symptom) 多用于現(xiàn)存的護理診斷 體溫過高：T 39 面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān),護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,分析相關(guān)因素時注意,相關(guān)因素應(yīng)該是客觀存在的，不能是理論上的，更不能把責任強拿到了護士身上。 案例5：窒息與導管移位和脫出有關(guān) 相關(guān)因素： 氣管導管固定不穩(wěn)妥； 固定導管膠布受患者口鼻分泌物浸濕后未及時更換； 患者煩躁不安； 缺乏對患者的有效約束。,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,形成對問題的描述,二部分陳述法PE公式 有受傷的危險：與頭暈有關(guān) 用于“潛在的”的護理診斷,護理程序在臨床

10、護理中應(yīng)用案例分析,4、作出護理診斷時的注意事項,護理診斷要避免價值判斷：進行護理診斷是為了幫助病人，而不是批評病人。 如衛(wèi)生不良：與懶惰有關(guān)。 一個護理診斷只針對一個具體問題 避免使用易引起法律糾紛的詞句 如皮膚完整性受損：與護士未定時給病人翻身有關(guān),護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,4、作出護理診斷時的注意事項,勿將護理措施當做問題 如補液：與發(fā)熱有關(guān) 護理診斷必須是根據(jù)所收集到的資料經(jīng)過整理后得出的，不同的病人患有同樣的病，不一定具有相同的護理診斷，要看病人的資料情況，要有足夠的證據(jù)做出診斷。 護理診斷應(yīng)該為護理措施提供方向，所以對原因或有關(guān)因素的陳述必須詳細、具體、容易理解。,護理程序

11、在臨床護理中應(yīng)用案例分析,（三）計劃,護理計劃（Nursing care Plan）是一個系統(tǒng)地擬定護理方法的過程。 目的：確定病人的護理重點和目標以及護士將要實施的護理措施。設(shè)計如何滿足護理對象的需要，維持和促進護理對象的功能和促進病人康復的動態(tài)決策過程。,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,排列護理診斷的優(yōu)先順序,首優(yōu)問題：威脅病人生命、需要立即去解決的問題。可有幾個首優(yōu)問題同時存在。 中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但可導致病人生理、情緒上的變化。 次優(yōu)問題：非此次發(fā)病的反應(yīng)的問題。,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,哪些是首優(yōu)問題？,病人最感到痛苦的問題：疼痛、危及生命的問題 醫(yī)師關(guān)注的問

12、題：特殊檢查、特殊治療 影響治療康復效果的關(guān)鍵因素：如安裝起搏器后患者的體位 并發(fā)癥的預防,提出首優(yōu)問題，把有限的資源用于刀刃上,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,（四）實施,是護士為幫助病人達到預定目標所需采取的具體方法。 1、選擇護理措施之原則 應(yīng)以去除護理診斷的相關(guān)因素為導向 降低減少鑒定性特征為導向 增加護理對象舒適為導向 預防可能產(chǎn)生的合并癥,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,案例6,晚間值班的趙護士發(fā)現(xiàn)某患者熄燈3小時后仍在床上翻來覆去睡不著，如何提出解決問題的具體方案？,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,找出相關(guān)因素,睡眠的影響因素：生理、心理、環(huán)境、藥物,思想負擔過重？,環(huán)境？

13、,疼痛？,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,尋找導致睡眠困難的原因,患者在服用利尿劑 一天兩次，第一次是在12：00(上午輸液不斷上廁所） 第二次改在晚8點,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,制定實施方案,調(diào)整利尿劑服用時間： 第一次由中午12：00調(diào)到早上7：00 第二次由晚8點調(diào)到下午4點,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,評價和反饋,夜間入廁次數(shù)減少 晨起患者精神狀態(tài)較好,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,2、措施的類型,依賴性的：來自于醫(yī)囑的措施 相互依賴性的：與其他健康保健人員相互合作 獨立性的：護士獨立提出和采取的,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,獨立的護理措施,幫助病人完成日常

14、生活活動 委任性的護理措施 危險問題的預防 病情和心理社會反應(yīng)的觀察 健康教育和咨詢 心理支持,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,3、實施前準備,護理實施前要思考以下問題： 做什么（what） 誰去做（who）護士本人？其他醫(yī)務(wù)人員？病人或者家屬？ 何時做（when ） 怎么做（How）將采取哪些技術(shù)和技巧,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,案例7：專業(yè)護士的表現(xiàn),有一位冠心病病人已經(jīng)有鼻出血了，醫(yī)生還在給病人用活血的藥物，責任護士告訴醫(yī)生后，醫(yī)生說沒事，不管他，該護士認為醫(yī)生的處理不妥，把情況反應(yīng)給了主任，主任查看病人后立即停止使用活血藥。 只有自己學專了，才能有安全的保證！,護理程序在臨床

15、護理中應(yīng)用案例分析,（五）評價,評價的基礎(chǔ)是評估：只有評估獲得真實全面的資料，才能開始有效的評價 比較資料與目標并做出判斷 修訂護理計劃： 停止、修訂、刪除、增加,護理程序在臨床護理中應(yīng)用案例分析,案例8：霧化吸入窒息的思考,患者男性，84歲，因咳嗽無力、痰液粘稠醫(yī)囑予氧氣霧化吸入，某天護士在為其行霧化吸入過程中，患者血氧飽和度驟降至78%，口唇、面色紫紺、大汗淋漓，護士立即停吸，迅速取床頭備用中心吸痰器吸痰，吸出黃色粘稠痰液約20ml，患者紫紺消退，待患者癥狀緩解后，護士予翻身拍背，再次咳出粘稠痰液50ml。 評估：高齡（84歲）、咳嗽無力、痰液粘稠 診斷：清理呼吸道無效、有窒息的危險 計劃：排出痰液，不發(fā)生窒息或發(fā)生窒息時處理及時 措施：備吸痰器、霧化吸入時護士陪伴 評價：排痰有效，發(fā)生窒息時第一時間處理，患者安全